N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術術后房顫的預測價值*

王兆東, 周保國， 馬 駿， 梁雁翎， 魏 勇， 遲增鑫， 胡瑞成， 張振宇

(1.山東省青島市青島思達心臟醫院心臟中心， 山東 青島 2660002.山東省青島市青島阜外心血管病醫院心外科， 山東 青島 266000)

N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術術后房顫的預測價值*

王兆東1, 周保國2， 馬 駿1， 梁雁翎1， 魏 勇1， 遲增鑫1， 胡瑞成1， 張振宇1

(1.山東省青島市青島思達心臟醫院心臟中心， 山東 青島 2660002.山東省青島市青島阜外心血管病醫院心外科， 山東 青島 266000)

目的：探討N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術術后房顫的預測價值。方法：收集來我院住院行冠狀動脈旁路移植術患者132例的臨床資料，均為2011年9月至2015年1月的病例，觀察的結局事件是術后房顫事件，分為房顫組39例和竇律組93例，收集所有患者的基本資料，包括年齡、性別、BMI、EuroScore、NYHA分級、基礎疾病(高血壓、糖尿病)、口服藥物(β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、他汀類藥物)、重癥監護時間、呼吸機使用時間等，記錄心臟彩超(LAD、LVESD、IVST、LVEDD、LVEF)和生化檢查(NT-proBNP、hs-CRP、ALT、AST、Cr、RDW、RBC)，以術后房顫為因變量，以單因素分析有差異的指標為自變量，行Logistic多因素回歸分析。結果：術后房顫發生率為29.55%(39/132)，CCABG組房顫發生率(46.94%)高于OPCAB組(19.28%)，差異有統計學意義(P<0.05)；房顫組和竇律組在平均年齡、EuroScore、NYHA分級、重癥監護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑上，差異有統計學意義(P<0.05)；房顫組和竇律組在術后24h LAD、術后24h LVEF上，差異有統計學意義(P<0.05)；房顫組和竇律組在NT-proBNP、術后24h hs-CRP、術后24h RDW上，有差異(P<0.05)；年齡、術后24h LAD、NT-proBNP為冠狀動脈旁路移植術術后房顫發生的獨立預測因素(P<0.05)。結論：年齡、術后24h LAD、NT-proBNP為冠狀動脈旁路移植術術后房顫發生的獨立預測因素。

N-末端腦鈉肽前體； 冠狀動脈旁路移植術； 術后房顫； 診斷價值

房顫是心臟外科手術后極易出現的并發癥之一，尤其是冠狀動脈旁路移植術(Coronary artery bypass grafting，CABG)后，新發房顫的發生率近15%～40%[1]。其不但導致血流動力學狀態紊亂，延長住院時間，而且可能影響其遠期預后。據文獻報道，與非房顫患者比較，冠狀動脈旁路移植術術后房顫患者心腦血管事件的危險性增加，致殘率及病死率升高，成為臨床心內科醫生需要解決的難題[2]。因此，在冠狀動脈旁路移植術后出現房顫前對其危險因素進行評估，及時防治，可顯著改善治療及預后結局。目前，臨床對冠狀動脈旁路移植術房顫發生的術前及術后評估，多根據患者的臨床特征、病史、各項參數及輔助檢查等[3]。近年來，隨著熒光免疫分析等一系列技術的發展，臨床關于冠狀動脈旁路移植術房顫發生的危險因素及預測因子越來越多，生物標記物對CABG診斷以及治療等方面的臨床研究亦隨之增加，NT-proBNP就是其中研究熱點之一，具有靈敏性和特異性高等特點，備受臨床關注[4]。基于此，本次研究擬進一步提高對冠狀動脈旁路移植術術后房顫的診斷及認識水平，防治病情惡化，以便針對性的提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:收集來我院住院行冠狀動脈旁路移植術患者132例的臨床資料，均為2011年9月至2015年1月的病例，經我院醫學倫理委員會審核通過，觀察的結局事件是術后房顫時間，分為房顫組和竇律組，房顫組39例：其中男性25例，女性14例，年齡51～70歲，體重52～79kg；竇律組93例：其中男性62例，女性31例，年齡42～63歲，體重49～80kg，均符合下列標準：①所有患者均行冠狀動脈旁路移植術，術后持續≥5min房顫定義為新發房顫[5]；②患者年齡、性別不限，有自主行為能力，能理解并配合試驗的進行，且不存在血液系統功能障礙，不存在嚴重的肝、腎等原發病，無房顫及甲狀腺功能亢進病史，無惡性心律失常等；③所有患者或家屬在試驗前均簽署了知情同意書，積極參加本次試驗。

