肺癌患者術(shù)前呼氣峰流速可以預(yù)測(cè)肺葉切除術(shù)后肺部并發(fā)癥嗎?

周坤 吳硯銘 蘇建華 賴(lài)玉田 沈誠(chéng) 李鵬飛 車(chē)國(guó)衛(wèi)

外科手術(shù)仍是肺癌患者治療的主要手段,而術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPCs),尤其是術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia,POP),不但延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,同時(shí)也是患者治療失敗和術(shù)后死亡的主要原因[1,2].因此,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥不但能夠加速術(shù)后康復(fù),也有助于提高患者滿(mǎn)意度和降低醫(yī)療費(fèi)用[3],然而目前常用的肺功能指標(biāo),如一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)或評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4].呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)是反映氣道通暢性和呼吸肌力量的一個(gè)敏感指標(biāo)[5],可以衡量咳嗽咳痰的效率.肺癌患者術(shù)后咳嗽能力降低會(huì)引發(fā)痰潴留進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生.我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練,可以有效提高PEF值[6,7].而術(shù)前PEF值與PPCs發(fā)生相關(guān)性的臨床研究尚無(wú)報(bào)道.本研究旨在探索術(shù)前PEF值和PPCs的相關(guān)性,評(píng)價(jià)其在預(yù)測(cè)評(píng)估PPCs發(fā)生上的應(yīng)用價(jià)值,為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在圍術(shù)期的流程優(yōu)化提供證據(jù)和策略[8].

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析華西醫(yī)院胸外科2014年1月-2015年12月單個(gè)醫(yī)療組535例肺癌患者的臨床資料.納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理診斷為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌;②手術(shù)方式為肺葉除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù);③術(shù)前未應(yīng)用抗生素治療;④臨床病歷資料完整者.排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在明確的肺部感染或心、腦、腎相關(guān)疾病;②全肺切除或行支氣管袖式成形肺葉切除術(shù);③術(shù)前接受放化療者;④臨床病歷資料缺失者.最終排除患者102例,納入患者433例.根據(jù)是否發(fā)生肺部并發(fā)癥,將其分為兩組,其中并發(fā)癥(PPCs)組75例,無(wú)并發(fā)癥(Non-PPCs)組358例.術(shù)后分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)[9](第七版)肺癌分期標(biāo)準(zhǔn),患者臨床特征見(jiàn)表1.

1.2 方法 手術(shù)方式應(yīng)用開(kāi)胸或單向式胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃,左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié),右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)[10].術(shù)后兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方式,鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為芬太尼、曲馬多、托烷司瓊和0.9%生理鹽水配至100 mL,持續(xù)劑量2 mL/h.

1.3 肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥[11,12]包括:(1)肺部感染:術(shù)后胸片出現(xiàn)新發(fā)滲出,實(shí)變或空洞影,同時(shí)滿(mǎn)足以下一項(xiàng)或更多條件:①出現(xiàn)膿痰或者有病原學(xué)證據(jù);②發(fā)熱>38 °C;③白細(xì)胞數(shù)<4 X109/或>12X109/L;④術(shù)后更換抗生素類(lèi)別或延長(zhǎng)使用時(shí)間.(2)肺不張:肺組織局部密度增高,縱膈或肺門(mén)向病變區(qū)域移位,鄰近正常肺組織代償性肺氣腫.(3)持續(xù)肺漏氣:時(shí)間>7天并需要臨床干預(yù).(4)胸腔積氣:胸片提示胸腔積氣>30%,并再次置管.(5)重度皮下氣腫:患者手術(shù)切口同側(cè)和對(duì)側(cè)胸壁、頭面頸部出現(xiàn)皮下氣腫.(6)胸腔積液:胸片提示積液中到大量.(7)支氣管痙攣:術(shù)后出現(xiàn)呼氣喘鳴并使用支氣管擴(kuò)張藥物治療.(8)呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS):術(shù)后持續(xù)通氣支持>24 h或需要重新插管.(9)支氣管胸膜瘺:經(jīng)纖支鏡證實(shí).

