膽石病問答之基礎(chǔ)常識30問（上）

文/胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之基礎(chǔ)常識30問（上）

文/胡海 編輯/青鳥

胡海

醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病專科/微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學，師從著名膽道外科專家張圣道教授，為國內(nèi)首批微創(chuàng)外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請多項國家發(fā)明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨到的見解和卓越的貢獻。

1.什么是膽囊？

膽囊是附著于肝臟下面，開口于肝外膽管的一個梨形結(jié)構(gòu)，儲存一部分來自肝臟的膽汁，故被稱為膽囊。

2.膽囊起什么作用？膽汁從哪里來？

膽囊是一個盲袋，它細長而彎曲，膽囊管與膽管相通，膽囊在空腹時，接受肝細胞分泌的膽汁，進行濃縮。當人們進餐后，特別是進食脂肪后，濃縮的膽汁通過膽囊的收縮排入腸道，以幫助脂類食物的消化和吸收。當膽囊切除后，隨著時間的延長，膽囊的部分功能可由膽管代償，對機體脂類食物的消化和吸收基本沒有影響。

3.膽結(jié)石是怎樣形成的？

膽汁內(nèi)的成分通常情況下呈溶解狀態(tài)，如果某些成分濃度太高就會析出形成結(jié)晶，結(jié)晶可以粘附于膽囊壁，也可以經(jīng)過膽囊內(nèi)的不斷滾動和粘附而不斷長大，形成結(jié)石。不同的膽結(jié)石由于成分、形成的部位和生長的時間不一樣，其形狀和顏色也千姿百態(tài)，大的像雞蛋，小的像泥沙，可以是圓形、橢圓形，也可以是多角形、無規(guī)則形狀。

4.常見的膽囊炎膽結(jié)石有哪幾類？

根據(jù)結(jié)石生長的部位不同，可以分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。

根據(jù)結(jié)石的成分不同，可以分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石。

根據(jù)發(fā)病的進程不同，可以分為急性膽囊炎、慢性膽囊炎和慢性膽囊炎急性發(fā)作。

根據(jù)膽囊組織的損害程度，可以分為單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎。

5.臨床上膽管結(jié)石有哪些類型？

生長在膽囊以外膽管里的結(jié)石稱膽管結(jié)石。在肝內(nèi)的稱肝內(nèi)膽管結(jié)石（又分為左肝內(nèi)膽管結(jié)石和右肝內(nèi)膽管結(jié)石），在肝外的稱肝外膽管結(jié)石。膽管結(jié)石可以原發(fā)于膽管內(nèi)或由于膽道蛔蟲的蟲體或蟲卵形成結(jié)石核心（稱原發(fā)性膽管結(jié)石），但這種比例較小；它也可以是膽囊內(nèi)的結(jié)石排入膽總管內(nèi)（稱繼發(fā)性膽管結(jié)石），占絕大多數(shù)。

6.膽囊結(jié)石有什么危害？

膽囊結(jié)石的存在會經(jīng)常刺激膽囊黏膜，導致膽囊炎的發(fā)生，長期炎癥刺激會影響膽囊的收縮等功能，少部分還可能發(fā)生癌變。如果結(jié)石堵塞膽囊出口，則可以引起上腹絞痛、惡心嘔吐。結(jié)石在膽囊壺腹部或膽囊頸部嵌頓時，可以引起膽囊腫大、腹痛加劇，發(fā)熱或惡心嘔吐等消化道癥狀，甚至引起膽囊穿孔、腹膜炎等。結(jié)石也可能排入膽管，可以造成膽管梗阻，輕則疼痛，重則腹痛劇烈、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至休克、出現(xiàn)精神癥狀等，不及時搶救甚至會危及生命。另外，80%～90%的胰腺炎是由膽道炎癥或結(jié)石引起的，這些胰腺炎中又有小部分呈現(xiàn)兇險的臨床重癥，患者很快出現(xiàn)休克、腹膜炎等，臨床過程危險，處理棘手，病死亡率高。就是幸存下來，后遺癥率甚高，影響生活和工作。

7.肝內(nèi)膽管結(jié)石有什么危害？

肝內(nèi)膽管結(jié)石比較常見，由于其手術(shù)創(chuàng)傷大，又因為大部分結(jié)石疾病危害相對較小，因此臨床上對癥狀和體征較輕的患者，通常通過定期的B超觀察來處理，必要時可以定期服用利膽藥。很少一部分患者的結(jié)石出現(xiàn)阻塞肝內(nèi)膽管或繼發(fā)感染，可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、經(jīng)常性的肝功能損害，少數(shù)甚至引起肝膿腫，這類患者應該進行手術(shù)治療。