1.2 手術方案:參照美國胸外科醫師學會(STS，Society of Thoracic Surgeons)[6]指定的冠狀動脈旁路移植術操作標準，術前冠脈造影明確冠狀動脈病變，所有患者入手術室后立刻氣管插管復合麻醉，麻醉誘導及藥物維持基本相同，取胸正中切口。根據是否進行體外循環(Extracorporeal Circulation，CPB)，分為非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)組83例和體外循環冠狀動脈旁路移植術(on-pump coronary artery bypass，CCABG)組49例。心功能差者，選擇性采用主動脈內球囊反搏。術后呼吸機輔助呼吸，持續心電監護，及時恢復術前口服所用藥物。若可疑發生術后房顫，即刻行12導聯心電圖檢查明確珍斷。參照《心房顫動：目前的認識和治療建議-2015》[7]，對于術后新發房顫患者，積極給予電復律或胺碘酮藥物轉律治療。

1.3 臨床資料收集:建立調查數據表，根據調查表要求，回顧性分析調查內容：所有行冠狀動脈旁路移植術患者的基本資料，包括年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、心臟手術心臟評分系統(EuroScore)、美國紐約心臟病學會心功能分級(New York Heart Association，NYHA)、基礎疾病(高血壓、糖尿病)、口服藥物(β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、他汀類藥物)、重癥監護時間、呼吸機使用時間等，填寫時嚴格按照要求。

1.4 心臟彩超檢查:入院時及術后24h對所有患者行心臟超聲檢查，儀器為HP550彩色多普勒超聲診斷儀，指標包括左房內徑(Left atrial diameter，LAD)、左室收縮末期內徑(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)、室間隔厚度(Interventricular septum thickness，IVST)、左室舒張末期內徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)等；采用simpson法測定左室射血分數(Left ventricular ejection fraction，LVEF)，均由同一組醫生進行操作。

1.5 血液生化檢查:入院時及術后24h晨靜息狀態下，抽取肘部靜脈血3～5mL，常規條件3000r/min離心15min，取上清液，-10℃冰箱保存待查，在采樣后4h內完成，在禁食12h后進行，當日一次送檢驗科檢驗。檢測指標：采用電化學發光法測定測定N-末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)，采用免疫透射比濁法測定血清超敏C反應蛋白(High sensitivity C reactive protein，hs-CRP)，采用貝克曼庫爾特SYNCHRON LX20全自動生化分析儀測定丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase，AST)、血清肌酐(creatinine，Cr)等，采用日本光電MEK-7222K全血細胞分析儀測定紅細胞分布寬度(Red cell distribution width，RDW)、紅細胞計數(red-cell count，RBC)等，參照配套試劑盒說明進行。

2 結 果

2.1 術后房顫:132例冠狀動脈旁路移植術患者發生術后房顫39例(29.55%)，其中OPCAB組16例(19.28%)；CCABG組23例(46.94%)，兩組間術后房顫發生率對比，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 房顫組和竇律組間臨床資料:房顫組和竇律組在平均年齡、EuroScore、NYHA分級、重癥監護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑上，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 房顫組和竇律組間臨床資料對比

2.3 房顫組和竇律組間心臟彩超檢查:房顫組和竇律組在術后24h LAD、術后24h LVEF上，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 房顫組和竇律組間入院時、術后24h心臟彩超檢查對比

2.4 房顫組和竇律組間血液生化檢查：房顫組和竇律組在NT-proBNP、術后24h hs-CRP、術后24h RDW上，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5 冠狀動脈旁路移植術術后房顫發生多因素分析：將單因素分析中P<0.05的因素引入非條件Logistic 回歸方程，以是否發生房顫為因變量，將年齡、EuroScore、NYHA分級、重癥監護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑、術后24h LAD、術后24h LVEF、NT-proBNP、術后24h hs-CRP共10個變量為自變量進行 Logistic 回歸分析。

表4 多因素分析變量賦值表

在房顫組回歸分析發現，只有年齡、術后24h LVEF、NT-pro-BNP是術后房顫的獨立預測因子。EuroScore、NYHA分級、重癥監護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑、術后24h LVEF、術后24h hs-CRP均不具有獨立預測價值。詳見表5。

表5 影響冠狀動脈旁路移植術術后房顫發生的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著外科器械與麻醉技術的豐富，一定程度上降低了冠狀動脈旁路移植術患者的風險，避免心肌缺血再灌注損傷，然而術后新發房顫仍是心臟術后常見的并發癥之一，大部分患者未采取任何措施可自行恢復，仍有少數患者可持續數周，給患者的日常生活帶來諸多不便[8，9]。目前，心臟手術后房顫的發病機制尚未明確，由多種因素共同作用的結果，包括心房結構重構和電重構兩個方面。國內外許多學者在術后新發房顫危險因素的研究方面做了大量工作，很多與CABG術后新發房顫相關的危險因素被發現，通過文獻報道以及本文研究發現，可包括臨床參數、實驗室指標及輔助檢查等多項指標，生物標志物也成為目前研究的熱點，越來越多的心內科醫師將NT-proBNP作為心內科疾病診斷及預后的一項重要指標[10，11]，然而臨床關于N-末端腦鈉肽前體對冠狀動脈旁路移植術術后新發房顫診斷價值的文獻報道較少。

