NISS對多發傷休克患者應激性潰瘍的預測價值

羅小敏， 殷惠美

(1.武漢大學人民醫院急診科， 湖北 武漢 4300602.新疆維吾爾自治區博州人民醫院重癥醫學科， 新疆 博樂 833400)

NISS對多發傷休克患者應激性潰瘍的預測價值

羅小敏1， 殷惠美2

(1.武漢大學人民醫院急診科， 湖北 武漢 4300602.新疆維吾爾自治區博州人民醫院重癥醫學科， 新疆 博樂 833400)

目的：探討NISS(new injury severity score)對于多發傷休克患者應激性潰瘍的預測價值。方法：回顧性分析2015年8月至2016年9月在重癥醫學科住院治療的92例多發傷休克患者的臨床資料，根據是否并發應激性潰瘍將患者分為潰瘍組20例和非潰瘍組72例，比較兩組在性別、年齡構成、休克程度、糖皮質激素應用、機械通氣、手術治療、NISS、ISS和APACHEⅡ評分各方面的差異，對相關因素進行logistic回歸分析，對獨立危險因素進行ROC曲線分析其對應激性潰瘍的預測價值。結果：兩組患者在性別、年齡構成、糖皮質激素應用和手術治療比例各方面差異無統計學意義(P>0.05)，而在休克程度和機械通氣比例方面差異具有統計學意義(P<0.05)。潰瘍組患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ評分分別為29.00±5.26、26.25±5.48和18.10±4.29，非潰瘍組分別為23.32±4.04、21.72±3.74和15.42±3.73，潰瘍組3項評分均分別高于非潰瘍組，差異具有統計學意義(P<0.01)。Logistic 回歸分析顯示僅NISS評分是應激性潰瘍的獨立危險因素。NISS預測應激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.825，其最佳截斷值為26.5，對應敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為85.0%、77.8%、51.5%和94.9%。結論：NISS是多發傷休克患者發生應激性潰瘍的獨立危險因素，預測應激性潰瘍具有較高的準確性。

多發傷； 休 克； 應激性潰瘍； 新損傷嚴重度評分

多發傷患者強烈的應激反應常常引起胃腸功能障礙，而休克及其復蘇過程可導致胃腸粘膜缺血缺氧性損害和再灌注損傷，嚴重者可出現應激性潰瘍大出血或穿孔。多發傷休克患者如果并發應激性潰瘍，無疑會對患者病情產生嚴重不利影響，延長住院時間，增加病死率。新損傷嚴重度評分(new injury severity score, NISS)是評估多發傷傷情和預后的重要指標。我們回顧性分析了2015年8月至2016年9月在新疆博州人民醫院重癥醫學科住院治療的多發傷休克患者并發應激性潰瘍與NISS和其它多種臨床因素的相關性，旨在探討NISS在預測多發傷休克患者并發應激性潰瘍方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2015年8月至2016年9月間在新疆博州人民醫院重癥醫學科住院治療的成年(年齡≥18歲)多發傷休克患者92例，其中，男57例，女35例，年齡18～73歲，平均(43.5±16.2)歲。根據致傷原因可分為：車禍傷62例，高處墜落傷23例，其它7例。根據主要致傷部位可分為：以頭頸部為主32例，以胸腹部為主41例，以脊柱、骨盆和四肢為主19例。根據致傷機制分為鈍性創傷85例和穿透傷7例。根據是否并發應激性潰瘍將患者分為潰瘍組20例和非潰瘍組72例。應激性潰瘍納入標準：傷后2周內出現以下情況之一：①患者出現嘔血、便血、嘔吐物或大便潛血試驗陽性；②胃腸減壓引流出咖啡色胃液；③內鏡檢查發現消化道出現多發性糜爛、潰瘍[1]。應激性潰瘍排除標準：①既往有消化性潰瘍、消化道腫瘤病史者；②近期口咽腔及胃腸道有創操作史(如拔牙或扁桃體手術、胃鏡或腸鏡檢查)；③存在血液吞咽入消化道可能者(如顱底骨折、頜面部外傷)；④存在胃腸道損傷者。

