CT分期對結核性膿胸纖維板剝脫手術時機選擇的初步研究

劉小玉 戴希勇 劉奇斌

·論著·

CT分期對結核性膿胸纖維板剝脫手術時機選擇的初步研究

劉小玉 戴希勇 劉奇斌

目的 探討CT分期對結核性膿胸纖維板剝脫手術時機的指導意義。 方法 收集2014年11月至2016年11月武漢市肺科醫院收治的因結核性膿胸行纖維板剝脫手術治療的56例患者，根據CT特點分為進展期(作為進展組；23例)、穩定期(作為穩定組；33例)，對兩組患者的病程、術前抗結核藥物治療時間、手術持續時間、術中出血量、術后24 h引流量、術后帶管時間、手術治愈率、病理改變等情況[數據以“中位數(四分位數間距)”表示]進行統計分析。 結果 穩定組患者病程[23.6(17.1～30.0)周]、術前抗結核藥物治療時間[17.1(8.6～24.3)周]均明顯長于進展組[分別為12.9(8.6～15.0)周、10.7(1.7～12.9)周]，差異均有統計學意義(U值分別為137.50、159.50，P值分別為0.014、0.049)；進展組手術時間[330.0(307.5～395.0) min]、術中出血量[700(500～800) ml]、術后24 h引流量[600(480～785) ml]、術后帶管時間[29(14～35) d]均明顯長(高)于穩定組[分別為270.0(240.0～330.0) min、300(200～400) ml、420(350～520) ml、7(5～8) d]，差異均有統計學意義(U值分別為141.00、55.00、105.50、55.50，P值分別為0.027、<0.001、0.009、<0.001)。穩定組的手術治愈率(84.8%，28/33)明顯高于進展組(26.1%，6/23)，差異有統計學意義(χ2=19.62，P<0.001)。在病理學改變方面，進展組的干酪樣壞死比率(82.6%，19/23)明顯高于穩定組(39.4%，13/33)，差異有統計學意義(χ2=8.65，P=0.003)；穩定組玻璃樣改變及壞死的比率(84.8%，28/33)明顯高于進展組(30.4%，7/23)，差異有統計學意義(χ2=17.12，P<0.001)。 結論 CT分期可作為纖維板剝脫手術時機的參考依據，進展期患者無特殊情況應延緩進行手術治療。

膿胸, 結核性； 體層攝影術, X線計算機； 疾病特征； 外科手術； 評價研究

慢性期結核性膿胸的經典術式是纖維板剝脫術，目前主要根據病程或術前抗結核藥物治療時間決定手術時機。何鋒等[1]認為病史在6周至3個月為最佳時機，張建東等[2]主張術前抗結核藥物治療時間應達到3個月以上，丁嘉安和謝冬[3]提倡手術前應進行規范、足量的抗結核藥物治療，時間要達到6個月以上。但尚未形成廣泛共識，臨床操作性不強。本研究根據CT特點對手術患者進行分組(期)，將CT分期作為手術時機的選擇依據，取得滿意的效果。

資料和方法

一、研究對象

收集武漢市肺科醫院2014年11月至2016年11月期間行結核性膿胸(均通過病理檢查、GeneXpert MTB/RIF檢測、結核分枝桿菌培養及菌種鑒定等方式確診)相關手術的患者185例，剔除并發糖尿病、抗結核藥物治療不規則或耐藥、行胸膜-肺聯合手術、行胸廓成形術等患者，最終獲得資料完整可查(包括術前2周和術后3～6個月內的CT資料)的傳統纖維板剝脫術患者56例，其中男53例，女3例；年齡16～72歲，中位年齡29歲；并發肺結核的患者38例。

二、研究方法

1. 分期(組)：根據術前2周內胸部64排CT掃描顯像特點將結核性膿胸分為兩期(組)。(1)進展期(組)：呈包裹性膿胸改變，靠近胸壁處可見密度低于肌肉的纖維板，纖維板與胸壁之間無明顯間隙，即無“低密度線”，此時胸腔內病灶結構分為“兩層”(圖1)，共23例患者；(2)穩定期(組)：由進展期發展而來，靠近胸壁處纖維板密度類似于肌肉，同時纖維板與胸壁之間有間隙，存在“低密度線”，此時胸腔內病灶結構可分為“三層”(圖2)，穩定期持續時間越長，“三層”結構密度差越大；共33例患者。

