慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者綜合治療的療效分析*

琚 璐， 肖金輝， 項志強， 鄭建保

(解放軍第184醫院呼吸科， 江西 鷹潭 335000)

慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者綜合治療的療效分析*

琚 璐， 肖金輝， 項志強， 鄭建保

(解放軍第184醫院呼吸科， 江西 鷹潭 335000)

目的：評價綜合治療(有創無創序貫機械通氣，纖維支氣管鏡吸痰，聯合霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨和布地奈德)在老年慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的病人并伴有呼吸衰竭的效果。方法：納入本院2014年7月至2016年7月收治入院的老年COPD合并呼吸衰竭患者84例，隨機分為對照組(采取有創無創序貫治療，42例)以及觀察組(采取綜合治療，42例)，監測患者治療前、后的用力肺活量(FVC)、動脈血氣、1s用力呼氣容積(FEV1)、血pH值呼吸肌相關性肺炎(VAP)發生率、呼吸衰竭糾正時間和住院時間等指標。結果：與對照組相比，觀察組病人治療后的FEV1[(32.27±2.56)%vs(50.24±4.34)%,P<0.05]、FVC[(57.34±4.87)%vs(73.61±7.87)%, P<0.05]、動脈血氧分壓[(73.45±3.67)mm Hg vs (110.34±7.89)mm Hg, P<0.05]及血pH值[(7.22±0.03) vs (7.45±0.06), P<0.05]都明顯升高；動脈血二氧化碳分壓[(62.67±8.63)mm Hg vs (43.13±2.56)mm Hg, P<0.05]則顯著降低；呼吸衰竭糾正時間[(45.78±6.23)h vs (26.27±3.71)h, P<0.05]和住院時間[(17.34±3.18)d vs (11.45±2.01)d, P<0.05]都顯著縮短。結論：老年COPD合并呼吸衰竭患者早期給予綜合治療(有創無創序貫通氣、纖維支氣管鏡吸痰、聯合霧化吸入)能有效提高搶救成功率并降低VAP發生率，縮短患者治療周期。

慢性阻塞性肺病； 綜合治療； 呼吸衰竭； 呼吸機相關性肺炎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人比較常見的呼吸系統疾病之一，同時也是世界上引起死亡原因的第四位[1]，其發病率逐年上升。隨著人口老齡化，相關呼吸系統疾病引起病死率增高及經濟負擔加重等問題日益受到人們重視[2]。COPD以不完全可逆的氣流受限為特征[3]，老年COPD患者急性發病時易出現呼吸衰竭等癥狀，嚴重威脅患者生命。結合老年患者肺彈性和呼吸道功能均明顯減退的特點，臨床中在給予常規藥物治療的同時，通常實施有創無創慣序通氣，但是療效仍然有限。近年來有學者認為，在老年COPD合并呼吸衰竭的治療中，及時清除氣道分泌物并給予霧化吸入的綜合治療方法能獲得較好效果[4]。因此，本研究選取2014年7月至2016年7月期間收治的84例老年COPD合并呼吸衰竭的患者，對常規治療及綜合治療的療效進行比較，評估綜合治療在老年COPD合并呼吸衰竭患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入選取2014年7月至2016年7月慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者84例，采用簡單隨機法隨機分為對照組和觀察組各42例。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治草案》診斷標準，排除標準：①意識模糊患者；②氣道有阻塞物，導致氣道不通患者；③血流動力學不穩定患者。兩組患者在年齡、性別、體重、病程等一般基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 治療方案：對照組患者在給予抗生素、糖皮質激素、止咳化痰、解痙平喘以及營養支持藥物治療基礎上施行有創無創序貫通氣治療[5]；綜合治療組患者在常規組患者治療的基礎上每日加用纖支鏡痰處理[6]，并給予沙丁胺醇、異丙托溴銨和布地奈德聯合霧化吸入4次。

1.3 觀察指標：觀察和記錄兩組患者治療前和治療后12h肺功能(用力肺活量FVC、1s用力呼氣容積FEV1)、血氣分析指標(二氧化碳分壓PaCO2、動脈血氧分壓PaO2、酸堿度值PH)和生命體征(呼吸頻率RR、心率HR、體溫)；并記錄和分析兩組患者治療結束后的療效包括患者的病死率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、呼吸衰竭糾正時間和患者的平均住院時間。

1.4 統計學分析：此次研究的結果應用SPSS22.0軟件處理，計量資料的表示采用均數±標準差，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料以率表示，組間比較用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病死率觀察：治療結束后對照組患者的病死率為28.57%，而觀察組患者病死率為7.14%，經統計分析表明綜合治療患者的病死率明顯低于常規治療組患者，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者治療結束后病死率比較

