經臍單通道腹腔鏡下鉤針應用于小兒未閉鞘狀突的臨床分析

張斌斌, 汪 峰, 郭 巍, 靳永勝, 李 義, 高繼學, 強亞勇

(延安大學附屬醫院泌尿外科， 陜西 延安 716000)

經臍單通道腹腔鏡下鉤針應用于小兒未閉鞘狀突的臨床分析

張斌斌, 汪 峰, 郭 巍, 靳永勝, 李 義, 高繼學, 強亞勇*

(延安大學附屬醫院泌尿外科， 陜西 延安 716000)

目的：評估經臍單通道腹腔鏡下鉤針應用于小兒未閉鞘狀突術隨機選擇病例的可行性、有效性和安全性。方法：回顧分析2016年1月至2017年4月收治的男性患者65例，經臍單通道腹腔鏡下鉤針32例，傳統開放手術33例，兩組患兒的臨床資料進行比較。記錄患者手術時間、出血量、切口長度、住院時間、治療費用、陰囊腫脹情況及術后并發癥等指標。結果：經臍單通道腹腔鏡下鉤針在手術時間、出血量、切口長度及住院時間方面均優于開放組，但住院費用高于傳統開放手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)。而術后并發癥兩者相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論：該項新技術除了具有傳統腹腔鏡手術的優點外，還具有操作方法簡單、無需其它特殊設備、易于推廣等優點，具有較大的臨床實用價值。

腹腔鏡； 鉤 針； 交通性鞘膜積液； 腹股溝疝； 未閉鞘狀突

先天性鞘狀突未閉所引起的小兒疝氣和交通性鞘膜積液占兒童腹股溝疾病約6%[1,2]。目前多采用開放手術或腹腔鏡手術治療，本研究回顧分析應用改良的經臍單通道腹腔鏡下鉤針術治療33例患者，研究發現在手術時間、出血量、術后切口長度、住院時間、醫療費用、陰囊腫脹情況和術后并發癥等方面與傳統手術相比具有較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集2016年1月至2017年4月住院手術的男性患者65例，年齡17月至11歲(平均4.3±2.6歲)。病例入選標準：患有腹股溝斜疝和交通性鞘膜積液的患兒；患兒家屬自愿選擇的術式。排除標準：1歲以下的患者，術前患嚴重先天性疾病患者，血液系統性疾病患者，嵌頓疝及難復性疝等。患者家屬均同意手術，并簽訂手術知情同意書，采用隨機數字表法將所有病例患者分為兩組，其中經臍單通道腹腔鏡下鉤針組32例：年齡17個月至11歲(平均4.2～2.9歲)，交通性鞘膜積液19例，腹股溝斜疝13例；開放組33例：年齡19個月至8歲(平均4.3±2.3歲)，交通性鞘膜積液21例，腹股溝斜疝12例。兩組間患兒年齡相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法:經臍單通道腹腔鏡下鉤針組:氣管插管全身麻醉，取仰臥位，術區碘伏消毒、鋪巾。于臍下緣切小口約5mm，提起腹壁，5mm套管穿刺進入腹腔，拔出穿刺針芯，放置腹腔鏡，形成氣腹壓力為8～12mmHg,取頭低腳高約35度仰臥位，30度腹腔鏡下觀察雙側腹股溝內環口閉合情況，以及輸精管、精索血管及髂血管走形，未閉的鞘狀突氣腹壓下呈缺口狀，如合并疝氣，內可見大網膜或者腸管，用腹腔鏡鏡鞘將大網膜或者腸管還納回腹腔，于患側內環口頂部體表投影處切開1.5mm，將7號絲線中外1/3部掛于鉤針伸出針芯前端的溝槽上回縮卡住，腹腔鏡下于切口穿入腹壁至內環前壁腹膜外，利用鉤針弧度從腹膜外向內環口內側潛行分離，注意避讓輸精管和精索血管，盡量越過6點將鉤針盡可能多的刺入腹腔，退出針芯，用腹腔鏡鏡鞘協助將7號絲線從什芯前端的鉤槽上拔下留于腹腔，線另一端留于體外，緩慢退鉤針至內環口前壁腹膜外，同法潛行分離內環口外側腹膜，至原刺破腹膜口入腹腔，退出鉤針針芯，用針芯前端鉤子掛住留于腹腔的7號絲線頭端回縮卡住，退出鉤針，將線頭端牽出體外，降低氣腹壓力后，擠盡陰囊內殘留氣體，收緊7號環繞絲線打結，線埋于皮下。退鏡前再次確認鞘狀突缺口收緊無線結滑松，輸精管、精索血管及髂血管未被結扎，若對側鞘狀突未閉同時處理。拔除套管，4號可吸收線縫合臍緣切口及皮膚。