①肺組織：面積51.3 mm2，灰度-788.0 HU，方差44.6；②膿腔：面積51.3 mm2，灰度14.0 HU，方差11.9；③纖維板：面積51.3 mm2，灰度40.0 HU，方差14.0；④纖維板與胸壁間隙：面積51.3 mm2，灰度19.0 HU，方差15.2；⑤肌肉：面積51.3 mm2，灰度45.0 HU，方差11.1(面積：為選定的面積；灰度：反映組織密度，即CT值；方差：選定面積內CT值離散程度)圖1 患者，男，27歲，進展期膿胸。膿胸呈包裹性改變，纖維板密度低于肌肉，且與胸壁之間無明顯間隙，胸腔內病灶結構分為“兩層”；圖示相同面積內不同部位的組織密度不同

①肺組織：面積51.3 mm2，灰度-808.0 HU，方差33.5；②膿腔：面積51.3 mm2，灰度21.0 HU，方差18.6；③纖維板：面積51.3 mm2，灰度62.0 HU，方差12.9；④纖維板與胸壁間隙：面積51.3 mm2，灰度6.0 HU，方差20.3；⑤肌肉：面積51.3 mm2，灰度63.0 HU，方差15.5(面積：為選定的面積；灰度：反映組織密度，即CT值；方差：選定面積內CT值離散程度)圖2 患者，男，66歲，穩定期膿胸。膿胸靠近胸壁處纖維板的密度類似于肌肉，與胸壁之間存在間隙，存在“低密度線”，此時胸腔內病灶結構可分為“三層”

2. 治療方法：(1)手術對象：采用H-R-Z-E方案進行規范抗結核藥物治療2周以上，胸部CT掃描提示纖維板厚度超過1 cm。(2)根據病灶部位選擇切口，術中酌情切除某一肋骨的大部分，先切開壁層纖維板進入膿腔，清除壞死物并沖洗后用紗布填塞膿腔，自臟壁層胸膜返折處先采用鈍、銳性相結合的方法剝除臟層纖維板(若粘連致密，局部行“井”字切開)，后電灼切除膈肌、心包、壁層纖維板，再游離下肺韌帶及膿腔周邊肺粘連，過程中仔細止血，術后采用1～2根引流管給予充分引流。手術標本送常規病理檢查，每例標本隨機切片5張以上。(3)術后鼓勵患者咳嗽并早期下床，并采用2H-R-Z-E/10H-R(E)方案進行規范的抗結核藥物治療。

3. 療效評價：(1)治愈：膿胸病灶清除，無殘腔，肺復張良好；(2)好轉：膿胸病灶大部分清除，無殘腔，胸腔殘留或再形成厚度>1 cm的纖維板，肺大部分復張；(3)未愈：有膿腔或空腔，肺較術前部分復張或未復張。

4. 觀測指標：對各組術前病程及抗結核藥物治療時間、術前血紅細胞沉降率(ESR)水平、C反應蛋白(CRP)水平、手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、術后帶管時間、治療效果等情況進行統計學分析。

三、統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料應用χ2檢驗；兩組患者各項指標經正態性檢驗，均呈偏態分布，數據以“中位數(四分位數間距)[M(Q1～Q3)]”表示，采用曼-惠特尼U(Mann-WhitneyU)檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、術前情況

兩組間基線(年齡、性別、是否并發肺結核)和ESR、CRP水平差異均無統計學意義(P值均>0.05)；術前病程、抗結核藥物治療時間差異均有統計學意義(表1)。

二、手術相關情況

進展組手術時間、術中出血量、術后24 h內引流量、帶管時間均明顯高于穩定組(表2)。在療效方面：進展組治愈6例(26.1%)，好轉17例；穩定組治愈28例(84.8%)，好轉5例，兩組間治愈率差異有統計學意義(χ2=19.62，P<0.001)。

三、病理改變

進展組和穩定組患者各種病理改變并存，但所占比率不同，進展組的干酪樣壞死比率(82.6%，19/23)明顯高于穩定組(39.4%，13/33)，差異有統計學意義(χ2=8.65，P=0.003)；穩定組玻璃樣改變及壞死的比率(84.8%，28/33)明顯高于進展組(30.4%，7/23)，差異有統計學意義(χ2=17.12，P<0.001)；進展組和穩定組患者肉芽腫性炎性改變所占比率[分別為73.9%(17/23)、78.8%(26/33)；χ2=0.04，P=0.850]和纖維結締組織增生性改變所占比率[分別為73.9%(17/23)、78.8%(26/33)；χ2=0.04，P=0.850]差異均無統計學意義。

