左卡尼汀治療慢性心力衰竭的臨床觀察

李 濤 劉 陽 李文靜

(山東省章丘市中醫醫院，山東 章丘 250200)

左卡尼汀治療慢性心力衰竭的臨床觀察

李 濤 劉 陽 李文靜

(山東省章丘市中醫醫院，山東 章丘 250200)

慢性心力衰竭；左卡尼汀；B型利鈉肽；左室射血分數；6分鐘步行距離

慢性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴重階段，發病率高、死亡率高、預后差，目前已成為嚴重影響人類身心健康的公共衛生問題[1]。現已明確心肌能量代謝在心力衰竭的發生發展過程中起重要作用。國內外研究證實補充左卡尼汀能有效改善心肌細胞的能量代謝及心功能[1-2]。筆者在常規抗心衰治療基礎上加用左卡尼汀治療CHF，取得較好療效，現報道如下。

一般資料

選擇2015年5月—2016年5月在章丘市中醫醫院住院治療的CHF患者163例，所有病例均符合2007版《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組82例，男48例，女34例；年齡(56.9±10.2)歲；冠心病39例,高血壓性心臟病20例,風濕性心臟病14例,擴張性心肌病7例,酒精性心肌病2例；心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級45例，Ⅳ級16例(NYHA分級)。對照組81例，男46例，女35例；年齡(55.6±9.8)歲；冠心病41例,高血壓性心臟病20例,風濕性心臟病13例,擴張性心肌病6例,酒精性心肌病1例；心功能Ⅱ級20例，Ⅲ級44例，Ⅳ級17例(NYHA分級)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

治療方法

所有患者均根據實際情況給予利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β-受體阻滯劑等藥物。觀察組在此基礎上加用左卡尼汀2.0 g(山東瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20041372)加入100 mL 0.9%或5%葡萄糖靜點,每日1次，3周為1個療程。

觀察指標：血漿B型利鈉肽(BNP)(電化學發光免疫分析儀測定),左室射血分數(LVEF)(飛利浦IE33心臟彩超機),6分鐘步行距離(6MWT)(按照標準方法進行[4])。

治療結果

1.療效評價：以心功能分級改善情況作為療效評定標準。顯效：治療后心功能恢復到Ⅰ級或者心功能改善2級；有效：癥狀及體征有所改善，心功能改善1級，但未能到Ⅰ級心功能；無效：心功能改善不足1級或心功能無改善或惡化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2.結果

(1)臨床療效比較：兩組患者臨床療效較治療前均有明顯改善，觀察組顯效34例(41.5%)，有效41例(50.0%)，總有效率為91.5%；對照組顯效29例(35.8%)，有效36(44.4%)，總有效率為80.2%。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

(2)觀察指標比較：經積極治療后，兩組患者BNP、LVEF及6MWT均較治療前明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組較對照組改善更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者觀察指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，#P<0.05

討論

CHF的治療原則是減少液體潴留及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感神經系統的激活，防止或逆轉心肌重構，降低心力衰竭的致死率和住院率，改善患者的生活質量。近年來,心衰的器械治療取得很大進展，但藥物治療仍局限于常規治療如利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑或地高辛等藥，部分患者治療效果仍不佳。研究證實心肌能量代謝在心力衰竭發生中起重要作用，因此可從降低心肌能量消耗、改善心肌能量代謝途徑入手。

左卡尼汀又稱L-肉毒堿，即非維生素或非基本營養素，但卻是脂肪酸代謝過程中的必需輔助因子，其主要功能是促進脂類參與能量代謝。人體中大約98%的左卡尼汀儲存在骨骼肌和心肌細胞中，在脂肪酸代謝為肌肉收縮提供能量的過程中發揮重要作用[1-2]。心肌缺血缺氧時，細胞內以糖酵解為主，長鏈酯酰-CoA堆積，游離左卡尼汀減少，ATP水平降低，高濃度的酯酰-CoA致細胞和亞細胞通透性升高，而脂肪酸等堆積導致酸中毒、離子紊亂、細胞自溶死亡。左卡尼汀可以使堆積的酯酰-CoA進入線粒體，減少其對腺苷酸轉位酶的抑制，使心臟從糖酵解為主重新回到以脂肪酸氧化為主，使心肌細胞能量代謝恢復。左卡尼汀同時減少游離脂肪酸、長鏈酯酰-CoA等在心肌細胞的堆積，從而減輕心肌損傷[5]。作為細胞能量代謝的重要調節因子，左卡尼汀對心肌代謝途徑的調節具有非常重要的作用。研究表明，使用含左卡尼汀的心臟停搏液可減輕心肌線粒體的脂質過氧化反應，對心肌細胞有較好的保護作用[6]。對于舒張性心力衰竭，補充外源性左卡尼汀能有效緩解心衰癥狀，對心房大小、二尖瓣環E/A等方面亦有明顯改善[7]。對于擴張型心肌病患者，在長期隨訪中發現患者血液中左卡尼汀明顯減少，而補充左卡尼汀后心功能改善[8]。

BNP是心肌分泌的重要肽類激素,在心室壓力或容量負荷增加時分泌增多。心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，可用于評估NYHA心功能分級,是目前評價心力衰竭的最佳客觀指標[9]。本研究中,觀察組在常規治療基礎上應用左卡尼汀后BNP較對照組明顯改善。

6MWT是一種成熟的臨床評價患者運動能力的方法。6MWT能客觀穩定地評估心臟功能，觀察CHF的治療效果，對于預后的評估價值超過NYHA分級及LVEF等傳統指標[10]。徐希奇等[11]在肺高壓合并右心功能不全患者中應用左卡尼汀，結果表明，左卡尼汀治療7 d后，患者的6MWT明顯改善，同時心功能分級顯著進步,與本研究結果一致。

CHF的發病機制已經明確，在給予常規治療的基礎上補充外源性左卡尼汀，在降低發病率、改善臨床癥狀等方面均有較好療效，無不良反應，療效可靠，值得臨床推廣應用。

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2016-10-10)