超聲聯合AMH水平變化分析對卵巢儲備功能低下診斷價值研究*

張瓊珍， 黃旴寧， 劉艷婷， 吳文萃， 吳少芬

(海南醫學院第二附屬醫院超聲科， 海南 海口 570311)

超聲聯合AMH水平變化分析對卵巢儲備功能低下診斷價值研究*

張瓊珍， 黃旴寧， 劉艷婷， 吳文萃， 吳少芬

(海南醫學院第二附屬醫院超聲科， 海南 海口 570311)

目的：探討經陰道三維超聲檢查聯合抗苗勒管激素(AMH)測定診斷卵巢儲備功能減低的臨床價值。方法：選取2016年1月至2016年12月在本院確診為卵巢儲備功能減低婦女100例(減低組)、100例卵巢儲備功能正常婦女(正常組)，分別檢測兩組研究對象的血清AMH，采用陰道三維超聲檢測兩組卵巢的血流、體積及竇卵泡數目(AFC)，并進行比較分析，計算兩種方法聯合鑒別診斷卵巢功能低下患者的診斷學價值。結果：減低組的血清AMH水平低于正常組(P<0.05)；減低組的AFC數目、FI值、VFI值、卵巢體積測定值均低于正常組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組間VI值差異無統計學意義(P>0.05)；三維陰道超聲鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為82.00%、特異度為81.00%；血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為70.00%、特異度為78.00%；三維陰道超聲檢測聯合血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度(串聯)為95.00%、特異度(并聯)為87.00%。結論：經陰道三維超聲檢查聯合AMH測定能提高診斷卵巢儲備功能減低能的靈敏度和特異度。

三維超聲； 抗苗勒管激素； 卵 巢； 儲備功能

近年來，我國不孕癥發病率已上升至10%，成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后的第三大疾病，目前臨床通過輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)可以起到治療目的，但是通過對卵巢儲備功能的評估是臨床開展ART的關鍵所在[1]。卵巢儲備功能反映了女性生育能力，主要指標為產生卵子數量與質量的潛在能力，但是臨床對于卵巢儲備功能的評估尚無確切生物標志物，評價指標相對較多，但是均存在一定的偏差，這些偏差可能導致HCG的給藥時機不正確而減低受孕率[2]。已有研究證實應用三維超聲可以增加卵泡超聲監測和測量的準確性，且三維超聲的自動多平面顯示可使超聲檢查標準化，為了評價經陰道三維超聲SonoAVCTM(超聲自動容積測量)技術聯合女性基礎激素及抗苗勒管激素測定在卵巢儲備功能評估中的應用價值，彌補國內該技術領域的不足，我院進行了綜合評價分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年1月至2016年12月在本院確診為卵巢儲備功能減低婦女100例(減低組)、100例卵巢儲備功能正常婦女(正常組)。減低組100例，年齡21～35歲，平均年齡28.7±4.7歲，經期規律26～34d，平均28.9±1.9d，體質量指數(BMI)22.9±1.4kg/m2。正常組100例，年齡21～35歲，平均年齡29.0±4.4歲，經期規律26～33d，平均29.1±1.7d，BMI 22.6±1.5 kg/m2。兩組的年齡、月經周期、BMI差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準:卵巢儲備功能減低的診斷參考人民衛生出版社《婦產科學》第八版中的標準：①基礎 FSH 水平(bFSH)>10U/L，提示卵巢儲備功能下降；②bFSH/黃體生成素(LH)>3作為評價卵巢儲備功能下降的指標；③早卵泡期 FSH正常而基礎雌二醇(E2)值>60～80pg/mL時提示卵巢儲備功能下降；患者年齡21～35歲；健康組研究對象來源于本組婦科檢查健康的自愿者；愿意接受本次研究并簽署知情同意書，獲得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2.2 排除標準:①婦科腫瘤、泌尿及生殖系統感染疾病；②精神及認知功能障礙；③合并肝腎功能障礙；④既往具有卵巢手術史；⑤近半年使用過激素藥物；⑥多囊卵巢綜合征。

1.3 AMH檢測:受檢者在月經第3～5天，行女性抗苗勒管激素測定。血清AMH值4～6．8ng/mL，生育力最佳；血清AMH值2.2～4ng/mL，生育力較滿意。

1.4 陰道三維超聲檢測:受檢者在月經第3～5天，行陰道三維超聲SonoAVCTM(超聲自動容積測量)技術測定竇卵泡個數、卵巢體積，同時進行卵巢基質血流觀察。超聲檢查結束后，根據竇卵泡個數、卵巢體積、卵巢基質血流觀察進行卵巢儲備功能評估。AFC<5個為靜止卵巢，AFC5～15個為正常卵巢；卵巢體積<3平方厘米，提示卵巢體積小。

2 結 果

2.1 兩組研究對象的血清AMH水平比較:減低組的血清AMH水平低于正常組，差異具有統計學意義(P<0.05)；(表1)。

表1 兩組研究對象的血清AMH水平比較±s)

2.2 兩組三維陰道超聲檢測指標比較:減低組的AFC數目、FI值、VFI值、卵巢體積測定值均低于正常組(P<0.05)；兩組間VI值差異無統計學意義(P>0.05)；(表2)。

表2 兩組三維陰道超聲檢測指標比較±s)