表1 兩組患者術前各項指標對比情況

注a：采用χ2檢驗；b：采用Mann-WhitneyU檢驗

表2 兩組患者手術相關情況

圖3 患者，男，29歲，進展期和穩定期并存的膿胸患者。同一例患者膿胸的不同部位分期不同，一般靠近膈面發展快于膿胸“囊袋”上部

討 論

纖維板剝脫術是慢性期膿胸的經典術式，由于結核病在胸腔內可以有多種不同的病理表現，導致即使同樣是慢性結核性膿胸，在胸腔內的病情及術后并發癥都不完全一樣[4]，因此常根據病程或抗結核藥物治療時間來推定手術時機。本研究亦顯示慢性期持續時間越長，手術創傷越小、術后恢復越快、效果更佳(表1，2)，證明病程或術前抗結核藥物治療時間是決定手術時機的重要依據。但因涉及藥物不良反應、經濟負擔和膿胸后遺癥等問題，手術時機不宜選擇過晚。本研究顯示兩組病程及抗結核藥物治療時間差異有統計學意義，這提示穩定期由進展期發展而來，也說明CT分期可體現時間上的差異；同時考慮到病程不同的核心在于病理改變的差異，而不同病理改變組織密度不同，在CT中表現迥異；筆者將病程、病理改變等綜合因素在個體中的CT表現進行歸納分析，將有纖維板形成的患者分為進展期(組)及穩定期(組)，目前尚無相關報道。

一、CT分期的病理學依據

本研究對56例結核性膿胸患者的病理改變進行分析發現，結核性膿胸纖維板病理變化趨勢大致為：干酪樣壞死、肉芽腫性炎、纖維結締組織增生、玻璃樣改變或變性壞死及鈣化，與文獻[4]報道一致。

1. 進展期：因臟壁層胸膜等炎性反應及胸腔纖維素、壞死物沉積而逐漸形成纖維板，從而完成對膿胸的包裹，早期纖維板以密度較低的干酪樣壞死、肉芽腫(本組分別占82.6%、73.9%)為主要改變；此時雖然纖維結締組織同時出現增生(73.9%)，但因纖維板組織較疏松、周邊組織炎性水腫明顯，彼此粘連致密，所以CT圖片雖然能夠清楚地顯示纖維板，但與周圍組織界限卻不清晰，即形成“二層結構”改變(圖1)。

2. 穩定期：隨著抗結核藥物治療時間的延長，炎癥逐漸得到控制，纖維板內(尤其是外層)密度較低的干酪樣壞死成分較進展期明顯減少(本組占39.4%)，而密度較高的纖維結締組織增生、玻璃樣改變及壞死(本組占84.8%)比例較進展期逐漸增高，纖維板密度逐漸增大、病灶逐漸局限；同時周邊組織炎性水腫明顯消退，外加長期肺不張等綜合因素導致肋間隙縮窄、胸廓容積縮小，從而形成穩定期“三層結構”的CT改變(圖2)。此期纖維板與臟層胸膜界限相對明顯，有利于手術剝離。

值得注意的是，雖然不同時期主要改變不同，但兩期之間無絕對的界限，同一例患者中可以兩期改變并存(圖3，本研究將此類歸入進展期組)，且個體之間存在差異，每期所延續的時間也不盡相同，所以完全根據病程或抗結核藥物治療時間來界定手術時機不符合精準治療原則；而CT分期是個體與結核分枝桿菌之間隨時間、治療等因素綜合作用的結果，其本質是膿胸病理改變的外在體現，相對來說應更客觀、全面，操作性更強。

二、CT分期對手術時機影響的臨床意義

結核性膿胸的手術目的在于清除病灶、消滅殘腔、促進肺復張[5]，當纖維板與周邊組織炎性水腫消退，與臟壁層胸膜、膈肌、心包等組織均已形成邊界清晰的界限時效果最佳[6]。

1. 進展期：此期若纖維板較厚，纖維板與肺臟、膈肌等組織尚未形成邊界清晰的界限，臟層纖維板往往不能全層剝離，導致手術時間長，術中肺損傷、出血、術后滲出均較多，帶管時間長。同時因病情仍處于進展期，結核未能在短期內得到有效控制，在術后肺未完全復張、胸腔滲出持續較多的窗口期，容易再次形成新的纖維板。本組手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、帶管時間均明顯高于穩定期(表2)，而穩定期的治療效果卻明顯優于進展期，提示CT分期為穩定期時手術創面更小、風險更低、恢復更快、效果更佳。因此也建議處于進展期且纖維板較厚時無特殊情況應延期手術。若纖維板較薄，有效引流后肺復張明顯，也可考慮在胸腔鏡輔助下早期行胸腔病灶廓清術[7]。

2. 穩定期：此期纖維板內纖維結締組織炎性水腫程度降低，玻璃樣改變或壞死的比率升高，周邊組織炎性水腫明顯消退，纖維板與臟壁層胸膜、膈肌、心包等組織均已形成邊界相對清晰的界限。此時采用“剝離子”等鈍性分離的方法操作對臟層胸膜損傷小，完整切除“囊袋”可能性更高，肺內無明顯實性病變的情況下大多能完全復張，治療效果確切。

