解剖性肝葉切除術治療原發性肝癌患者對肝功能及預后的影響

呂運海，張煥常，申林杰，宋朝陽

·短篇論著·

解剖性肝葉切除術治療原發性肝癌患者對肝功能及預后的影響

呂運海，張煥常，申林杰，宋朝陽

目的 探討解剖性肝葉切除術（AH）對原發性肝癌（PLC）患者肝功能及預后的影響。方法 2012年3月～2013年2月我院收治的PLC患者86例，其中43例接受AH術，另43例接受非解剖性肝葉切除術（NAH）術。比較兩組手術相關指標、肝功能變化、并發癥及預后情況。結果 觀察組手術時間為（279.72±85.68）min，明顯長于對照組的（184.41±69.43）min，術中出血量為（543.25±95.65）ml，輸血量為（325.16±73.04）m l，明顯少于對照組的（721.72±112.45）m l和（596.78±92.17）ml，住院時間為（16.58±2.04）d，明顯短于對照組的（18.12±2.12）d（P＜0.05）；術后 1周，觀察組血清丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）為（368.12±45.32）IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST ）為（330.25±8.50）IU/L，總膽紅素（TBIL）為（29.58±4.02）μmol/L，均明顯低于對照組的（440.36±62.54）IU/L、（445.32±10.05）IU/L 和（35.12±4.36）μmol/L（P＜0.05）；觀察組胸腔積液等并發癥發生率為 27.91%，明顯低于對照組的48.84%（P＜0.05）；隨訪10～36個月，觀察組肝內腫瘤復發率為18.60%，遠處轉移率為16.28%，均明顯低于對照組的39.53%和34.88%（P＜0.05），兩組病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 解剖性肝葉切除術治療PLC患者有助于減少術中出血，減輕圍術期肝功能損害，降低術后并發癥及腫瘤復發率。

原發性肝癌；解剖性肝葉切除術；非解剖性肝葉切除術；預后

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）起病隱匿，缺乏明顯的早期癥狀，但發病后病情進展迅速，3～6個月內病死率極高[1，2]。,根除性腫瘤切除術是治療PLC的首選方法，目前常用的有解剖性肝葉切除術（anatomical hepatectomy，AH）和非解剖性肝葉切除術（non-anatomical hepatectomy，NAH）兩種手術方式[3，4]。單發、最大直徑＜2 cm的腫瘤，微血管侵犯風險較低，AH與NAH的治療效果相當。當腫瘤最大直徑為2～5 cm時，微血管侵犯的風險增加。當肝臟儲備功能較好時，行AH的局部控制效果更好，抑制肝內轉移的作用更明顯，在充分保證切緣的情況下，應盡量選用AH，而NAH手術應激的風險較低，維持肝臟儲備功能的作用更好，可應用于肝功能損傷明顯的PLC患者。本文回顧性分析了AH治療PLC患者對肝功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年3月～2013年2月我院診治的PLC患者86例，男48例，女38例；年齡42～73歲，平均年齡（57.32±5.54）歲。均符合原發性肝癌診療規范（2011版）[5]的診斷標準，術中行快速病理學檢查或/和術后病理學檢查確診為肝細胞癌。腫瘤直徑為4～13 cm，平均直徑（8.35±1.06）cm。均為初治患者，術前未行經肝動脈化療栓塞術（TACE）、靶向治療、放療或手術治療，Child-Pugh A級39例，B級47例；TNM分期：Ⅱ期48例，Ⅲ期38例。排除標準：（1）排除肝癌無法切除、全身廣泛轉移等缺乏肝葉切除術手術指征的患者；（2）嚴重心、肺、腎等重要臟器功能不全，難以耐受手術者，或因其他因素不能接受手術治療者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，告知研究事項后，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對觀察組患者施行AH。常規術前準備，消毒，鋪巾，沿右側肋弓下行人字形切口，逐層切開皮膚，分離皮下組織，打開腹膜，游離肝周圍韌帶，暴露病灶。根據病灶部位和大小，選擇肝葉切除的范圍。解剖病灶周圍組織，確定第一肝門部位，沿血管走形的方向，阻斷血流。繼續解剖肝實質。當發現門靜脈分支癌栓時，切除整個分支及癌栓。解剖分離及切除腫瘤完成后，縫合切口，在肝臟切斷面，留置引流管，逐層關閉腹膜及皮膚組織；對對照組施行NAH。按上述方法進行術前準備、切口選擇、進腹及暴露病灶。采用Pringle法阻斷入肝血流，用8號電刀劃出切除線，用電凝、血管鉗鉗夾及刮吸法快速離斷預備切除的肝組織，包括腫瘤和門靜脈癌栓。清理手術野，縫合切斷面，留置引流管，關腹。兩組患者術后常規給予預防感染、護肝、輸入白蛋白治療，預防肝衰竭。

