湖北省城鄉居民醫療保險整合試點：實踐、效果及難點分析

楊曉天

（湖北經濟學院財政與公共管理學院，湖北武漢 430205）

湖北省城鄉居民醫療保險整合試點：實踐、效果及難點分析

楊曉天

（湖北經濟學院財政與公共管理學院，湖北武漢 430205）

湖北省從2008年開始就陸續在鄂州市、神農架林區及黃石市直、襄陽高新區、荊門掇刀區、荊門屈家嶺管理區、孝感臨空經濟區等地區開展醫療保險城鄉整合試點，探索建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度。對湖北省城鄉居民醫療保險整合試點的實踐、效果及難點問題進行總結和分析，有助于推進即將在全省范圍內展開的城鄉居民醫療保險整合工作。充分有效開展風險管理以確保整合目標的實現是今后工作的方向。

城鄉居民醫保；整合；難點；湖北

隨著我國社會經濟的快速發展和各領域改革的逐步深入，城鄉醫療保險分立運行所導致的醫療保障不平等的弊端日益凸顯。[1](p13)在低收入群體中占絕大部分比例的農村居民里，因病致貧的現象時有發生。為貫徹國務院《國發（2016）3號》文件中指出的要“整合城鎮居民醫保和新農合醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度”的精神，湖北省從2008年開始就陸續在鄂州市、神農架林區及黃石市直、襄陽高新區、荊門掇刀區、荊門屈家嶺管理區、孝感臨空經濟區等地區開展醫療保險城鄉整合試點，探索建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度。2016年3月初湖北省召開了全面深化改革領導小組第九次會議，原則上通過湖北省《整合方案》，提出了“七統一”工作原則，即統一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理，爭取2017年開始執行。[2](p23)在此背景下，總結與分析湖北省城鄉居民醫療保險整合試點的實踐、效果及難點問題，對推進即將在全省范圍內展開的城鄉居民醫療保險整合無疑具有重大指導意義。

一、湖北省實施城鄉居民醫保整合試點實踐

湖北省目前已經有部分地區實施了城鄉居民醫療保險整合工作，其中鄂州市在全市范圍開展城鄉居民基本醫療保險制度整合。[3](p19)其他各市在部分地區進行整合方面的有效嘗試。基本情況如下：

1.一個部門統一經辦。

2008年鄂州市突破體制限制，按照“整合資源、提高效率、方便群眾”的要求，將市新型農村合作醫療管理委員會辦公室整體移交市醫療保險局，建立城鄉一體的醫療保障經辦機構。2009年荊門市抓住掇刀區納入全省創建城鄉一體化發展改革試驗示范縣這一契機，將新農合的人財物和職能轉到人力資源和社會保障部門統一管理，并在各村（社區）設立人力資源和社會保障服務站，配備專職協管員，搭建區—鎮（街道）—村（社區）“三位一體”的醫療保險經辦服務平臺。[4]2012-2013年襄陽市高新區實施了城鄉居民醫療保險一體化工作，統一由人力資源和社會保障局管理。2016年6月湖北省政府明確將新農合歸入人力資源和社會保障部部門，實現了城鄉居民保險整合中“統一經辦管理”的第一步。通過將新農合從衛生計生部門劃出，能更好地體現“管辦分離”的思想。只有通過管辦分離，才能逐步打破公立醫院依靠行政力量取得在醫療服務市場中的壟斷地位，恢復公立醫院的普通市場主體地位，能夠解決“管辦合一”體制下“公立醫院”的主辦者、醫療衛生行政機構的“監管者”的角色沖突問題，使得醫療社會保險能夠有效地約束和監督公立醫院，而不受醫療衛生行政機構的強勢干預影響。[5](p109)