1.4 研究指標(biāo) ①術(shù)前PEF:術(shù)前一天床旁應(yīng)用峰值流速儀進(jìn)行檢測(cè),患者吹三次,取最大值.②手術(shù)時(shí)間:從麻醉開(kāi)始到患者拔除氣管插管后回到復(fù)蘇室.③術(shù)后抗生素使用時(shí)間:手術(shù)當(dāng)日到停用抗生素.④術(shù)后住院日:手術(shù)當(dāng)天到出院當(dāng)天時(shí)間(出院當(dāng)天計(jì)算在內(nèi),實(shí)際上應(yīng)去除).⑤住院總費(fèi)用:住院期間所產(chǎn)生的費(fèi)用,不包括門(mén)診檢查或治療所產(chǎn)生的費(fèi)用.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析.正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示,比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料采用實(shí)例數(shù)和百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法.多因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸,統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者(PPCs組和Non-PPCs組)臨床特征分析 患者平均年齡在PPCs組(64.95±8.91)歲顯著高于Non-PPCs組(60.70±9.27)歲(P<0.001);術(shù)前PEF值在PPC組(280.93±88.99)L/min顯著低于Non-PPCs組(358.38±93.69)L/min(P<0.001);PPCs組患者在吸煙史(57.3% vs 38.8%, P=0.003)、合并慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)(32.0% vs 13.1%, P<0.001)、開(kāi)胸比例(42.7% vs 24.3%,P=0.001)均顯著高于Non-PPCs組(表1).而兩組患者在性別、BMI、糖尿病、高血壓病、病理類(lèi)型以及腫瘤分期上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2.2 術(shù)后PPCs危險(xiǎn)因素分析 采用Logistic進(jìn)行多因素回歸分析,結(jié)果顯示:PEF(OR=0.989, 95%CI: 0.985-0.993,P<0.001)和手術(shù)時(shí)間(OR=1.016, 95%CI: 1.010-1.023,P<0.001)是PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2).

表 1 兩組患者臨床特征Tab 1 The characteristics of the patients

2.3 術(shù)前PEF值預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的閾值 使用ROC曲線(xiàn)分析PEF對(duì)PPCs的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示PEF預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的最佳閾值為320 L/min,敏感度70.67%,特異度59.22%,曲線(xiàn)下面積(area under the ROC curve, AUC)為0.706,95%CI: 0.661-0.749(圖1).

2.4 PEF閾值上下兩組患者臨床特征比較 以術(shù)前PEF值320 L/min為閾值,199例肺癌患者術(shù)前PEF≤320 L/min,234例PEF>320 L/min.分析發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥發(fā)生率在PEF≤320 L/min組(26.6%)顯著高于PEF>320 L/min組(9.4%)(P<0.001).術(shù)后抗生素使用天數(shù)、住院總費(fèi)用和術(shù)后住院日在PEF≤320 L/min組[(4.94±3.31) d, (8,957.76±3,682.63) ￥, (7.32±4.35) d]均顯著高于PEF>320 L/min組[(4.19±2.76) d, (7,866.45±2,776.82) ￥,(6.30±2.87) d](P=0.012, P=0.005, P=0.002)(表3).

3 討論

肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥是影響其術(shù)后康復(fù)的主要因素,降低和預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥是快速肺康復(fù)的基礎(chǔ).因此,加速康復(fù)外科圍術(shù)期流程優(yōu)化的第一步,就是針對(duì)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確評(píng)估和合理干預(yù)[8].目前術(shù)后肺部并發(fā)癥沒(méi)有統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)臨床研究由于納入排除標(biāo)準(zhǔn)的差異、種族差別、臨床問(wèn)題的處理方式不同,在進(jìn)行PPCs危險(xiǎn)因素分析時(shí)差異較大,但吸煙史、COPD、較差的肺功能狀態(tài)是眾多研究中較認(rèn)可的相關(guān)危險(xiǎn)因素[4,12,13].其中肺功能檢測(cè)是肺癌患者術(shù)前較為常用和客觀的檢查,已有多個(gè)研究分析了肺功能檢測(cè)對(duì)肺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值[14],而肺功能指標(biāo)PEF與PPCs的關(guān)系尚不明確.PEF是爆發(fā)性呼氣,和咳嗽、呵氣動(dòng)作有相同的機(jī)制,即腹肌和膈肌快速收縮使腹內(nèi)壓增高,由于腹腔內(nèi)容物幾乎不能壓縮,隨之膈肌上抬同時(shí)胸廓收縮使胸腔容量減小,最后形成高壓氣體快速呼出[15,16],目前多用于呼吸肌力量和支氣管哮喘的動(dòng)態(tài)隨訪,而在肺外科領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)較少.影響PEF的因素包括以下幾個(gè)方面:①胸廓結(jié)構(gòu)的完整和呼吸肌功能的健全;②氣管-支氣管的通暢程度;③肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的健全和正常的彈性.咳嗽和呵氣是清除氣道分泌物的有效方式,同時(shí)也有助于肺切除術(shù)后胸腔積氣積液的排出.隨著胸腔鏡的普及,肺癌患者的手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大,對(duì)肺功能的要求不斷降低[17],然而問(wèn)題是常常手術(shù)順利完成,患者卻因?yàn)殡y以自行排出痰液、積氣、積液而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥.目前護(hù)理宣教、震動(dòng)拍背、氣管壓迫輔助咳痰、鎮(zhèn)痛祛痰藥物的使用使得肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低,但肺部感染、肺不張仍是肺癌患者術(shù)后最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥,國(guó)外相關(guān)研究顯示術(shù)后肺部感染的發(fā)生率在6%-25%[18-20],同時(shí)也是肺切除術(shù)后發(fā)生率最高的肺部并發(fā)癥.發(fā)生肺部感染的原因之一可能是部分肺癌患者呼吸肌力量較弱,咳嗽咳痰效率差,直觀的表現(xiàn)就是PEF較低,加之40%-70%的肺癌患者合并COPD[21],氣道炎性介質(zhì)作用和手術(shù)麻醉藥物、氣管插管的刺激使痰液生成增多,痰液排除障礙和生成增多導(dǎo)致痰潴留[22],增加了肺部感染的幾率.