8.膽總管結(jié)石有什么危害？

膽總管結(jié)石除可以引起上腹痛、背痛等情況外，它還可以引起膽管的阻塞，導致腹痛、發(fā)熱、黃疸，甚至感染中毒，危及生命。它還可以長期刺激膽總管下端，引起下端狹窄，導致膽管炎的反復發(fā)作。此外，它還可以引起膽源性的胰腺炎或膽管癌，影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。

9.膽絞痛是怎么產(chǎn)生的？疼痛消失是否就不要治療了？

當結(jié)石堵塞膽囊管或膽總管時，膽囊或膽管的局部肌肉會發(fā)生收縮痙攣，從而產(chǎn)生上腹部難以忍受的劇烈疼痛，醫(yī)學上稱為膽絞痛。個別患者結(jié)石自行排出后疼痛可以緩解，但絕大多數(shù)需通過應用解痙止痛藥后才可以使疼痛暫時緩解。因結(jié)石仍然存在，在進食油膩、疲勞等情況后，絞痛又可以再發(fā)。因此，只要結(jié)石存在，就應該盡早地清除它。

10.膽囊會產(chǎn)生哪些病變？

膽囊是一個容易患病的臟器，多見的可以發(fā)生膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等，少部分可以引起膽囊癌等。

11.哪些人容易得膽囊結(jié)石？

傳統(tǒng)的經(jīng)驗和研究發(fā)現(xiàn)，以下人群容易患病：女性；年齡大于40歲；肥胖者；經(jīng)產(chǎn)婦；有膽結(jié)石家族病史。以上被稱為5F綜合征。

近年來，國內(nèi)外大量的臨床和流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性、不胖、年輕、未育的患者比例明顯升高，發(fā)現(xiàn)以下因素與結(jié)石的產(chǎn)生、發(fā)作密切相關(guān)：膽結(jié)石家族史；經(jīng)常高脂飲食者；不吃或晚吃早餐者；合并有高血壓、冠心病、糖尿病、腸道病等代謝性疾病患者；有胃切除畢Ⅱ式手術(shù)史；口服避孕藥者；快速地節(jié)食減肥；部分頭孢藥物的較長期應用。

12.膽囊為什么容易發(fā)炎?

（1）膽囊是膽囊管末端的擴大部分，膽汁進入膽囊或自膽囊排出都要經(jīng)過膽囊管，膽囊管直徑2～3mm，膽囊管內(nèi)黏膜又形成5～7個螺旋狀皺襞，使得管腔較為狹小，這樣很容易使膽石及寄生蟲嵌入膽囊管。嵌入后，膽囊內(nèi)的膽汁就排不出來或排出不暢，這樣，膽汁在膽囊內(nèi)長期滯留和過于濃縮，對膽囊黏膜直接刺激而引起膽囊壁的急、慢性炎癥改變。

（2）供應膽囊營養(yǎng)的血管是終末動脈，當膽囊的出路阻塞時，由于膽囊黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水，越發(fā)增加膽囊壁血管的缺血、壞死。當膽囊缺血時，膽囊抵抗力下降，細菌就容易生長繁殖，從而發(fā)生膽囊炎。

（3）由于膽囊有儲藏膽汁和濃縮膽汁的功能，因此膽囊與膽汁的接觸時間比其他膽道長，而且接觸的膽汁濃度亦高，當人體的免疫力下降時，膽道內(nèi)的致病菌就會引發(fā)感染，形成膽囊炎的機會當然也就增多了。

（4）膽囊結(jié)石對膽囊壁的化學和機械性刺激，形成膽囊壁上的無菌性或有菌性炎癥。

13.什么是急性膽囊炎、慢性膽囊炎？

急性膽囊炎是由化學刺激（濃縮的膽汁或反流入膽囊的胰液）和細菌感染引起的急性膽囊壁炎癥性疾病，臨床上可有發(fā)熱、右上腹疼痛和惡心、嘔吐、黃疸及白細胞增多等，95%以上的急性膽囊炎是由結(jié)石阻塞膽管引起，又稱為急性結(jié)石性膽囊炎。

慢性膽囊炎是膽囊慢性炎癥性病變，絕大多數(shù)與膽石癥同時存在，稱慢性結(jié)石性膽囊炎，極少數(shù)是慢性非結(jié)石性膽囊炎，一般是由B超發(fā)現(xiàn)而無臨床癥狀，或僅有上腹部的經(jīng)常性隱痛。慢性膽囊炎以慢性起病，也可由急性膽囊炎反復遷延發(fā)作而來。