2.一個制度多個檔次，參保人員自愿選擇。

荊門市基于醫療保險設立4個籌資檔次，從低到高，第一檔是按上年度城鎮居民年可支配收入的2%籌資，與新農合對應；第二檔是按上年度城鎮居民年可支配收入的3%籌資，與居民醫保相對應；第三檔是按上年度在崗職工平均工資的60%的5%籌資，與靈活就業人員醫保相對應；第四檔是按用人單位職工工資總額的10%籌資（適用與用人單位），或按上年度在崗職工平均工資60%的10%籌資（適用于靈活就業人員及勞動年齡段的城鄉居民），與職工醫保相對應。具體籌資額度由人社部門定期按年度向社會公布。

取消戶籍、身份、職業等限制，所有人員均可按屬地原則參加其工作地或常住地的醫療保險。具體為：用人單位及其職工依法按第四檔參保；包括學生在內的未成年人自愿按第一檔參保；60周歲以上的老人自愿選擇第一、二檔參保，并可在兩檔之間相互轉換；就業年齡段的其他人員自愿選擇第一、二、三、四檔參保，并可在四檔之間相互轉換。其中凡是按第一或第二檔參保的，對其個人繳費部分，由政府給予適當補助，并對低保對象、重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老人給予重點傾斜。按第三、四檔參保的，達到退休年齡且繳費年限男滿30年、女滿25年時，不再繳費，按規定享受醫保待遇。

鄂州市城鄉居民基本醫療保險實施方案的政策體系是建立開放式、多層次的城鄉醫療保障一體化政策體系。城鄉居民基本醫療保險設置有兩檔繳費水平和待遇支付（一檔的醫療保險相對二檔的醫療保險繳費水平較低，待遇標準也較低，具體見《鄂州市城鄉居民基本醫療保險方案》），按照繳費與待遇相掛鉤的原則，開發多種保險品種產品，滿足城鄉居民不同層次的需求，由城鄉居民自由選擇。通過調整完善，實現各層次間的可銜接、可選擇、可轉換，即：城鄉統籌，全民覆蓋；制度統一，自愿選擇；打通基金，調劑使用；允許流動，適當調控。城鄉居民可根據自身經濟條件，自由選擇一檔或二檔以家庭為單位整體參保，其家庭成員（除已參加城鎮職工醫保外）所選繳費標準必須相同。一旦選定，兩年不變；兩年后選擇一檔家庭可選擇二檔參保，但原選擇二檔家庭不能逆向選擇一檔參保；城鄉學生均以學校為單位統一參保，按一檔繳費，享受二檔待遇。

2012-2013年襄陽市高新區在基金征繳方面，設置2類繳費標準，二類繳費標準規定普通居民繳納180元，未成年人繳納60元，60歲以上老人繳納120元，低保和重殘人員不需個人繳納費用，一類參保標準規定居民個人繳納60元，其對象為農村居民。

3.待遇水平按檔對應。

荊門市醫保待遇項目包括個人賬戶、住院醫療、門診醫療。按照權利與義務對等的原則，繳費檔次越高，則待遇水平越高。具體為：個人賬戶，第四檔參保人員可享受個人賬戶待遇，職工按其繳納保險費總額的30%配置，退休人員按100元/月/人定額配置。住院醫療，參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，根據其繳費檔次，甲類費用一檔報銷70%、二檔報銷80%、三四檔報銷90%；乙類費用一檔報銷50%、二檔報銷60%、三四檔報銷80%。門診醫療，參保人員在定點門診醫療機構發生的門診醫療費用，按住院的相關規定報銷。其中，糖尿病、高血壓等14種慢性病不設統籌基金起付門檻。所以參保人員均不設統籌基金報銷封頂線，且對政策范圍內的個人年度累計負擔超過規定標準以上的醫療費用，再按一定比例給予報銷。

2012-2013年襄陽市高新區在待遇享受方面，居民享受醫療保險分為門診和住院，門診實行統籌制度，不再設立個人賬戶，而是按照每人每年200元的標準享受門診待遇。住院就醫分為二類標準。二類標準規定三級醫院起付線為700元（市中醫院、四級醫院為550元），報銷比例為55%；二級醫院起付線為300元，報銷比例為65%；一級以下醫院起付線為100元，報銷比例為80%。異地就醫起付線為700元，報銷比例為40%。出院報銷實行聯網即時結算。同時居民醫療保險建立了門診慢性醫療待遇，對惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等患者的門診治療建立起定額補償制度。