注：FI：血流指數；VFI:血流血管指數；VI：血管指數

2.3 三維陰道超聲檢測聯合血清AMH檢測診斷卵巢儲備功能低下的價值:根據表3計算出：三維陰道超聲鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為82.00%、特異度為81.00%；血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為70.00%、特異度為78.00%；三維陰道超聲單獨應用診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度高于單獨應用血清AMH診斷的靈敏度(χ2=3.947，P=0.047<0.05)，三維陰道超聲單獨應用診斷卵巢儲備功能低下的特異度與單獨應用血清AMH診斷的特異度比較差異無統計學意義(χ2=0.276，P=0.,599>0.05)，三維陰道超聲檢測聯合血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度(串聯)為95.00%、特異度(并聯)為87.00%；(表4)。

表3 三維陰道超聲、AMH檢測結果與臨床確診結果比較

表4 三維陰道超聲、AMH檢測診斷卵巢儲備功能低下的診斷學評價

3 討 論

近年來輔助生殖技術在臨床應用廣泛，給技術能治療不孕癥這一全球范圍內醫學問題，給不孕癥患者帶來福音，控制性超促排卵是助孕過程的關鍵環節，因此如何控制好這一過程獲得足夠數量優質卵子用于體外受精成為臨床研究的重點[3]。卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成可受精卵母細胞能力代表女性生育潛能，常規評價該項指標的體系包含了年齡、卵泡刺激素、卵巢體積等多種項目[4]。臨床操作過程中無法直接測定卵巢中始基卵泡情況，但是通過相關臨床指標或者實驗測定已被募集卵泡可以對卵巢儲備功能進行預測，抗苗勒氏管激素屬于轉化生子因子β超家族中的一員，屬于糖蛋白二聚體，主要由睪丸支持細胞產生，可以誘導苗勒氏管退化，在女性胎兒中由于缺乏AMH，苗勒氏管就會發育成為子宮、輸卵管與陰道的上端，一般成年后AMH分泌保持穩定的水平，伴隨年齡增加卵泡池內殘余卵泡減少，AMH分泌開始減少，30歲后急劇降低，在絕經后幾乎不能檢測到[5,6]。研究發現AMH主要由竇前卵泡和小竇卵泡周圍顆粒細胞產生，反映的是較小的生長卵泡情況，體現了卵泡池中生育卵泡水平，其在本質上可以反映卵巢儲備功能，因此將其作為參考指標可以預測卵巢儲備功能，其測定不受月經周期限制，可以預測卵巢反應性。但是單一的檢測AMH也存在一定的局限，可能受到檢測技術、操作程序復雜等多方面影響并存在一定的誤差[7,8]。

目前超聲作為無創、便捷的方法在臨床廣泛應用，但是在監測卵巢儲備功能方面傳統的二維超聲卵泡監測方法具有一定的局限性，不同操作者檢測結果存在著差異。在控制性超排卵周期中，卵泡觀察和測量的誤差一直是存在的問題，觀察者超聲診斷水平存在的顯著差異是導致應用二維超聲評估卵泡的結果出現偏差的可能原因[9,10]。這些偏差可能導致HCG的給藥時機不正確而減低受孕率。陰道三維超聲SonoAVCTM(超聲自動容積測量)技術可以增加卵泡超聲監測和測量的準確性和可重復性，且三維超聲的自動多平面顯示可使超聲檢查標準化。三維模式使得每一個卵泡的立體形狀方便直觀地顯示出來，使卵泡的評估過程標準化，同時可以更為準確評估卵巢體積，通過免除逐個測量卵泡的繁瑣過程而增加卵泡超聲監測及卵巢體積評估的有效性[11,12]。本研究提示通過三維陰道超聲檢測聯合血清AMH檢測鑒別診斷卵巢儲備功能低下的靈敏度為95.00%、特異度為92.00%，均優于兩種方法單獨使用。三維能量多普勒超聲能夠計算出血管指數(VI)、血流指數(FI)和血管血流指數(VFI)，血管指數為彩色體素的數量通ROI內體素比值，代表了組織內血管的豐富或稀疏程度；FI屬于彩色強度總和和ROI內彩色體素的數量比值,提示了掃描時間內紅細胞的數量和密度；VFI是ROI內彩色強度總和同ROI內體素總數比值，提示了血流灌注情況，上述三項指標綜合評定能夠獲得卵巢血流灌注的總信息，縮短檢查時間，成為預測卵巢儲備功能的新指標[13,14]。研究顯示組織內豐富的血供及血中豐富的氧含量可以提供良好的卵巢儲備功能，因此保證卵巢動脈血液供應充分可以保證卵巢基質傳遞激素與營養物質，血液供應環境好壞關乎了卵巢卵泡生成以及發育成熟，會直接影響卵巢功能儲備并影響妊娠結局，而且由于相關指標的檢測可能受患者子宮內膜容受性及操作者的技術影響，因此臨床還需要大樣本的臨床研究以期確定較合理的正常值范圍，為臨床工作提供更科學的依據[15]。

綜上所述，經陰道三維超聲檢查聯合AMH測定診斷卵巢儲備功能減低能提高診斷的靈敏度和特異度。

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*海南省自然科學基金項目，(編號：2013-81218)

1006-6233(2017)08-1323-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.025