急性腎出血個體化介入栓塞治療的臨床療效觀察

毛學群， 譚中寶

(江蘇大學附屬醫(yī)院介入放射科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

急性腎出血個體化介入栓塞治療的臨床療效觀察

毛學群， 譚中寶*

(江蘇大學附屬醫(yī)院介入放射科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

目的：探討根據(jù)腎出血患者腎動脈造影表現(xiàn)選擇個體化栓塞方案進行止血的療效。方法:18例腎破裂出血患者，行DSA造影明確出血部位、程度以及責任血管管徑，依據(jù)造影表現(xiàn)個體化選擇不同的栓塞方案：單一栓塞劑栓塞和多種栓塞劑聯(lián)合栓塞(栓塞劑：明膠海綿顆粒(700～1000um)、PVA(500-700um)、彈簧圈等)。術(shù)后隨訪觀察臨床療效、并發(fā)癥等情況。結(jié)果:18例患者技術(shù)成功率為100%，17例患者一次栓塞成功，臨床成功率94.4%，1例患者術(shù)后2d出血復(fù)發(fā)再次栓塞成功止血，1例患者兩天后死于全身多臟器衰竭。對存活17例患者隨訪3～36個月，除1例患者一年后復(fù)查有鏡下血尿外，其他患者生存期間均未再次出現(xiàn)腎破裂出血情況。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)腎功能降低情況。結(jié)論:經(jīng)導(dǎo)管選擇性腎動脈栓塞治療各種原因引起的腎出血是安全有效的方法。個體化栓塞方法可提高臨床成功率和對腎功能的最大程度的保護。

急性腎出血； 動脈栓塞； 個體化治療

腎出血是臨床常見急癥，治療方法主要是內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療以及腎動脈選擇性栓塞治療，對于反復(fù)出血患者內(nèi)科保守治療效療往往不佳，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，而且有些患者術(shù)后仍有反復(fù)出血的可能。經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療腎動脈出血，由于創(chuàng)傷小、止血效果好、最大限度保護腎功能，逐漸得到泌尿外科醫(yī)師的認可，易被患者所接受[1～3]。本文分析總結(jié)我科從2010年1月至2017年02月間，根據(jù)腎出血病因、DSA血管造影表現(xiàn)，個體化選擇腎動脈栓塞材料，對18例患者27根異常血管進行了選擇性栓塞治療，獲得滿意效果，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者男11例，女7例，年齡24～65歲，平均43.5歲。病程1d至3年。其中腎結(jié)石行經(jīng)皮腎穿刺激光碎石術(shù)(PCNL)7例，腎移植術(shù)后1例，腎挫裂傷3例，腎臟腫瘤部分切除術(shù)后1例，多囊腎破裂1例，動靜脈畸形5例。臨床表現(xiàn)主要為：肉眼血尿、腰背部疼痛、貧血等，其中2例患者出現(xiàn)出血性休克。所有患者術(shù)前均進一步行CT檢查明確出血原因和部位：5例動靜脈畸形患者術(shù)前CT增強掃描表現(xiàn)為局部畸形血管團；7例腎結(jié)石患者術(shù)前CT平掃診斷明確;多囊腎破裂出血CT掃描提示腎周血腫;移植腎CT增強提示患側(cè)腎無強化;腎挫裂傷3例CT掃描提示腎裂傷、腎周血腫;腎腫瘤術(shù)后CT提示腎局部動脈瘤形成。18例患者行膀胱鏡檢查見不同程度患側(cè)腎輸尿管開口出血及膀胱內(nèi)血凝塊；所有患者在行腎動脈栓塞治療前已行內(nèi)科保守治療，血尿未見緩解，失血癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 方法:造影評估：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，先引入“豬尾”導(dǎo)管行腹主動脈造影，明確患側(cè)腎動脈的開口，再用5F Cobra導(dǎo)管以3～4mL/s總量9～15mL行患側(cè)腎動脈造影，明確責任血管具體部位、范圍、大小、供血動脈及引流靜脈情況。栓塞方案：依據(jù)造影確定測量責任血管并進行測量，根據(jù)責任血管粗細選擇不同的栓塞方法：動脈主干栓塞、外周栓塞、毛細血管栓塞。①腎動脈主干：彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒、PVA等。②腎段動脈：彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒、PVA等。③腎葉間動脈：采用明膠海綿顆粒和或PVA顆粒。

1.3 療效評價:技術(shù)成功率：術(shù)前血管造影劑外溢經(jīng)栓塞后無造影劑外溢表現(xiàn)。臨床成功率：術(shù)后5d未再次出現(xiàn)活動性腎出血[1]。