開放組：全麻或硬膜外麻醉滿意，取仰臥位，術區碘伏消毒、鋪巾。取腹股溝區外環切口約4cm，依次切開皮膚、皮下、脂肪層、淺筋膜至腹外斜肌腱膜，打開腹外斜肌腱膜后，密切保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，打開提睪肌，于精索的內上方可見透亮的鞘膜，打開可見淡黃色的液體流出，如合并疝氣，內可見大網膜或者腸管，用卵圓鉗將大網膜或者腸管還納腹腔，向上探查與腹腔相通。鈍銳結合，充分游離鞘狀突至高位，可見腹膜外脂肪，以4號絲線分別予以結扎、縫扎，止血滿意，檢查器械無誤后，依次關閉各層。

1.3 觀察指標:記錄兩組患兒的手術時間、出血量、術后切口長度、住院時間、醫療費用、陰囊腫脹情況及術后并發癥等指標進行分析。

2 結 果

兩組患兒均順利完成手術，術后1月腹腔鏡臍部切口已基本愈合，瘢痕不明顯，而開放組腹股溝處手術切口瘢痕明顯。經臍單通道腹腔鏡下鉤針組在手術時間、出血量、術后切口長度、住院時間、陰囊腫脹等方面均優于開放組，但醫療費用高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1,2。兩組患者術后電話隨訪均未發現復發。

表1 兩組患兒相關指標比較±s)

表2 兩組術后并發癥發生情況的比較n(%)

注：與開放組比較，*為P>0.05

3 討 論

開放式高位結扎術是以前最好的治療方法。然而，它有術后傷口血腫形成、傷口感染、醫源性睪丸上升、睪丸萎縮、易于復發等潛在風險。除此之外，該術式還具有潛在損傷精索血管或輸精管的風險，繼而導致不育[3]。此時腹腔鏡方法正在迅速普及，越來越多的研究證實其可行性、安全性和有效性較傳統高位結扎術具有一定優勢，尤其腹腔鏡下鉤針因其獨特的優勢，在兒科手術中被廣泛接受[4]

鉤針于經臍單通道腹腔鏡下鞘狀突高位結扎是傳統腹腔鏡的繼承與改進，較開放手術創傷小，因其不用切開腹股溝管，打開提睪肌，減少了輸精管、精索血管及髂腹股溝神經等組織損傷；其次，經臍單通道腹腔鏡下鉤針的優勢也體現在手術切口上，本組基本選用5mm穿刺套管，平均切口6mm，而開放組平均切口53mm。盡管開放手術的切口已經接近微創，但相比之下，經臍單通道腹腔鏡下鉤針組更具有創傷小的優勢，Saha[5]報道的腹腔鏡下經腹股溝針內固定術治療小兒腹股溝疝與本研究一致。

經臍單通道腹腔鏡下鉤針的另一優勢體現在美容上。因經臍單通道腹腔鏡穿刺口約6mm，小兒腹腔鏡穿刺套件更小，約3mm，位于臍周，比較隱蔽，內環口體表投影處穿刺僅針眼大小，愈后一般不留瘢痕。而傳統開放手術，切口大，瘢痕明顯，甚至給有的患兒帶來心理負擔。因此，經臍單通道腹腔鏡下鉤針將成為鞘狀突高位結扎的主流。

本研究發現，對側未閉鞘狀突并不少見，傳統開放手術，根本無法發現，對側未閉鞘狀突可能存在高位結扎一側的病人中[6]。腹腔鏡時代之前，一些外科醫生建議行對側腹股溝進行常規探查，降低對側鞘狀突未閉的風險，減少二次手術及麻醉的需要[7]。腹腔鏡下鉤針的優點包括良好的視覺暴露和對側的良好探查，并達到同時治療。本研究經臍單通道腹腔鏡下鉤針組發現對側未閉鞘狀突6例，發現概率為18.6%。有報道腹腔鏡下發現對側未閉鞘狀突14例，概率為22.6%[8]。兩側同時經臍單通道腹腔鏡下鉤針鞘狀突高位結扎，術后疝氣發生率僅為0.4%[9]。總之，經臍單通道腹腔鏡下鉤針不僅避免了二次手術的幾率，手術和麻醉的并發癥，還節省了二次手術的費用。

