經皮單向實心椎弓根釘內固定術與椎弓根螺釘固定術治療胸腰椎骨折患者的療效比較

姚士祥

(江蘇省淮安市淮陰醫院 骨科, 江蘇 淮安, 223300)

脊椎骨折是最常見的脊柱損傷，是外力造成胸腰椎骨質連續性的破壞，臨床上傳統修復治療手段為椎弓根螺釘固定術，是使用椎弓根螺釘聯合骨折的上下兩個椎板進行治療[1]。傳統椎弓根螺釘固定術存在創口較大、護理困難、恢復慢等情況，而微創化的脊柱手術是目前脊柱修復術的發展趨勢[2]。經皮單向實心椎弓根釘內固定術不需要做大面積創口，而使用脊柱三柱進行內固定[3], 相較于傳統椎弓根螺釘固定術有著手術切口小、組織損傷程度輕、手術時間短、止痛藥物用量小、恢復快、骨折愈合時間短等優勢[4]。本研究比較傳統椎弓根螺釘固定術與經皮單向實心椎弓根釘內固定術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月—2018年4月收治的67例胸腰椎骨折患者。納入標準[5]: ① 年齡18～60歲; ② 單一胸椎或腰椎骨折患者; ③ 脊柱損傷1周內者; ④ 患者或家屬簽署知情通知書。排除標準: ① 2處及以上椎體損傷者; ② 合并并發癥者。將67例患者分為2組。微創組35例，男22例，女13例，年齡25～57歲，平均(43.20±18.50)歲; 病變椎體為T116例, T1215例, L110例, L24例。常規組32例，男20例，女12例，年齡22～55歲，平均(44.30±21.20)歲; 病變椎體為T115例, T1212例, L113例, L22例。2組患者性別、年齡、病理類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

常規組采用常規椎弓根螺釘固定術手術。微創組采用胸腰椎后路微創內固定系統(北京富樂公司)。術前取俯臥位，墊高患者腰背部及髖部，使用金屬網格架予以支撐，使患者胸腹部懸空。在傷處椎弓根及其相鄰節段椎弓根投影標記。常規消毒和鋪巾，以標記椎弓根根部為中心，平行做4個2 cm切口。使用尖刀片打開皮膚及皮下胸背筋膜，分離肌層。X線引導下使用C臂攝取穿刺針進行穿刺，深入椎弓根約2 cm處。側位透視，引導穿刺針穿刺至椎體后緣。拔出穿刺針內芯，于內孔放置導絲，將穿刺針套管取出，使用導絲擴大釘道。移除前兩級擴張器，留下第三級擴張器，攻絲，置入中空萬向螺釘，C臂經X射線確認弓根螺釘位置良好。同法置入剩余椎弓根釘。安裝置棒器，置入上下椎弓根螺釘尾槽，擰入固定螺帽，擰緊上方螺帽，C臂X射線下作調整至位置合適，擰緊固定螺帽，進行縫合[6]。

1.3 觀察指標

根據麻醉記錄，記錄患者手術時間。記錄手術中出血量以及術后引流量。手術結束后1 d檢查患者肌酸激酶。記錄患者術后首次可自主依靠支撐器具下床時間。術前、術后1周、術后1個月檢查患者疼痛情況，指導患者使用視覺模擬評分法(VAS)進行療效評價[7]。術前、術后3個月、術后6個月指導患者使用功能障礙指數法(ODI)進行療效評價[8]。使用X射線檢查患者骨折部分椎體高度及其Cobb角度，計算病變椎體前緣高度比較值。病變椎體前緣高度比較值=病變椎體高度/參考值×100%。Cobb角度為X射線拍攝患者側位脊椎，于影像圖分別以病變椎體上、下板板面水平線做垂直線，兩線交匯處即Cobb角[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件包對數據進行統計分析，符合正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者手術相關指標比較

微創組手術時間、術中出血量、術后引流量、下床時間、術后1 d肌酸激酶水平均顯著優于常規組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者VAS評分比較

2組患者術前VAS評分無顯著差異(P>0.05)。術后1周時，常規組VAS評分顯著高于微創組(P<0.05)。術后1個月時，常規組VAS評分略高于微創組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者相關手術指標比較

與常規組比較, *P<0.05。

表2 2組患者VAS評分比較

與常規組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者ODI評分(總分)比較

2組患者均在術前基本喪失行為能力, ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，微創組ODI評分顯著低于常規組(P<0.05)。術后6個月, 2組患者均已恢復行為能力, ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組ODI評分比較

與常規組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者椎體前緣高度比較值、Cobb角比較

術前、術后6個月, 2組患者椎體前緣高度比較值、Cobb角差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時, 2組患者椎體前緣高度比較值差異無統計學意義(P>0.05), 但微創組Cobb角顯著大于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者椎體前緣高度比較值、Cobb角比較

與常規組比較, *P<0.05。

3 討 論

脊椎骨折好發于胸椎、腰椎，多發于青壯年男性，采礦、建筑等職業中較為多見，其他發病原因包括車禍、高處墜落[10]。老年患者存在骨質疏松，致傷因素多為跌倒、滑倒。胸腰椎骨折常伴臟器損傷及神經損傷，治療存在極大難度和風險[11]。胸腰椎骨折大體上可分為楔形壓縮性骨折、爆破性骨折、不定向爆破性骨折、椎體水平撕裂損傷、過度屈曲-牽引損傷、椎體脫節[12]。

臨床上常使用椎弓根釘固定法治療胸腰椎骨折，具有顯著的療效，能幫助患者盡早進行椎體復位、愈合。本研究發現，術后患者行動能力極低，術后6個月即恢復大部分的行動能力。但從手術角度來說，由于椎弓根釘固定法需要對椎體進行直接打孔、上椎弓根螺釘等操作，所以需要打開患者病變椎體附近的皮膚，剝離患者椎旁肌肉、筋膜、韌帶、骶棘肌，創傷較大，易發生術中神經損傷[13]。有研究[14]提出，使用改良的穿刺方法可顯著減少患者的痛苦。本研究中使用的經皮單向實心椎弓根釘內固定術即是使用胸腰椎后路微創內固定系統進行手術，術中只在穿刺椎體時對患者造成創傷，與傳統椎弓根釘固定術相比，不需要剝離骶棘肌，最大限度地減少了椎旁肌的血管神經損傷，保護了脊椎軟組織[15]。

有研究[16]報道，傳統椎弓根釘固定術可造成術后肌纖維僵硬化，肌肉功能出現衰退，并可能伴有神經損傷。本研究中，使用傳統椎弓根釘固定術的患者恢復3個月后依然存在病變椎體所在位置的酸痛、僵硬、無力，從而影響了行動能力恢復。有研究[17]認為傳統椎弓根釘固定術中無神經性損傷的腰背疼痛主要導致了患者生活質量恢復緩慢。本研究中，使用經皮單向實心椎弓根釘內固定術的患者在術后1周即痛感消失到不影響日常生活，而使用傳統椎弓根釘固定術患者則在術后1周仍然存在較大的痛感。根據X射線影像來判斷，本研究中使用經皮單向實心椎弓根釘內固定術與使用傳統椎弓根釘固定術的患者在術后3個月內恢復速度無顯著差異(P>0.05); 在Cobb角方面, 2組患者出現了微創組矯正力度顯著小于常規組的情況(P>0.05)。

綜上所述，與椎弓根釘固定術相比，經皮單向實心椎弓根釘內固定術具有手術時間短、出血量少、恢復快等優勢，但二者最終療效無顯著性差異，均能使患者在6個月內恢復行動能力。