2 結(jié) 果

2.1 個體化栓塞方法:①腎動脈主干栓塞：本組中2例慢性腎功能衰竭血透患者，患側(cè)腎無功能，要求腎動脈主干栓塞，血管造影提示1例患者出血量大，腎動脈主干較纖細，約2mm，有造影劑外滲，予明膠海綿顆粒(1*1*1mm)結(jié)合聚乙烯醇(PVA 500～700um)栓塞，1例患者予彈簧圈(4*40mm)栓塞。②段動脈及葉間動脈栓塞：本組中3例患者供血動脈(葉間動脈)直徑小于2mm先天性AVM,予單純性明膠海綿顆粒(1*1*1mm)栓塞;2例患者供血動脈(段動脈)直徑大于等于2mm先天性AVM，予明膠海綿顆粒(1*1*1mm)結(jié)合彈簧圈(3*40mm)栓塞。7例患者因PCNL術(shù)后出血，血管造影提示7例均有動靜脈瘺表現(xiàn)，其中4例有造影劑外滲見(圖A1、A2圖C1、C2)，對6例患者微彈簧圈(3*40mm)栓塞近端的段動脈，1例患者因動靜脈瘺小，直徑小于1mm,予明膠海綿顆粒(1*1*1mm)結(jié)合聚乙烯醇(PVA 500～700um)栓塞。1例左腎腫瘤切除術(shù)后第2天出現(xiàn)腎出血，血管造影提示供血動脈(葉間動脈)直徑約2mm，經(jīng)腎動脈予彈簧圈(2*40mm)兩枚、(4*140mm)一枚栓塞治療。3例患者因腎挫裂傷引起腎出血，血管造影表現(xiàn)為葉間動脈(直徑小于2mm)處造影劑外滲，未見明顯動脈靜瘺見(圖B1、B2)，3例患者均采用明膠海綿顆粒(1*1*1mm)栓塞。每次栓塞治療后退出微導(dǎo)管，等待5～10min后，經(jīng)Cobra導(dǎo)管再次對患側(cè)腎動脈造影，如無異常血管出現(xiàn)或無造影劑外滲，拔除導(dǎo)管。

2.2 臨床療效:本組對18例患者27根異常血管選擇插管技術(shù)成功率為100%。8例患者異常血管直徑小于2mm予明膠海綿顆粒或明膠海綿顆粒結(jié)合聚乙烯醇(PVA)栓塞，其中有1例患者出現(xiàn)術(shù)前有明顯休克癥狀，采用明膠海綿結(jié)合PVA栓塞后出血復(fù)發(fā)(圖C1)，后選用一枚彈簧圈栓塞后出血停止(圖C2)，1d后再次出血，血管造影提示血管明顯擴張，加用明膠海綿栓塞后出血停止見(圖C3、C4)。1例腎挫裂傷患者2d后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡，對于10例異常血管直徑大于等于2mm的患者予明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧圈栓塞。17例患者術(shù)后1～3d肉眼血尿消失，有6例患者術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛不適、發(fā)熱、惡心，對癥處理后好轉(zhuǎn)。對17例患者隨訪3～36個月，均無肉眼血尿，無腰背部疼痛不適，有1例患者一年后復(fù)查有鏡下血尿，除2例腎衰、1例死亡患者外，其它15例患者術(shù)前、術(shù)后腎功能均正常。

(圖A1)表現(xiàn)為PCNL術(shù)后，出現(xiàn)腎段動脈動靜脈瘺及造影劑外滲，(圖A2)表現(xiàn)為腎段動脈經(jīng)彈簧圈栓塞后動靜脈瘺消失，出血停止；(圖B1)表現(xiàn)為腎挫傷后腎葉間動脈損傷，有造影劑外滲，(圖B2)經(jīng)明膠海綿顆粒栓塞后，造影劑外滲消失；(圖C1)表現(xiàn)為PCNL術(shù)后，出現(xiàn)腎段動脈動靜脈瘺,(圖C2)表現(xiàn)為腎段動脈經(jīng)彈簧圈栓塞后動靜脈瘺消失，出血停止；(圖C3)1d后腎段動脈動靜脈瘺再次出現(xiàn)，伴有血尿，(圖C4)加用明膠海綿栓塞后動靜脈瘺消失，血尿停止。

