健脾舒肝方對原發性肝癌肝動脈栓塞化療術后的影響

馬晶潔 單紅星

(解放軍第159中心醫院，河南 駐馬店 463000)

·自擬經驗方·

健脾舒肝方對原發性肝癌肝動脈栓塞化療術后的影響

馬晶潔 單紅星

(解放軍第159中心醫院，河南 駐馬店 463000)

原發性肝癌；自擬方；肝動脈栓塞化療

早期原發性肝癌(PHC)以外科手術療效最佳，但臨床發現多數患者就診時已處于中晚期，約80%的患者已失去手術機會。經導管肝動脈化療栓塞(TACE)已被公認為中晚期PHC的首選治療手段[1]。TACE術雖具備類似外科切除的作用，但栓塞化療往往不能徹底殺死腫瘤細胞，肝內腫瘤血管可再生造成腫瘤復發。研究表明，中晚期PHC 行TACE術后5年生存率僅10%左右[2]。因此，探尋可增強TACE療效、提高患者免疫功能等作用的治療措施是目前臨床亟待解決的難題。自2015年始，筆者在TACE術后聯合自制經驗方健脾舒肝方治療，并對其療效進行隨訪研究?，F報道如下。

一般資料

觀察病例均來自2015年1月—2016年1月在解放軍第159中心醫院腫瘤內科病房收治的患者。辨證屬肝郁脾虛、瘀血內阻證，共70例，按隨機數字表法分為健脾舒肝方+TACE組(A組)、TACE組(B組)。兩組原發性肝癌患者在性別、年齡、乙肝病毒感染、Child-Pugh分級、甲胎蛋白(AFP)、腫瘤大體分型、臨床分期等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合2001年中國抗癌協會肝癌專業委員會廣州會議原發性肝癌診斷和分期標準[3]；②符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中肝郁脾虛、瘀血內阻證的診斷標準[4]，主癥具備4項，次癥具備1～2項，結合舌象、脈象診斷；③年齡18～75歲；④有可評估的腫瘤病灶；⑤具備TACE術治療適應證的Ⅱ期和部分Ⅲ期患者；⑥Child-pugh肝功能分級為A或B級；⑦血液學指標，白細胞計數≥3.0×109/L,血小板計數≥50×109/L，血紅蛋白≥100 g/L，肌酐指標正常，心電圖未見異常；⑧體力狀況(KPS)評分≥60分，所有患者均無腹水、肝性腦病、消化道出血、重度感染、惡病質或遠處轉移，預計生存期超過3個月；⑨初治或近1個月內未接受抗腫瘤治療；⑩簽署知情同意書。

排除標準：①不符合納入標準；②過敏體質或對多種藥物過敏者；③有嚴重心、腦、血管系統疾?。虎苓^去或現在有除原發性肝癌外的其他腫瘤病史；⑤有精神障礙疾病者；⑥依從性差者。

病例剔除及中止治療標準：①因各種原因延誤治療時間及中途退出治療者；②因各種原因致臨床資料收集不完整者；③若原發性肝癌介入治療后1周內死亡，或出現Ⅳ度血小板下降，Ⅲ度或Ⅳ度中性粒細胞減少，治療中止。

治療方法

所有患者均為首次接受TACE術。方法：按照Seldinger法經股動脈穿刺插管，運用導管技術置管于腫瘤供血動脈內，灌注化療藥物及栓塞。灌注藥物為氟尿嘧啶、洛鉑、吡柔比星，栓塞劑選用超液化碘油、吸收性明膠海綿、無水乙醇，用量根據腫瘤血管造影決定。

A組：患者于TACE當天開始給予中藥健脾舒肝方。健脾舒肝方組成：黨參15 g，白術9 g，柴胡9 g，當歸9 g，白芍15 g，茯苓9 g，薄荷6 g，莪術10 g，丹參9 g，山慈菇10 g，黃藥子10 g，炙甘草3 g。煎服法：上方中藥加水1 000 mL，煎至200 mL，每日1劑，分2次口服。B組：患者給予常規肝動脈栓塞化療治療。

TACE后兩組患者均常規給予對癥支持治療，持續治療4周。

治療結果

1.觀察項目及評價標準

(1)外周血免疫細胞指標分析：治療前及治療后4周各抽取原發性肝癌患者外周靜脈血，制備成單個核細胞后，檢測其中T細胞亞群的變化。

(2)影像學(CT/MRI)檢測腫瘤病灶大?。褐委熐凹爸委熀?周進行CT或MRI檢查，評估病灶。根據治療前后所得腫瘤病灶變化情況，按世界衛生組織(WHO)實體瘤療效評價標準[5]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，[(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)]為有效率(RR)。

(3)中醫臨床癥狀量化標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》進行癥狀療效判定。由患者在治療前及治療后4周分別填寫，記分分別為無(記0分)，輕(記1分)，中(記2分)，重(記3分)。各項累計的和即為癥狀積分的積分值。

(4)生存質量評分：按卡氏(Karnofsky)評分法進行評估。

(5)不良反應觀測：參照世界衛生組織(WHO)急性及亞急性毒性標準評價?；颊咧委熎陂g每周查1次血常規及肝腎功能。

2.結果

(1)外周血免疫細胞指標：A組治療后外周血CD4+、CD56+、CD3+CD56+均較治療前顯著升高(P<0.01)，B組治療前后外周血CD4+、CD56+、CD3+CD56+比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組較B組治療后外周血CD4+、CD56+、CD3+CD56+升高明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。A組治療后外周血CD8+較治療前下降顯著(P<0.01)，B組治療前后外周血CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組治療后外周血CD8+下降比B組明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 A組與B組患者治療前后T細胞亞群變化比較