值得說明的是，決定手術時機及方式的因素眾多，而手術是否順利及術后情況還與手術技巧、病灶大小、相鄰部位是否并發結核病等因素密切相關。而在同等條件下若能根據病情選擇合理的手術時機，對患者顯得尤為重要。初步研究顯示，根據CT分期對結核性膿胸行纖維板剝脫術的效果確切，并發癥少，值得進一步研究后推廣。

志謝 武漢市肺科醫院 武漢市耐多藥項目辦公室王堅杰醫師、科教科段瓊紅博士對本研究統計學進行了指導

[1] 何鋒，李遠航，王小英. 胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸手術時機的選擇. 臨床肺科雜志，2010，15(9)：1254-1255.

[2] 張建東，劉尚春，王東平，等. 492例結核性膿胸的外科治療. 中華胸心血管外科雜志，2003，19(6)：370.

[3] 丁嘉安，謝冬. 肺結核外科治療新進展. 結核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：55-59.

[4] 鄒衛，潘宴青，劉政呈，等. 胸膜纖維層剝脫術治療慢性結核性膿胸71例. 中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(22)：6823-6825.

[5] Pearson FG. 普通胸部外科學．趙鳳瑞，譯．沈陽：遼寧教育出版社，1999：1031-1043.

[6] 龔昌帆，白連啟，閏東杰，等. 112例結核性膿胸的外科治療分析. 中國防癆雜志，2010，32(3)：144-146.

[7] 韋林，米昌生，吳莉. 胸腔鏡在結核性膿胸纖維板剝脫術中的應用．中華胸心血管外科雜志，2014，30(11)：678.

(本文編輯：郭萌)

A preliminary study on the timing of stripping of fibrous plates of tuberculous empyema by CT staging

LIUXiao-yu,DAIXi-yong,LIUQi-bin.

DepartmentofSurgery,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:DAIXi-yong,Email:daixiyong71@126.com

Objective To investigate the effects of CT features on the timing of tuberculous empyema surgery. Methods According to the CT characteristics, we grouped 56 patients with tuberculous empyema, who stayed in Wuhan Pulmonary Hospital and

surgical treatment by stripping of fibrous plates from November 2014 to November 2016, into progress period (23 cases) and stable period (33 cases). The following data of the patients in each group were collected and analyzed: the duration of disease, the treatment duration with anti-tuberculosis (TB) drugs, the duration of the surgery, intraoperative blood loss during operation; 24 hours postoperative drainage, time for carrying the drainage tube, the cure rate of operation, the pathological examination results, etc. Results The duration of disease (23.6 (17.1-30.0) weeks) and the previous treatment duration with anti-TB drugs (17.1 (8.6-24.3) weeks) in the stable period group patients were significantly longer than those in the progress period group patients (12.9 (8.6-15.0) weeks,U=137.50,P=0.014; 10.7 (1.7-12.9) weeks,U=159.50,P=0.049) respectively. The duration of operation (330.0 (307.5-395.0) min), intraoperative blood loss (700 (500-800) ml), 24 hours postoperative drainage (600 (480-785) ml) and the time for carrying drainage tube (29 (14-35) d) in the progress period group patients were significantly longer or higher than those in the stable period group patients (270 (240-330) min;U=141.00,P=0.027; 300 (200-400) ml,U=55.00,P<0.001; 420 (350-520) ml,U=105.50,P=0.009; 7 (5-8) d,U=55.50,P<0.001) respectively. The cure rate of operation in the stable period group (84.8%, 28/33) was obviously higher than that in the progress period group (26.1%, 6/23;χ2=19.62,P<0.001). As for the pathological changes, the proportion of caseous necrosis in the progress period group (82.6%, 19/23) was significantly higher than that in the stable period group (39.4%, 13/33;χ2=8.65,P=0.003); but proportion of the hyaline change and necrosis in the progress period group (30.4%, 7/23) was significantly lower than that in the stable period group (84.8%, 28/33;χ2=17.12,P<0.001). Conclusion The grouping of tuberculous empyema by the characteristics of CT can be used as a reference for the selection of the proper time of stripping of fibrous plates; the operation should be postponed if the patients are in the progress period and without the special situation.

Empyema, tuberculous; Tomography, X-Ray computed; Disease attributes; Surgical procedures, operative; Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.014

武漢市衛生計生科研基金(WX17C23)

430030 武漢市肺科醫院外科

戴希勇，Email：daixiyong71@126.com

2017-04-25)