4.建立城鄉一體化信息系統。

在網絡平臺方面，鄂州市依托金保工程，統一開發“三網合一”的信息網絡系統，設立城鎮居民、新型農村合作醫療、醫療救助不同模塊，分別處理業務，但各項數據模塊之間，統一數據庫、統一信息標準（統一藥品、疾病和診療項目編碼）、統一操作軟件；建立覆蓋城鄉網絡系統，與社區（鄉鎮）參保登記信息網絡實現對接與共享，與定點醫院、定點零售藥店實現對接，既可實現參保人員數據傳輸與交換，又可實現醫療費用的監管與結算；開發使用統一的社會保障卡，具有查詢、支付、信息交換等功能，方便群眾辦事，提高工作效率，實現“一卡通”；建立網絡服務管理指標體系和評估體系，實現對定點單位的遠程監控。

荊門市將原有城鎮醫保和新農合信息管理系統進行整合，依托金保工程建立包括全區所有人員的數據庫，并將網絡由市、區延伸到鎮（街道）、村（社區），實行一網到邊，一卡通行，互聯互通，資源共享。

二、湖北省實施城鄉居民醫保整合試點效果

湖北省部分地區實施了城鄉居民醫療保險整合試點后，其效果究竟如何？本文從公平和效率兩方面來衡量，認為試點地區實行一個部門統一經辦、一個制度、城鄉一體化信息系統大大提高了使用效率，整合后患者醫療費用負擔減輕，待遇水平按檔對應、管理服務人人均等有效解決了公平性問題。試點地區居民參與城鄉居民醫療保險整合意愿較強。

1.整合后患者醫療費用負擔減輕。

通過收集2012-2014年整合地區（鄂州市）和未整合地區（孝感市、漢川市和遠安縣）的城鎮（城鄉）居民醫療保險相關運行數據（包括人均醫藥費用、統籌支付費用、政策范圍內自付費用、自費額度等指標）,比較分析不同地區的基本醫療保險實施效果，同時將居民分為成年人、老年人、學生兒童以及大學生不同人群進行分析。從不同群體自付比例這個角度對整合與未整合地區的基本醫療保險實施效果進行比較分析。在這里自付比例=（醫藥總費用-統籌基金支付）/醫藥總費用，

表1 2012-2014年鄂州市城鄉，孝感市、漢川市及遠安縣城鎮居民醫療保險參保人員自付比例情況

①部分數據直接來源于2016年4月湖北省醫療保險管理局編印的《湖北省醫療、工傷、生育保險統計數據》（2013-2015）相關數據。

通過比較分析，可以看到城鄉居民醫療保險整合地區鄂州市的不同人群自付比例相較于孝感市、漢川市和遠安縣（未整合地區的城鎮居民醫療保險）都處于較低水平，在2012年和2013年鄂州市城鄉居民醫療保險參保人員的自付比例為27.72%和28.59%，2013年和2014年孝感市城鎮居民醫療保險參保人員自付比例為42.40%和49.15%，2012-2014年漢川市城鎮居民醫療保險參保人員自付比例為28.49%、29.09%和42.64%，2012年和2013年遠安縣城鎮居民醫療保險參保人員自付比例為33.22%和33.14%（見表1）。因此相比較而言，整合地區的城鄉居民醫療保險的運行效果要優于未整合地區的城鎮居民醫療保險的運行效果（僅從患者的費用負擔的角度分析）。

2.居民對城鄉居民醫療保險制度整合的意愿。

整合后患者醫療費用負擔減輕，使得試點地區居民要求城鄉居民醫療保險制度整合的意愿明顯。這可以從通過向調研地區的居民發放問卷進行城鄉居民基本醫療保險制度整合的意愿調查中反映出。本次調研共收集有效問卷649份。問卷設計包括居民的基本社會特征（性別、年齡、戶籍、年均收入、文化程度、目前身份以及參加保險類型等）、對城鄉居民醫療保險制度整合的意愿及其原因、居民對自身醫保的滿意度等。