1.2 方法:患者入院后完善相關檢查，在明確診斷基礎上進行NISS和ISS評分，在入院24h內完善急性生理和慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)評分。所有患者根據病情評估分別行急診手術、擇期手術或保守治療。檢測指標包括以下方面：①患者一般特征，包括性別、年齡和休克程度；②治療因素，包括糖皮質激素應用、機械通氣和是否接受手術治療；③APACHE Ⅱ評分；④創傷評分，包括NISS和ISS。

2 結 果

2.1 兩組患者性別、年齡、休克程度、糖皮質激素應用、機械通氣及手術治療各因素的比較:潰瘍組與非潰瘍組患者在性別、年齡、糖皮質激素應用和手術治療比例方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，而在休克程度和機械通氣比例方面的差異具有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者性別年齡構成休克程度糖皮質激素應用及機械通氣各因素的比較

2.2 兩組患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ評分的比較:潰瘍組患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ評分均高于非潰瘍組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者NISS評分ISS評分和 APACHE Ⅱ評分的比較

2.3 應激性潰瘍相關因素的Logistic回歸分析:休克程度、機械通氣、NISS、ISS和APACHE Ⅱ評分均與發生應激性潰瘍相關，對這些因素進行Logistic回歸分析，結果顯示僅NISS是發生應激性潰瘍的獨立危險因素(Wals=4.761，P=0.029)(表3)。

表3 應激性潰瘍相關因素的Logistic回歸分析結果

2.4 NISS預測應激性潰瘍的ROC曲線分析:繪制ROC曲線。NISS預測應激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.825 (95% CI: 0.707～0.943，P<0.01)，NISS評分預測應激性潰瘍的最佳截斷值為26.5，其敏感度為85%，特異度為77.8%，約登指數為62.8%，陽性預測值為51.5%，陰性預測值為94.9%。

3 討 論

嚴重創傷及休克可引起機體強烈的應激反應，交感神經極度興奮，內臟血管收縮，導致胃、十二指腸黏膜血流灌注不足和缺血、缺氧性損害，而休克復蘇時的再灌注亦可加重胃腸黏膜的損傷。隨著各種抑酸藥物等藥物在臨床上的大量預防性應用，應激性潰瘍相關并發癥較前明顯下降。然而，研究顯示：抑酸藥物的不恰當預防性應用除了會增加患者經濟負擔外，還可能增加一系列嚴重并發癥諸如肺炎、腸道感染、骨質疏松和間質性腎炎等風險，因此，臨床上我們應該選擇應激性潰瘍高危人群進行針對性地合理預防[2]。

本組研究單因素分析結果顯示，多種臨床因素均與多發傷休克患者應激性潰瘍相關，包括患者休克程度、機械通氣、NISS、ISS和APACHEⅡ評分。其它研究表明，除了嚴重創傷和休克外，某些治療措施，如糖皮質激素應用、機械通氣和手術等，均可能成為促進應激性潰瘍發生的重要因素[3]。APACHEⅡ評分作為一種較為科學客觀的評分系統，已在世界范圍內廣泛應用于評估各類危重病患者病情嚴重程度及預后。高玉松等研究發現，重型顱腦損傷患者APACHEⅡ評分越高，應激性潰瘍出血首次發生時間越早、出血量越大、持續時間越長、死亡率越高，表明APACH Ⅱ評分與應激性潰瘍的發生和嚴重程度密切相關[4]。損傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)是基于簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale, AIS)建立的一種評估多發傷嚴重程度的指標。ISS 將身體分為6個區域，從中選出三個受傷最嚴重的區域，再從中選出每一區域 AIS 最高值，三個 AIS 最高值的平方和即為 ISS 得分，分值范圍1～75，其值越高，反映傷情越重[5]。臨床應用中，ISS 評分存在明顯不足之處，如對于身體某一區域存在兩處或以上嚴重創傷的患者，ISS 僅計算其中一種創傷，而忽略了其他嚴重創傷，因此可能低估患者傷情嚴重程度。另外，ISS 將不同區域 AIS 得分相同損傷的嚴重程度視為等同[6]，如某創傷患者上肢傷 AIS 得分為 4，頭部傷 AIS 得分為 4，兩者 ISS 得分均為 16，但顯然這兩種創傷對患者病理生理和預后的影響存在差異。NISS 由 ISS 衍生而來，與后者的區別在于前者直接計算創傷患者三個最嚴重損傷的AIS值的平方和，而不考慮對身體區域的劃分，這一改變一定程度上克服了ISS的上述局限性。本研究中，Logistic回歸分析結果顯示僅NISS是應激性潰瘍的獨立危險因素(Wals=4.761，P=0.029)。對于這一情形，我們考慮可能由于這些臨床因素自身之間存在一定相關性，尤其是NISS和ISS之間，各因素共線性的存在降低了某些指標的檢驗效能。但無論如何，該結果表明在眾多臨床因素中NISS與患者應激性潰瘍的相關性更為密切。NISS預測應激性潰瘍的ROC曲線下面積為0.825，表明具有較高的準確性。

