李麗蕓運用扶正祛邪法治療癥瘕發熱驗案1則

鄭淑珍 溫明華 通訊作者：張廣清

李麗蕓運用扶正祛邪法治療癥瘕發熱驗案1則

鄭淑珍1溫明華2通訊作者：張廣清2

李麗蕓；癥瘕；扶正祛邪；保留灌腸；熱敷；化療術后

李麗蕓教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣東省名中醫，從事婦科臨床工作60余載，治學嚴謹，精勤不倦，專門從事婦科疾病的研究，在婦科方面有豐富的臨床經驗與獨到的見解，臨床療效顯著。現將李麗蕓教授治療癥瘕發熱驗案1則介紹如下，以資臨證參閱。

患者，女，45歲，2016年2月29日初診。卵巢惡性腫瘤術后行4個療程化療，左下腹反復疼痛，寒熱往來，咳嗽，自行服用小柴胡顆粒后熱退。2016年2月26日始左下腹疼痛加重，查炎癥指標升高，婦科彩超顯示左側附件區囊實混合性包塊(41 mm ×39 mm ×53 mm)，考慮為淋巴囊腫合并感染，經靜滴頭孢呋辛鈉、奧硝唑抗感染治療后，下腹部疼痛稍緩解。患者連續3 d 19時出現高熱惡寒，體溫最高達39.4℃，予冰袋物理降溫、布洛芬口服解熱抗炎及補液等處理后體溫降至正常，次日晚上再次出現高熱。癥見：面色暗滯，左下腹包塊堅硬，固定不移，疼痛拒按，發熱，惡寒，口干口苦，納眠差，便秘溲黃，舌質紫暗，尖紅，邊有瘀點，苔黃厚膩，脈細數無力。李麗蕓教授認為該患者癥瘕證屬氣虛瘀毒夾熱，治以扶正祛邪為法。處方：黃芪20 g，太子參20 g，當歸10 g，三棱15 g，莪術15 g，鱉甲30 g(先煎)，白花蛇舌草15 g，大黃12 g(后下)，枳實15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，4劑。每日2劑，水煎服。并予四黃水蜜熱敷下腹部活血止痛散結，復方毛冬青保留灌腸通腑泄熱，同時加強患者心理指導。2 d后復診，患者自訴腹部少許疼痛，晚上無發熱，效不更方。

按語：《內經》載:“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”患者素體脾虛，年近七七，且手術耗氣傷陰，化療損傷正氣，氣為血帥，氣虛則血行不暢，停而為瘀。《素問·骨空論》云：“任脈為病……女子帶下癥聚。”因此瘀阻沖任胞脈，沖任不暢，胞脈停瘀，結塊積于小腹，而成癥瘕。《女科經緯》載：“敗血為病，乃生寒熱。”患者感受邪毒入侵，加之曾抗拒手術及化療，家屬疏于關愛，肝氣郁結，五志化火，瘀熱搏結，毒熱壅盛，直犯沖任胞脈而腹痛，疼痛拒按；正邪相爭而發熱，正氣不足，其乍寒乍暖、夜間纏綿不休，為氣虛瘀毒夾熱[1]。

本例患者所用方中，三棱、莪術為破血行氣之藥對，能行氣逐瘀止痛，消癥散結，同為破血消癥之要藥，常相須為用，共為君藥；鱉甲既能化瘀消癥，又有清熱之功，《神農本草經》載“鱉甲主心腹癥瘕堅積、寒熱”；急則治其標，白花蛇舌草可清熱解毒消癰；牡丹皮涼血而不留瘀、活血而不動血，既能清熱涼血，又能活血散瘀止痛，佐消包塊之功，且清中有透；赤芍清熱活血，祛瘀止痛，為治瘀血阻滯所致諸證之良藥，《本草匯言》云：“治婦人癥瘕腹痛。”牡丹皮、赤芍相須為用，與鱉甲相配能入陰分而清熱，共為臣藥，與三棱、莪術相伍可消癥散結。使用清熱藥物時需適當加入通腑藥，通腑泄熱，使熱邪有出路。大黃力猛善行，能清熱瀉火，又善于峻下熱結，使熱毒下泄，并善活血祛瘀。《神農本草經》云：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚、留宿飲食。”常與枳實同用，行氣以增強攻下泄熱通便作用，同為佐助藥。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》載：“凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急而治之……經云：大積大聚，衰其半而止，蓋恐過于攻伐，傷其氣血也。”清熱藥性多寒涼，瀉下藥易傷脾胃及正氣，且患者為化療術后，本質屬虛，故治體虛而瘀血久留不去、里熱結而兼氣陰虛者，當配黃芪、當歸、太子參等補氣養陰藥，佐制以消補兼施；《本草綱目》謂：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”太子參益氣，養陰，補中兼清，為補氣藥中的清補佳品；當歸補血活血止痛，適用于血瘀疼痛，還能養血潤腸通便，補中有動，行中有補，誠血中氣藥也。全方以化瘀消癥藥、清熱解毒藥配伍泄熱攻下藥，瘀熱同治，邪有出路；在大量的祛邪藥中配入益氣扶正藥，祛邪而不傷正。諸藥合用，共奏扶正祛邪之功。

李麗蕓教授善用外治法治療婦科疾病。復方毛冬青液[2]是根據李麗蕓教授臨床經驗研制的制劑，由毛冬青、大黃、莪術、黃芪4味藥組成，具有活血化瘀、清熱散結之功。其中毛冬青具有消腫止痛、活血通絡的功效，莪術具有行氣破血、消積止痛之功，大黃具有逐瘀通絡之功，黃芪具有補氣活血之功，合用能使炎癥消，血結散。加以灌腸法治療，通腑泄熱，故取得滿意療效。此外，本院制劑四黃水蜜[3]，是由大黃、黃芩、黃連、黃柏4味藥制成的外敷方，四黃粉調成的藥膏，有清熱消腫散結之功。

李麗蕓教授認為，臨證當謹守病機，審證求因，辨證施治。癥瘕發熱治療雖當以消癥散結、解毒化瘀為治則，但腫瘤手術及化療損傷正氣，亦需考慮扶正益氣，宗張景岳“故治積者，當先養正，則積自除，譬如滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而去，但令其真氣實……積自消矣”[4]。同時，內服與外用相結合，配合復方毛冬青灌腸及四黃散外敷，療效顯著。

[1]李麗蕓,王小云.中醫婦科臨證證治[M].廣東:廣東人民出版社,1999:50.

[2]劉小玉,李麗蕓，梁君兒，等.復方毛冬青液保留灌腸治療慢性盆腔炎的臨床研究[J].廣州中醫藥大學學報,1996,13(1):13-14.

[3]蔡蘅,葉潤英.100例盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛中醫證型與中醫特色治療[J].遼寧中醫雜志,2013,40(7):1366-1368.

[4]張景岳.景岳全書[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:267.

2016-10-19)