術后房顫發生狀況：不同CABG手術方式術后房顫的發生率存在差異，臨床手術多根據是否進行體外循環進行分類。本次研究發現，CABG術后房顫發生率為29.55%(39/132)，體外循環組患者的房顫發生率(46.94%)高于非體外循環組組(19.28%)。未進行體外循環的患者脫呼吸機早，有利口服藥物的使用，術后房顫的發生率明顯降低，與大多數文獻研究一致[12]。考慮其原因與避免體外循環的建立，減少細胞因子及炎性介質大量釋放所致心肌損害相關。據相關報道[13]，與體外循環比較，非體外循環可避免體外循環給人體造成的不良影響及相關并發癥，降低了手術風險，避免心肌缺血及再灌注損傷。然而手術技術要求相對較高且麻醉風險大，臨床選擇手術方式時需要綜合考慮。

術后房顫發生因素分析：隨著年齡的增長，心房結構和功能發生較大的變化。研究發現，年齡每增加10歲，術后房顫的發生率增加75%，年齡>70歲被認為是房顫的高危因素[14]。隨著年齡增大，心肌纖維化增加，竇房結變性、脂質增加及心肌淀粉樣沉積是房顫發生的病理基礎[15]。左心房內徑擴大是心臟術后新發房顫的另一危險因素，左房容積與左房內徑呈正相關的，在預測CABG術后房顫的方面受到重視[16]。報道顯示[17]，左房內徑(LAD)>40mm時患者術后新發房顫的發生率升高，是預測CABG術后房顫的獨立預測因子。LVEF是影響CABG術后恢復的高危因素之一，與心功能存在一定的正相關，在搭橋術后新發房顫等并發癥方面具有重要意義[18]。近年來，對心肌損傷標志物研究的深入，當心房顫動時會影響血液流動，大量BNP前體分泌入血，分裂為有活性的BNP和沒有活性的NT-proBNP，NT-proBNP因含量大且穩定，成為術后新發房顫重要的診斷依據[19]。與BNP比較，具有穩定性高、半衰期長等特點，易于檢測[20]。

本次研究發現經Logistics回歸分析，年齡、術后24h LVEF、NT-proBNP、術后24h hs-CRP為冠狀動脈旁路移植術術后房顫發生的獨立預測因素，臨床應對高風險CABG患者做好防治工作。對于某些EuroScore、NYHA分級、重癥監護時間、呼吸機使用時間、β受體拮抗劑、RDW等其他相關因素，此次研究雖未確定具有多因素相關性，臨床仍需謹慎對待，盡量降低術后新發房顫的危險程度。

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Predictive Value of N-terminal Brain Natriuretic Peptide Precursor forAtrial Fibrillation after Coronary Artery Bypass Grafting

WANGZhaodong

(HeartCenter,QingdaoStarrHeartHospital,ShandongQingdao266000,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of N- terminal brain natriuretic peptide (BNP) in patients with atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods: 132 cases in our hospital underwent coronary artery bypass grafting were selected in September 2011 to January 2015 were the observation of outcomes were atrial fibrillation events after operation, 39 cases divided into AF group and 93 cases into sinus rhythm group, the basic data of all patients were collected, including age BMI, EuroScore, NYHA, gender, grade, basic diseases (hypertension, diabetes), oral drugs (beta blockers, calcium channel blockers, statins), intensive care time, ventilator time, record cardiac ultrasound (LAD, LVESD, IVST, LVEDD, LVEF (NT-proBNP) and biochemical examination ALT, AST, hs-CRP, Cr, RBC, RDW), the dependent variable of postoperative atrial fibrillation, using single factor analysis of the difference between indicators as independent variables, multivariate regression analysis for Logistic. Results: The incidence of postoperative atrial fibrillation was 29.55% (39/132), the incidence of atrial fibrillation in CCABG group (46.94%) was higher than that of OPCAB group (19.28%), there are differences (P<0.05). AF group and sinus rhythm group in average age, EuroScore, NYHA grade, intensive care time, ventilator time, beta receptor antagonist, difference (P<0.05). AF group and sinus rhythm group in postoperative 24h LAD, after 24h LVEF, there are differences (P<0.05). AF group and sinus rhythm group at NT-proBNP, 24h after surgery and postoperative 24h hs-CRP RDW, there are differences (P<0.05). age, postoperative 24h LAD, NT-proBNP after surgery as an independent predictor of coronary artery bypass grafting with atrial fibrillation (P<0.05). Conclusion: Age, postoperative 24h, LAD, and NT-proBNP were independent predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Coronary artery bypass grafting; Postoperative atrial fibrillation; Diagnostic value

山東省衛生廳科研計劃項目,(編號：2013WS2761)

1006-6233(2017)08-1310-07

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.022