2.2 兩組患者治療前后主要臨床指標比較：搶救成功患者各臨床主要指標在治療12h后均有改善，而觀察組改善更明顯，兩組差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組搶救成功患者治療前后主要臨床指標比較

2.3 兩組患者治療效果比較：分析搶救成功患者治療結束后療效發現，常規組患者的呼吸機相關性肺炎的發生率較綜合治療組患者低，差異有統計學意義，而綜合治療組患者呼吸衰竭糾正所需要的時間以及疾病控制時間即住院時間均較常規治療組患者少，差異有統計學意義，見表4。

表4 兩組患者治療效果比較

3 討 論

老年患者COPD急性發病時，氣道阻力增加，極易發生因呼吸肌過度疲勞引發的呼吸衰竭。由于免疫功能和心肺功能較差，患者不能抵御氣道分泌物阻滯引起的感染加重。

在COPD并發呼吸衰竭的過程中，呼吸道阻力增加引起肺內過度充氣，升高的內源性呼氣末正壓使得呼吸肌負擔加重，引發呼吸肌疲勞。因此，在治療的過程中，應避免單純使用呼吸興奮劑進一步加重呼吸肌疲勞的狀況[7]。有創機械通氣是COPD合并呼吸衰竭的治療中較早應用的經典療法，然而患者也要面臨呼吸機依賴和易發生VAP等問題[8,9]。無創正壓通氣自發現以來便引起人們廣泛關注，經臨床實踐證明其在治療呼吸衰竭時有更好的療效[10,11]，但在使用過程中需要克服痰栓及進一步提高療效的問題。近十余年，臨床工作者將兩種方法結合，使得有創無創序貫通氣在COPD合并呼吸衰竭的治療中發揮了巨大療效。劉麗平研究團隊指出，和單純無創通氣相比，有創無創序貫通氣療法可顯著減輕患者炎癥，改善血氣狀況，并縮短了治療周期。本研究團隊在臨床治療過程中，觀察到類似療效的同時，也發現有創無創序貫治療患者的VAP發病率較之無創通氣患者升高。

老年COPD患者由于免疫功能差，呼吸肌疲勞無力咳痰，氣道分泌物阻滯增加了感染幾率，因此，引流通暢是控制肺部感染的關鍵。越來越多的學者提出了綜合治療的觀點，該治療策略旨在快速緩解氣道分泌物阻滯的同時，改善動脈血氣狀況。鐘祥柱評估了有創無創序貫治療聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗的綜合療法治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果，發現與單純有創無創序貫治療相比，綜合療法能夠有效降低病死率和患者住院時間。周志宇等[12]的研究也表明，使用綜合治療(即在常規藥物治療并使用有創無創序貫治療的基礎上，加用纖維支氣管鏡吸痰處理，同時給予沙美特羅替卡松霧化吸入治療)的方法可提高老年COPD合并呼吸衰竭的療效并降低感染等并發癥發生率。本研究則進一步評估了加用纖維支氣管鏡吸痰及聯合霧化吸入的綜合療法的療效，發現和對照組相比，觀察組在后期治療過程中，患者的血氧含量明顯提高，避免了缺氧造成的器官功能損傷；白細胞計數顯著降低，提示炎癥改善；患者FEV1和FVC等肺功能指標明顯改善，提示綜合療法能有效減輕患者呼吸功消耗。分析其原因，纖維支氣管鏡吸痰及反復沖洗可復張肺內微小肺不張，另有研究表明，吸痰處理可縮短抗生素使用時間。另外，相比于單一霧化吸入治療，霧化吸入激素、β2受體激動劑和抗膽堿藥治療能發揮局部抗炎、松弛支氣管平滑肌、松弛小氣道平滑肌、抑制炎性細胞粘附和炎癥介質釋放的作用。總而言之，聯合聯合霧化吸入較單一霧化吸入能明顯改善肺功能并降低治療成本。另外，我們還發現應用綜合療法可減少患者發病時的病死率，并及時糾正患者呼吸衰竭以減少住院時間和減輕了患者的經濟負擔。

綜上所述，COPD并發呼吸衰竭患者應及時結合患者的病情合理的給予患者綜合治療，以有效提高患者的生存率，減少患者的住院時間，降低個人和社會的經濟壓力，具有更高的社會價值。

[1] 康劍云,張學林.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病肺功能的研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(35):3985～3987.

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[12] 周志宇.老年COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療的臨床效果研究[J].中外醫療,2015,34(32):19～20.

江西省自然科學基金項目，(編號：20132512)

1006-6233(2017)08-1389-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.045