從我們的研究結(jié)果可以看出PPCs組PEF平均值明顯低于Non-PPCs組,進(jìn)行Logistic多因素回歸分析后,結(jié)果表明PEF、手術(shù)時(shí)間是PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,進(jìn)一步驗(yàn)證了PEF在預(yù)測(cè)評(píng)估PPC發(fā)生的有效性.通過(guò)ROC曲線(xiàn)計(jì)算得出PEF預(yù)測(cè)PPCs發(fā)生的最佳閾值為320 L/min,即PEF≤320 L/min時(shí),提示術(shù)后發(fā)生PPCs的可能性較大.以閾值為分界點(diǎn)對(duì)患者分組后,我們可以看到PEF≤320 L/min組肺部并發(fā)癥發(fā)病率明顯高于PEF>320 L/min組(26.6% vs 9.4%, P<0.001),其中肺部感染和肺不張發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,同時(shí)抗生素使用天數(shù)、術(shù)后住院日和住院藥費(fèi)也均顯著高于PEF>320 L/min組.基于這些結(jié)果,我們認(rèn)為當(dāng)PEF≤320 L/min時(shí),可對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前干預(yù),這為規(guī)范和統(tǒng)一肺康復(fù)方案提供了循證學(xué)證據(jù),并對(duì)肺癌患者術(shù)前康復(fù)鍛煉的指征進(jìn)行了一定的補(bǔ)充[23].Hiroshi通過(guò)超聲探測(cè),發(fā)現(xiàn)PEF和腹外斜肌的厚度相關(guān),而與腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌沒(méi)有相關(guān)性[15];賴(lài)玉田研究表明,術(shù)前短期藥物康復(fù)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練、下肢耐力訓(xùn)練可以明顯提高PEF值[24],表明針對(duì)性的合理干預(yù)可以有效提高PEF值,這對(duì)PEF進(jìn)一步的臨床干預(yù)策略具有指導(dǎo)意義.PEF可用簡(jiǎn)易峰速儀檢測(cè),使用成本低,操作簡(jiǎn)單、便捷,患者在床旁即可檢測(cè),易于臨床動(dòng)態(tài)觀察[25],同時(shí)PEF還可用于評(píng)估肺康復(fù)鍛煉效果,不同級(jí)別的醫(yī)院均可適用.

表 3 PEF閾值分組患者臨床特征Tab 3 The characteristics of two groups of patients who are demarcated by PEF cut-off value

本研究還存在一定的不足,由于是回顧性分析研究,存在病歷資料記錄失真和回憶偏倚;目前肺部并發(fā)癥還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),作為單中心的回顧性分析,其結(jié)果的普遍性和推廣性難免受到限制;雖然本研究明確了PEF對(duì)肺癌患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值,但仍需進(jìn)一步的前瞻性、大樣本、多中心研究加以論證.

總之,PEF檢測(cè)是一項(xiàng)成本低,可重復(fù),易操作的檢查,可用于肺癌患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值.