守護(hù)者的“篡位”

文/梁春立 編輯/蘇二

守護(hù)者的“篡位”

文/梁春立 編輯/蘇二

梁春立

上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院甲狀腺病專科主任，南院甲狀腺乳腺病專科主任。從事甲狀腺、乳腺疾病的診治工作20余年，現(xiàn)每年完成甲狀腺、乳腺手術(shù)500余例，對(duì)各類甲狀腺、乳腺疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。發(fā)表國內(nèi)外論文包括SCI共計(jì)20余篇，參編著作1部。

近日，甲狀腺乳腺病專科收治了一位巨大甲狀腺占位的男性患者王先生。在既往數(shù)年里，王先生左側(cè)甲狀腺一直存在著大小約5cm的良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫塊。但就在四月初，左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)突然“茁壯成長”，同時(shí)出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸受限，吞咽哽咽感。

一般情況下，這類手術(shù)都是先麻醉后進(jìn)行氣管插管。鑒于王先生氣管已被腫塊壓扁狹窄的特殊情況，麻醉師決定先插管后麻醉。清醒狀態(tài)下的插管對(duì)麻醉師要求極高。

通過CT檢查發(fā)現(xiàn)：患者左側(cè)頸內(nèi)靜脈已被增大的甲狀腺壓扁，基本無血流信號(hào)；右側(cè)頸內(nèi)靜脈也輕度受壓。左側(cè)頸總動(dòng)脈受壓往外偏移，氣管食管之間的喉返神經(jīng)受牽拉及炎癥粘連，導(dǎo)致聲音嘶啞。手術(shù)迫在眉睫。

麻醉醫(yī)生先建立靜脈通路，予以鎮(zhèn)定藥物預(yù)先靜脈推注，面罩供氧進(jìn)行深呼吸，咽喉局部噴灑局麻藥，然后在可視喉鏡下氣管插管，待管子插好隨即便將準(zhǔn)備好的丙泊酚靜脈推注，僅僅3秒患者便進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

麻醉難關(guān)過了，手術(shù)關(guān)卡也到了。由于腫塊巨大，手術(shù)醫(yī)生做了一個(gè)相比以往更長的手術(shù)切口，待切除左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)后，氣管雖然在解除束縛后有所恢復(fù)，但還沒有居中；不過氣管軟骨的可塑性強(qiáng)，隨著時(shí)間的推移，被迫移位的氣管也終將回歸到原來的位置。手術(shù)中頸白線、肌肉使用可吸收線縫合，最外層皮膚使用金屬鈦鎳線連續(xù)皮內(nèi)縫合。

上圖頸部CT結(jié)合三維重建可以看出該患者左側(cè)甲狀腺巨大占位，將氣管食管明顯向右壓迫，骨骼重建后與正常情況下對(duì)比（紅圈內(nèi)為正常解剖位置的環(huán)杓關(guān)節(jié)），可以看到整個(gè)環(huán)杓關(guān)節(jié)都被壓偏。術(shù)前聲帶檢查也確認(rèn)了該患者左側(cè)聲帶固定麻痹。

甲狀腺是什么？

甲狀腺位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，緊緊地保護(hù)人體氣管，所以被我們榮幸地稱呼其為“甲狀腺”。甲狀腺分泌甲狀腺激素，控制了我們的新陳代謝、長骨和腦的發(fā)育。兒童的身高、體重、骨骼、肌肉的增長發(fā)育和性發(fā)育都有賴于甲狀腺素，如果這個(gè)階段缺少甲狀腺激素，則會(huì)導(dǎo)致兒童發(fā)育不良。尤其是嬰兒期，此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥，而且這個(gè)過程是不可逆的。若是守護(hù)者背棄了它的使命，相反成了“恐怖分子”又該如何呢？

甲狀腺結(jié)節(jié)如何形成？

據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，約60%以上的人群一生通過高分辨率的超聲檢查都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。常見的原因往往是環(huán)境污染、輻射線、碘缺乏或過量、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、勞累負(fù)荷過重等因素。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率較高，碘的缺乏是主要因素，身體攝取的碘減少，血中甲狀腺素濃度因之降低，通過神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)途徑，使垂體前葉分泌大量促甲狀腺激素，促使甲狀腺腫大，這類甲狀腺代償性的腫大是甲狀腺功能不足的表象。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展過程

甲狀腺結(jié)節(jié)初期擴(kuò)張的濾泡較為均勻地散在腺體各處，即形成彌漫性甲狀腺腫。甲狀腺結(jié)節(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)張的濾泡集成數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，逐漸形成了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。又因血液供應(yīng)不良可發(fā)生退行性變化而引起囊腫、纖維化或鈣化等改變。

甲狀腺結(jié)節(jié)的分類

大致甲狀腺的結(jié)節(jié)可以分為如下幾類：增生退變形成的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能的結(jié)節(jié)，高功能腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及既往的甲狀腺功能亢進(jìn)癥都可以列為此類，該類結(jié)節(jié)往往不聽指揮，自力更生分泌甲狀腺激素導(dǎo)致甲亢；腫瘤性結(jié)節(jié)，包括腺瘤、甲狀腺癌等；囊性變，可以同時(shí)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌；炎癥性結(jié)節(jié)，包括亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎等。

在甲狀腺結(jié)節(jié)中尤其以甲狀腺惡性腫瘤令人尤其令人重視。甲狀腺癌組織學(xué)分型包括來源于甲狀腺濾泡上皮的甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、甲狀腺未分化癌。甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌作為分化型癌在甲狀腺癌的發(fā)病率中占90%以上。分化型甲狀腺癌往往呈惰性發(fā)展，通常可被治愈。甲狀腺未分化癌很罕見，死亡率極高。

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的界定，尤其是甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)的良惡性判斷是臨床工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。甲狀腺癌常無明顯臨床癥狀，臨床上有甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者年齡、性別、病史、體征及各項(xiàng)檢查進(jìn)行全面分析。每年通過甲狀腺超聲往往能篩查出眾多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，因而如何識(shí)得真正需要甲狀腺手術(shù)的患者還需要專業(yè)醫(yī)生判斷。

甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？

作為分泌人體最多激素的腺體，責(zé)任越重，“事故”也越頻發(fā)。對(duì)于巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)，伴發(fā)有壓迫癥狀的囊性結(jié)節(jié)，手術(shù)治療最為直接、有效。另外，對(duì)于惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)仍是首先應(yīng)當(dāng)考慮的治療方式。而大多數(shù)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，沒有壓迫癥狀則可以選擇觀察隨訪。