調研對象的基本社會特征為男性居民占50.1%，女性居民占49.9%；年齡在30歲及以下的占15.3%，年齡在31到45歲之間的占21.3%，年齡在46到60歲之間的占30.6%，年齡在60歲以上的占32.9%；農業戶籍的居民占57.0%，城鎮戶籍的居民占43.0%；年均收入在20000元及以下的居民占62.9%，年均收入在20000到50000元之間的占32.0%，年均收入在50000元以上的占5.0%；文化程度為小學及以下的占26.7%，初中或高中（包括中專、技校）的占57.0%，大學及以上的占16.4%；目前身份為職工的占20.2%，退休的占21.0%；靈活就業的占12.9%，農民占32.9%，無業的占10.0%，學生占3.0%；參加保險類型為城鎮職工基本醫療保險的占32.1%，城鎮居民基本醫療保險的占16.2%，新農合的占50.3%。

通過對城鄉居民醫療保險制度整合的意愿調查，我們發現愿意參加城鄉居民醫療保險制度整合的居民占57.0%，不愿意的占10.7%，表示不清楚的居民占32.2%。為了進一步了解不同社會特征對居民整合意愿的影響，本研究運用了卡方檢驗的統計方法，其得到的研究結果對居民整合意愿有顯著影響的社會特征因素為戶籍性質與參加保險類型（P0.05，見表2）。此結果說明農業戶籍的居民以及參加新型農村合作醫療保險制度的居民更有整合城鄉居民醫療保險制度的意愿。

表2 不同社會特征對居民整合意愿的影響

三、湖北省實施城鄉居民醫保整合的難點分析

從試點的實踐及效果來看，湖北省實施城鄉居民醫保整合已是大勢所趨，但在全面實施過程中，仍有一些難點需要引起足夠關注。城鄉居民基本醫療保險制度從誕生之初，由于分屬于不同的行政管理體系，且城鄉二元現況的巨大差異導致新農合與城鎮居民醫保仍有諸多關鍵因素不同，這也意味著整合需要預先考慮這些因素導致的整合風險（如下圖所示）。

圖1 整合城鄉居民醫保的風險分析

1.籌資難度增強。

籌資模式上，城鎮居民醫保一直實行的是按個人進行繳費；而新農合以家庭為單位繳費的設計目的旨在減少青壯年優質人群出現逆向選擇而增加基金風險。但隨著2016年《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》出臺，籌資政策已確定為管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理等“七統一”中的一項，整合后的城鄉居民醫保若全部實行按個人繳費，則目前占總人口約1/5的農民工將在異地參保，以農村人口為主的統籌縣將因大量優質參保人群的流失而風險激增。另外，城鎮居民人數相對較少，居住相對集中，人員外流情況相對較少，實施居民自主繳費模式可行，因此鄉鎮或街道和社區居委會的籌資相對容易。但農村居民人數多，且相對分散，農民的參保意識和經濟狀況使得自動繳費模式難以普遍推行，因此目前新農合的籌資仍是在當地人民政府高度重視和動員下，依靠鄉村兩級組織大力宣傳和發動來完成既定參合任務。[6](p125)整合后若新的管理機構對農村居民的籌資難度沒有足夠認識，延用居民醫保的籌資方式，在驟然減弱基層組織動員的情況下，農民的參合水平將大為降低，這無疑會增加基金的風險。

2.基金風險加大。

保障水平上，雖然2015年國家衛計委對新農合設定的目標是住院政策范圍內報銷比例達到75%，但由于新農合的報銷目錄較居民醫保窄，且對于同一省級和市級醫療機構的報銷比例也較居民醫保低，而在“七統一”之一的“保障待遇”實施后，根據國家文件規定，待遇就高，可以預見農村居民的醫保支出將大幅增加；同時，由于新農合對于基層醫療機構的報銷比例要高于目前的居民醫保，在統一保障待遇的要求下，更需要對整合后的基金風險有準確的預見及應對。[7]