注：與同組治療前比較，★P<0.01；與B組治療后比較，▲P<0.01

(2)療效比較：A組與B組的近期療效對比，A組略占優勢，經秩和檢驗，兩組療效間無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組患者近期療效比較(例)

(3)癥狀積分比較：兩組患者治療后癥狀積分均較治療前明顯減少，差異有統計學意義(P<0.01)；A組與治療后癥狀積分減少比B組明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 A組與B組患者治療前后癥狀積分比較分)

注：與同組治療前比較，★P<0.01；與B組治療后比較，▲P<0.01

(4)卡氏評分比較：A組治療后卡氏評分較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；B組治療后卡氏評分與治療前比較稍有下降，但無統計學意義(P>0.05)；A組治療后卡氏評分升高比B組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組與B組患者治療前后卡氏評分比較分)

注：與A組治療前比較，★P<0.05；與B組治療后比較，▲P<0.05

(5)不良反應：根據WHO急性及亞急性毒性分級標準，A組與B組治療前、后毒副反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示健脾舒肝方不會增加TACE治療后的骨髓抑制和肝腎功能損害。

討論

關于肝癌的病因病機，各家醫書皆有記載，病因可分為內因與外因兩類。錢祥夕[5]將肝癌的內因總結為勞倦內傷，脾運失健，情志失調，志郁不達，肝失疏泄; 外因歸為濕熱毒邪，內侵肝膽，嗜好煙酒，化濕生熱，久蘊生毒，結于肝膽。在病機方面李園[6]認為肝、脾、腎三臟同病是發病的關鍵，提出肝郁脾虛血瘀，濕、熱、氣、血、毒聚結成塊可形成肝積。王海強等[7]指出肝癌的基礎是“痰瘀互結，日久成毒”，提出“肝脾論”的思想，認為肝氣郁滯和脾胃虛弱是肝癌發病的關鍵。

健脾舒肝方是筆者治療晚期腫瘤患者的一個經驗方，臨床觀察晚期原發性肝癌患者以脾虛肝郁、瘀血內阻為多，所以選擇健脾舒肝方以益氣健脾、舒肝解郁、活血祛瘀。健脾舒肝方中黨參、白術、甘草、茯苓培補中焦脾胃之氣，恢復其運化受納功能，使藥氣四達，周身氣機流通，水谷精微輸布，氣血生化有源，改善TACE術后正氣愈虛狀況；柴胡、白芍、薄荷疏肝柔肝，散諸甘藥之滯，其中柴胡以順肝之性，使之不郁，并可振奮脾中清陽，使清陽輸布，于頑土中疏理滯氣；黃藥子、山慈菇清熱解毒、消腫散結；加進活血類藥物莪術、丹參等，使本方兼具活血化瘀于一身。綜觀全方，攻補結合，標本同治，同時養中有疏，補而不滯，溫而不燥，扶正不留邪，祛邪不傷正，從而達到正氣得復、肝積漸消的目的。現代藥理學研究表明，山慈菇、黃藥子有抑殺腫瘤細胞的作用，莪術體外實驗發現其能使癌細胞變性壞死[8]，且柴胡、白芍、山慈菇、黃藥子、莪術均可作用于免疫系統，增強細胞免疫，特別是T細胞免疫功能，提高遠期療效[9]。健脾理氣類中藥具有一定的抑制癌細胞、誘導癌細胞凋亡[10]、保護肝臟、提高免疫功能等多方面作用，對放化療具有解毒增效的作用[11]，輔助介入栓塞治療有助于減少化療栓塞綜合征的發生。全方能夠抑制腫瘤細胞增殖，使肝癌患者體內癌細胞不能逃避免疫系統的攻擊，降低出現腫瘤轉移及發展的機會，從而提高患者的生存質量，緩解疾病。

本研究結果證實，健脾舒肝方能保護和提高TACE術后患者機體的細胞免疫功能，使正氣得復，肝積漸消，消除和減輕患者的肝郁脾虛、瘀血內阻癥狀，進一步提高患者生活質量。本方不直接縮小腫瘤，可增加化療藥物的近期抗腫瘤效應。健脾舒肝方安全可靠，未增加TACE術后毒副反應，有降低部分化療藥物毒副反應的傾向，有待今后進一步的研究驗證。

[1]蔡群.30例老年左室舒張性心力衰竭臨床分析[J].吉林醫學，2011，32(31):6567-6568.

[2]王駿，王鳴和.正常射血分數心力衰竭的發病機制、診斷與治療[J].心臟雜志，2009，21(3):432-434.

[3]中華醫學會中華放射學雜志編委會介入放射學組.肝癌介入治療規范化條例(草案)[J].中華放射學雜志，2001，35(12)：887-891.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012.

[5]錢祥夕.謝兆豐老中醫治療肝癌的經驗之淺談[J].中醫臨床研究，2011，3(2):105，107.

[6]李園.李佩文教授治療肝癌的臨床經驗整理研究[D].北京:中國中醫科學院，2012.

[7]王海強，劉朝霞，鄭麗紅.謝晶日教授治療原發性肝癌臨床經驗[J].中醫藥信息，2014，31(1):60-61.

[8]孟琳升.中醫治癌大成[M].北京：北京科學技術出版社，1997：208-232.

[9]賈小強，邱輝忠，黃乃健，等.大腸癌辨證分型與腫瘤浸潤轉移相關性的前瞻性研究[J].中華中醫藥雜志，2005,20(6):344-346.

[10]郭偉劍，于爾辛，鄭頌國,等.健脾理氣藥誘導人肝癌細胞SMMC7721凋亡的研究[J].世界華人消化雜志,2000,8(1):52-55.

[11]王冠庭.中西醫結合實用消化系腫瘤學[M].上海:上海科技教育出版社,1995：369-418.

2016-11-02)