14.慢性膽囊炎如果沒有結(jié)石怎么辦？

不伴有膽囊結(jié)石的慢性膽囊炎，又稱為無結(jié)石性膽囊炎。它可能與變態(tài)反應或微生物感染有關(guān)，也可以是肝炎的一部分。臨床上主要為經(jīng)常性上腹隱脹痛，進食油膩食物后癥狀加重，影響日常生活或工作。B超等顯示膽囊壁增厚或膽囊功能減退。由于膽囊壁上的這種炎癥過程是不可逆的，藥物治療效果往往不好。而一旦急性發(fā)作，臨床進程又很激烈和兇險，很快就可以出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔或腹膜炎，通常需要急診手術(shù)切除膽囊。

15.什么是膽源性胰腺炎？能預防嗎？

人體結(jié)構(gòu)上膽管和胰管多共同開口于小腸上，一旦膽管結(jié)石或稠厚的膽泥等堵塞這個開口，導致胰液排泄不暢甚至倒流，激活胰腺中的消化酶，引起胰腺的“自身消化”，這種胰腺炎被稱為膽源性胰腺炎。對于膽結(jié)石患者，預防上除避免暴飲暴食外，應盡早接受治療，更不要隨便進行排石。

16.膽結(jié)石與心臟病的關(guān)系

雖然膽囊與心臟位置相距較遠，但其神經(jīng)存在交叉，當膽道炎癥或膽道壓力增高時，可以引起神經(jīng)反射，引起心臟血管收縮，血流減少。另外，過高的膽紅素及膽酸可以直接抑制心肌細胞的能量代謝，降低心臟活動頻率，誘發(fā)心臟不適甚至心臟病的發(fā)作。臨床上更有一些膽囊結(jié)石合并有心臟疾病者，治愈了膽結(jié)石后，心臟的功能、臨床癥狀和體征等得到了明顯的改善。

17.怎么區(qū)別膽囊炎膽石癥的腹痛跟“胃痛”？

臨床上經(jīng)常有一些患者出現(xiàn)上腹部不適、隱痛等癥狀，難以區(qū)別是膽囊炎還是胃病引起的。通常急性膽囊炎或膽結(jié)石急性發(fā)作者一般會出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛、陣發(fā)性加重，疼痛常常放射至右肩或右背，常伴有惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀。慢性膽囊炎一般表現(xiàn)為腹脹、上腹或右上腹不適、持續(xù)性右上腹鈍痛或右肩胛區(qū)疼痛，還會出現(xiàn)胃部灼熱、惡心、噯氣、反酸等消化不良癥狀。膽囊炎患者多在進食油膩食物或飽餐后出現(xiàn)上腹部疼痛發(fā)作等消化道癥狀，而胃病患者多在空腹、饑餓時上腹痛發(fā)作，進食后疼痛可以減輕。但有時由于慢性膽囊炎的表現(xiàn)也可以類似于慢性胃炎等胃病，或兩者都存在，臨床上往往需要專業(yè)醫(yī)生詳細詢問病史，進行必要的體征檢查、膽道B超或胃鏡檢查等加以鑒別。

18.既然膽囊會生病，為什么不盡早切除膽囊？

膽囊對于人體來說絕不僅僅是一個消化器官那么簡單，醫(yī)學上膽囊有六大主要功能：①儲存膽汁功能；②濃縮膽汁功能；③排泄膽汁功能；④膽囊分泌功能；⑤調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力的功能；⑥免疫功能。此外還有現(xiàn)代科技不了解的膽囊功能。由此可見，切除膽囊后我們失去的不僅是一個器官，還有如此多的功能和作用。因此，患了膽囊結(jié)石及時治療是關(guān)鍵，治療的目的不僅是取出結(jié)石，而更重要的是保護患者的器官。只有在膽囊萎縮或膽囊已經(jīng)失去功能的情況下才需要切除膽囊。

19.什么是膽囊息肉？

膽囊息肉又稱膽囊隆起性病變，是一種膽囊腔內(nèi)的良性占位性病變，以膽固醇性息肉多見，多無癥狀，部分患者僅有輕微的上腹部不適或隱痛。

20.什么是膽囊腺肌癥？

膽囊腺肌癥也稱為膽囊腺肌瘤病，多見于膽囊底部，它是一種以腺體和肌層增生為主的良性膽囊疾病，以慢性增生為主，兼有退行性改變，其發(fā)病原因尚不明確。因為是良性病變，可去有條件的醫(yī)院做微創(chuàng)保留膽囊的局部切除，術(shù)中可送冰凍病理切片化驗。如為良性，結(jié)束手術(shù)。少數(shù)為惡性的、腺肌瘤范圍較廣或位于膽囊頸部的，往往需要切除膽囊。