3.溝通成本增加。

與醫療機構的溝通模式，由于新農合與醫療機構同隸屬于衛生行政部門，新農合與醫療機構的信息溝通更迅速便捷，政策調整的阻力相對人社部門來說更小。整合后，在新農合主管部門發生變化的前提下，必然改變新農合與醫療機構之間的溝通模式，這也給其監管帶來更多的不確定性。

4.監管難度提高。

在監管模式上，由于城鎮居民數量相對較少，監管的成本相對較低，因此，監管機構大都設在縣級及以上人社部門的大廳，屬于相對集中的監管模式。而新農合的監管目前則主要是由衛生行政部門負責，由于需要面向較分散鄉村兩級醫療機構，監管難度較高。因此監管機構的設置往往是依托鄉鎮衛生院設立農合辦進行監管，盡管縣級及以上衛生部門也會設置統一的監管中心，但一般僅負責縣級及以上醫療機構的監管，對鄉村兩級主要進行間接管理，屬于相對分散的監管模式。相對集中的監管有助于監管的執行，有利于基金的安全；而相對分散的經辦有利于參保人員獲得比較便利的報銷服務，免去集中報銷帶來的麻煩。整合后，新的監管模式對基金安全的影響，對參保人員依從性的影響都是風險管理需要考量的方面。[8](p55)

此外，在信息系統方面，由于目前新農合和居民醫保擁有各自的信息系統，其監測指標、統計口徑、操作方式等都存在明顯差異，因此務必考慮整合后，由于農村信息技術基礎更薄弱，信息更匱乏，新的信息系統使用可能存在操作不當等風險。[9]

四、結論

湖北省城鄉居民醫療保險整合實行了一個部門統一經辦、一個制度多個檔次，參保人員自愿選擇、待遇水平按檔對應、建立城鄉一體化信息系統的試點探索。試點過程中，有效解決公平和效率問題。整合后患者醫療費用負擔減輕、居民對城鄉居民醫療保險制度整合的意愿得到增強。盡管如此，然而在城鄉二元結構依然存在的現實環境下，全面推進湖北省城鄉居民醫保整合，仍然面臨籌資難度增強、基金風險加大、溝通成本增加、監管難度提高以及新的信息系統使用可能存在操作不當等諸多難點。對于農村居民的醫療保障制度的穩定運行和政策連續也必定是巨大的考驗。因此今后應該針對這些難點問題有針對更應充分有效開展風險管理，確保湖北省城鄉居民醫保制度整合改革的順利推進和改革目標的實現。

[1]王東進.整合城鄉居民醫保刻不容緩——學習黨的十八大報告體會與思考之一[J].中國醫療保險，2013，（3）.

[2]高忻.城鄉居民醫療保險制度整合的策略與路徑[J].中國醫療保險，2016，（7）.

[3]汪戈.整合之道與整合之效的關聯——以鄂州市城鄉居民醫保一體化建設為例[J].中國醫療保險，2013，（6）.

[4]盛尤志.新醫保為啥招人愛[J].中國社會保障，2010，（2）.

[5]吳海波.社會醫療保險管辦分離：理論依據、制度框架與路徑選擇[J].保險研究，2014，（1）.

[6]劉飛躍.底線公平論閾下新農合籌資政策的公平性[J].湖南社會科學，2014，（6）.

[7]馬騁宇.新農合基金管理在城鄉居民基本醫療保險整合中的風險研究[J].中國初級衛生保健，2016，30，（12）.

[8]呂春，張依國，王敏.城鎮居民醫保、新農合制度實施現狀及統籌整合的對策思考——以四川瀘州市為例[J].醫學與法學，2014，（6）.

[9]李亞子，虞昌亮，吳春艷，汪和平，凌道善.新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術路線研究[J].中國衛生經濟，2017,36，（1）.

責任編輯 周剛

F840.684

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1003-8477（2017）07-0059-06

楊曉天（1971—），男，經濟學博士，湖北經濟學院副教授。