兩組手術時間相比，開放組手術時間平均56.8±9.8min，較經臍單通道腹腔鏡下鉤針組37.2±14.1min長，Bertozzi等[10]報道腹腔鏡組平均手術時間為29.9±15.9min，而開放組平均手術時間為30.1±7.4min。石元同等[11]報道，腹腔鏡組平均手術時間為26.15±3.62min，而開放組平均手術時間為28.27±3.59min。因此，經臍單通道腹腔鏡下鉤針組縮短了手術時間，有效減少了術中及麻醉相關風險。

兩組住院費用比較，經臍單通道腹腔鏡下鉤針組住院費8591.7元，比開放組7619.4元增加了972.3元，與文獻結果基本一致[12],需要額外支出的為腹腔鏡和鉤針的使用費，但就目前的國家醫保政策和居民收入而言，大多數家庭尚能夠接受。

在比較開放和腹腔鏡下鉤針兒童并發癥情況中，有國外學者研顯示無顯著差異(P>0.05)。Esposito 等學者報告腹腔鏡下疝氣針鞘狀突高位結扎的并發癥為1.4%，而開發手術為1.6%[13]。Yang等[9]在其10年腹腔鏡治療鞘膜積液和長期隨訪中表明，腹腔鏡遠期并發癥也為1.4%。其與本研究結果一致，如表2。本研究經臍單通道腹腔鏡下鉤針組，1例出現高碳酸血癥，電解質紊亂，癥狀較輕，給予糾正電解質紊亂等對癥治療2d后癥狀緩解。據有關文獻報道患兒年幼，機體自身調節功能不完善，耐受手術能力差，術中CO2氣腹對患兒機體的酸堿平衡影響也很大[14]。因此，對經臍單通道腹腔鏡下鉤針的患兒，應注意術前、術中及術后的血氣分析及電解質紊亂的監測，及時給以干預。開放組1例術后3d傷口裂開，予以每日傷口換藥后愈合良好。1例術后3d陰囊仍輕中度腫脹，未作特殊治療自行消腫。

本研究還發現，經臍單通道腹腔鏡下鉤針在處理較大內環口時，因內環口內壁褶皺多、堆積，不易被伸展游離，可適當提高氣腹壓有助于游離，必要時像Peng等[15]報道的增大穿刺孔并利用彎鉗輔助的方法有助于手術的順利進行。

綜上所述，經臍單通道腹腔鏡下鉤針應用于小兒未閉鞘狀突，是一種簡單、安全和有效的技術。它不需要任何特殊的設備，手術過程可以由具備基本的腹腔鏡技術的外科醫生進行，易于推廣，值得在有條件的醫院大力開展。

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The Application of Umbilical Single Channel LaparoscopicHook Insertion to the Patent Sheath Process in Children

ZHANGBinbin,WANGFeng,GUOWei,etal

(TheAffiliatedHospitalofYan'anUniversity,ShaanxiYan'an716000,China)

Objective:To evaluate the feasibility, efficacy and safety of single channel laparoscopic needle insertion for pediatric patients with patent closure without closure of the sheath. Method: A retrospective analysis of 65 males from January 2016 to April 2017 was performed. There were 32 cases of needle insertion under the umbilicus and 33 cases of traditional open surgery. The clinical data of the two groups were compared. The operation time, bleeding volume, incision length, hospitalization time, treatment cost, scrotal swelling and postoperative complications were recorded. Results: Transumbilical single channel laparoscopic Crochet in the operation time, bleeding volume, incision length and hospitalization time were better than the open group, but the cost of hospitalization was higher than that of the traditional open surgery group, the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative complications compared with no significant difference (P>0.05). Conclusion: In addition to the advantages of traditional laparoscopic surgery, the new technique has the advantages of simple operation, no special equipment, easy popularization and so on. It has great clinical practical value.

Transumbilical; Crochet; Communicating hydrocele testis; Inguinal hernia; Patent processus vagina

1006-6233(2017)08-1275-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.012

*【通訊作者】強亞勇，Email:qyy307@163.com