1.3 肝功能指標檢測 采集患者空腹靜脈血4 ml，3000r/m離心10 min，取血清，常規檢測肝功能指標（浙江愛康生物科技有限公司）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，肝功能等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發癥等計數資料以[n（%）]表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者入組時性別、年齡、腫瘤直徑、Child-Pugh分級、TNM分期等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

2.2 手術相關指標比較 觀察組手術時間明顯長于對照組，而術中出血量和輸血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組（P＜0.05或 P＜0.001，表 2）。

2.3 兩組肝功能指標變化的比較 在手術前，兩組血清ALT等肝功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在術后1周時，兩組ALT等水平均明顯升高，觀察組血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平均明顯低于對照組（P＜0.05，或 P＜0.001，表 3）。

表 1 兩組一般資料（n，±s）比較

表 1 兩組一般資料（n，±s）比較

觀察組（n=43）對照組（n=43） t/x2 P性別 0.189 0.685男23 24女20 19年齡（歲） 57.38±5.36 57.26±5.76 0.100 0.724腫瘤直徑（cm） 8.39±1.10 8.32±1.04 0.303 0.563 Child-Pugh分級 0.047 0.912 A級 19 20 B級 24 23 TNM分期Ⅱ期 25 23 0.189 0.685Ⅲ期 18 20

2.4 兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥明顯低于對照組（P＜0.05，表 4）。

2.5 遠期預后比較 隨訪10～36個月，平均（28.5±7.2）個月，觀察組發生肝內復發和肝外轉移率均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表5）。

表2 兩組手術相關指標（±s）比較

表2 兩組手術相關指標（±s）比較

例數 手術時間（min） 術中出血量（m l） 術中輸血量（ml） 住院時間（d）觀察組 43 279.72±85.68 543.25±95.65 325.16±73.04 16.58±2.04對照組 43 184.41±69.43 721.72±112.45 596.78±92.17 18.12±2.12 t 5.668 7.927 15.145 3.432 P 0.015 0.008 ＜0.01 0.024

表3 兩組肝功能指標（±s）比較

表3 兩組肝功能指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）觀察組 術前 43 54.32±6.24 65.29±31.08 17.12±2.34 7.25±1.35術后1 w 43 368.12±45.32① 330.25±8.50① 29.58±4.02① 12.17±3.55①對照組 術前 43 53.85±6.32 64.56±29.51 17.20±2.45 7.08±1.61術后 1 w 43 440.36±62.54 445.32±10.05 35.12±4.36 15.68±5.15

表4 兩組術后并發癥 [n(%)]的比較

表5 兩組預后情況[n(%)]比較

3 討論

根據Couinaud現代肝臟解剖學概念[6]，肝臟每段均為一個相對獨立的解剖和功能結構單元，AH可以實現更小范圍內的肝葉切除，離斷肝實質時基本上通過無血管界面，不會破壞大血管和膽管[7-9]，術中出血量更少。與NAH比，AH沒有對肝葉進行簡單的切除，而是根據病灶的大小、部位以及血流引流情況，選擇更加精細的切除方式[10]。因此，AH對患者的損傷較小，癌灶的清除也更為徹底[11，12]。

研究觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，與伍貴祥等[13]研究基本相似，AH保證了充分的手術切緣，有效減少了術后腫瘤復發和轉移。

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（收稿：2017-03-14）

（本文編輯:陳宗炳）

App lication of anatom ical hepatectom y in treatm ent o f patients w ith prim ary liver cancer

Lyu Yunhai，Zhang Huanchang，Shen Linjie，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，Fifth People 's Hospital，Anyang 455000，Henan Province

Hepatoma；Anatomical hepatectomy；Non-anatomical hepatectomy；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.036

455000河南省安陽市第五人民醫院肝膽外科

呂運海，男，54歲，大學本科，副主任醫師。E-mail:528112985@qq.com