圖1

3 討 論

臨床上引起血尿的原因眾多，其中常見的有腎挫傷、腎動靜脈畸形、良惡性腫瘤、腎結(jié)石或碎石術(shù)后等。腎出血的治療原則是徹底止血、最大程度保留腎組織。傳統(tǒng)的治療方法是對于少量腎出血者，可先通過內(nèi)科手段保守治療，對于出血量大，生命體征不穩(wěn)定，內(nèi)科保守治療效果不佳者，則大多采用外科手術(shù)探查，但因為出血原因不明，手術(shù)中創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，為止血而行全腎切除更為患者不能接受。1973年Bookstein[4]首先報道了腎動脈栓塞治療急性腎出血，此后腎動脈栓塞治療各種原因引起的內(nèi)科治療無效的腎出血在臨床得到廣泛應(yīng)用，特別是近年來，隨著影像設(shè)備以及介入材料的不斷更新改進，腎出血介入治療效果明顯[5]。本組病例均為內(nèi)科治療失敗的腎出血患者，對17例患者隨訪3～36個月，均無肉眼血尿，無腰背部疼痛不適，15例患者術(shù)后腎功能均正常。但經(jīng)腎動脈栓塞治療后部分病例短期內(nèi)仍有復(fù)發(fā)，分析其原因可能是：①腎動脈造影不全面，血管造影對于診斷腎出血極為重要，可以明確腎出血的部位、范圍及性質(zhì)，為進一步的腎動脈栓塞治療提供有力的影像學支持，腎動脈一般為單個血管，在第1、2腰椎之間，腸系膜上動脈下(1～2cm)發(fā)出，腎動脈的變異較為常見，如腎門動脈、腎門外動脈、上極動脈、下極動脈等，在行腎動脈造影前先行腹主動脈、髂動脈造影，本組病例中有1例腎移植患者右腎動脈供血來源于右髂總動脈。②沒有正確選擇合理的栓塞材料，栓塞劑的合理選擇及應(yīng)用是介入治療的關(guān)鍵[6]。臨床上一般認為出血量少，病變范圍小，出血血管直徑細可用明膠海綿顆粒或PVA栓塞，出血血管粗大或腎動脈主干栓塞可用彈簧圈，但沒有量化，栓塞材料選擇不當可造成栓塞不徹底而復(fù)發(fā)，過度栓塞引起異位栓塞或增加患者經(jīng)濟負擔，本組病例栓塞治療中，對出血血管、動靜脈畸形的供血動脈或動靜脈瘺血管直徑小于2mm予明膠海綿顆粒或明膠海綿顆粒結(jié)合聚乙烯醇(PVA)栓塞，7例患者栓塞后療效顯著，1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次造影提示被栓塞血管有擴張，對異常血管直徑大于等于2mm予彈簧圈或彈簧圈結(jié)合明膠海綿顆粒，10例患者栓塞后療效顯著，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。③沒有即時擴容糾正休克，患者大出血后出現(xiàn)休克，腎動脈會出現(xiàn)痙攣，根據(jù)血管直徑選擇栓塞材料有可引起復(fù)發(fā)。本組病例中有一例患者術(shù)前明顯休克，經(jīng)多次栓塞后仍有出血，分析考慮為病人經(jīng)抗休克治療后有腎動脈擴張，導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。所以對于術(shù)前有明顯出血性休克腎動脈痙孿患者應(yīng)充分擴容再選擇栓塞劑。另外在栓塞中要考慮栓塞劑的夯實作用，栓塞后5～10min再次造影，了解栓塞情況。

腎動脈栓塞治療后部分患者可出現(xiàn)腰背不適、發(fā)熱、惡心嘔吐等栓塞后綜合癥狀，本組中有33.3%(6/18)出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，不需要作特殊處理。

總之，通過全面的血管造影、合理選擇應(yīng)用栓塞材料以及超選擇性腎動脈栓塞治療腎出血是一種止血快、安全、有效、并發(fā)癥少的治療方法，制定好個體化的腎動脈栓塞方案，可最大限度的提高一次性治療腎出血的成功率。

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Clinical Observation of Individualized InterventionalEmbolization for treatment of Acute Renal Hemorrhage

MAOXuequn,TANZhongbao,DIZhenhai,etal

(TheAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,JiangsuZhenjiang212001,China)

Objective:To discuss the clinical efficacy of individualized renal arterial embolization in the treatment of renal hemorrhage based on renal arteriography. Methods: Renal arteriography was performed on 18 patients with renal hemorrhage to determine the origin, diameter of the bleeding vascular and its position. Individualized renal arterial embolization was performed based on the result of renal arteriography: using single material or with multiple materials (Gelatin sponge particles embolization (700～1000 um), PVA (500-700-um), coils). The effects, complications and bleeding recurrence after renal arterial embolization were evaluated. Results: Technical success rate was 100% in 18 cases. Clinical success was achieved in 17 cases. The recurrence of renal bleeding after renal arterial embolization in one case and the patient was underwent successfully a second renal arterial embolization. One patient died because of MODS. During the followed up, one patient appeared microscopic haematuria in one year after embolization. The other patients did not appear again renal rupture bleeding during followed up. Postoperative renal function reducing did not happen in all of the patients. Conclusions: Renal arterial embolization is an effective method in the treatment of renal hemorrhage. Individualized renal arterial embolization can improve the clinical success rate of renal hemorrhage and the greatest degree of protection of renal function.

Acute renal hemorrhage; Renal arterial embolization; Individualized treatment

1006-6233(2017)08-1292-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.017

*【通訊作者】譚中寶， 狄鎮(zhèn)海， 張 建， 鄒容， 王慶慶