本研究也存在一些不足之處。創傷部位是應激性潰瘍的重要影響因素，由于本組研究對象為多發傷患者，部分患者多部位創傷均很嚴重，故本研究中未分析創傷部位與應激性潰瘍的關系。另外，糖皮質激素應用和手術均影響應激性潰瘍的發生，本研究中統計學結果顯示潰瘍組與非潰瘍組使用激素比例(40%vs.26.4%,P=0.237)和手術治療比例方面的差異(85%vs.69.4%,P=0.167)均無統計學意義，這可能與本研究樣本量相對較小有關。有鑒于此，本研究中NISS在多發傷休克患者應激性潰瘍中的預測價值還有待于設計更科學的多中心、大樣本量研究加以證實。

[1] 任喜頌,陳燕芳.泮托拉唑應用于預防創傷后應激性潰瘍的臨床價值[J].世界華人消化雜志,2015,23(7):1145～1148.

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[4] 高玉松，羅新名，張亞東，等.APACHEⅡ評分在重型顱腦損傷后上消化道應激性潰瘍出血中的應用[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(3):179～180.

[5] 孔令文,盧仁福,譚遠康,等.應用ISS和NISS評估伴嚴重胸部損傷的多發傷患者并發癥與救治結局[J].中華創傷雜志,2012,28(7):580～583.

[6] Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, et al．Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system[J].Injury,2004,35(4):347～358.

Predictive Value of New Injury Severity Score in StressUlcer of Shock Patients with Multiple Trauma

LUOXiaomin,etal

(RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiWuhan430060,China)

Objective:To explore the predictive value of new injury severity score (NISS) in stress ulcer of shock patients with multiple trauma. Methods: Clinical data of 92 ICU shock patients suffered from multiple trauma were retrospectively reviewed between August 2015 and September 2016. The patients were divided into two groups with either stress ulcer present (20 cases) or absent (72 cases). Some clinical characteristics were compared between two groups. Multivariate logistic regression and receiver operating characteristic curve (ROC) were performed to identify independent risk factors of stress ulcer and the predictive accuracy. Results: The difference in shock degree and mechanical ventilation were statistically significant between two groups (P<0.05), while that in gender, age, ratio of glucocorticoid usage or operative treatment between two groups didn't reach significant level (P>0.05). The scores of NISS, ISS and APACHE Ⅱ were obviously higher in the stress ulcer group than non-stress ulcer group (29.00±5.26 vs.23.32±4.04, 26.25±5.48 vs.21.72±3.74 and 18.10±4.29 vs.15.42±3.73, respectively, P<0.05 for all). Multivariate logistic regression analysis showed that only NISS was correlated with the incidence of stress ulcer. The area under the cure for NISS was 0.825 by ROC analysis. The best boundary value of NISS was 26.5 with the sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values of 85.0%, 77.8%, 51.5% and 94.9%, respectively. Conclusions: NISS is an independent risk factor for stress ulcer in shock patients suffered from multiple trauma. NISS can predict stress ulcer with a good accuracy in this population.

Multiple trauma; Shock; Stress ulcer; New injury severity score

1006-6233(2017)08-1326-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.026