重癥監護患者氣管插管麻醉誘導研究

程志方

（湖北省監利縣人民醫院麻醉科，湖北荊州433300）

重癥監護患者氣管插管麻醉誘導研究

程志方

（湖北省監利縣人民醫院麻醉科，湖北荊州433300）

目的探析不同麻醉誘導方案用于重癥監護患者氣管插管麻醉誘導中的麻醉效果。方法選取2014年6月～2016年6月本院ICU科室收治的53例行床氣管插管患者為本次研究的觀察組，選取2012年5月～2014年5月本院ICU科室收治的54例行床氣管插管患者為本次研究的對照組。對照組患者在氣管插管前使用生理鹽水聯合咪達唑侖進行誘導麻醉，觀察組患者在氣管插管前使用布托啡諾聯合咪達唑侖進行誘導麻醉，對兩組麻醉效果及麻醉安全性進行對比分析。結果插管前，兩組患者的平均動脈壓（83.23±6.59）、（84.78±5.96）心率（79.85±8.46）、（81.32±6.68）相比差異無統計學意義；插管期間，兩組患者均出現平均動脈壓、心率升高的情況，且對照組患者的上述指標（106.32±6.75）mmHg、（101.34±4.56）次/min明顯高于觀察組（92.65±4.78）mmHg、（84.77±8.46）次/min（P＜0.05）；插管5 min后，觀察組患者的平均動脈壓（84.12±6.59）mmHg、（82.23±6.54）次/min心率均明顯降低（P＜0.05），且觀察組患者的上述指標與插管前差異無統計學意義。觀察組患者的不良反應發生率為9.43%，與對照組患者的25.91%相比差異有統計學意義（P＜0.05）。結論布托啡諾聯合咪達唑侖用于重癥監護患者氣管插管麻醉誘導，可獲得較為理想的麻醉效果，保障患者的血壓及心率穩定。同時，可減少喉鏡置入期間不良反應發生率，提高臨床麻醉的安全性和有效性，可在臨床上進一步應用和推廣。

重癥監護患者；氣管插管；麻醉誘導；布托啡諾；咪達唑侖

重癥監護患者的病情通常較為嚴重，且患者通常合并多種疾病或出現多器官功能障礙，患者出現呼吸衰竭時往往需要實施氣管插管呼吸機進行輔助呼吸。氣管插管時建立人工氣道的首要方法，可保障患者氣道順暢，同時可糾正缺氧及二氧化碳潴留的情況。重癥監護患者的病情較為復雜，麻醉誘導插管的風險性相對較大，影響臨床治療的安全性和有效性[1-2]。因此，做好充分的插管前準備，做好麻醉誘導，是降低麻醉誘導插管風險的關鍵。本次研究擬以2012年2月～2016年6月本院ICU科室收治的107例行床氣管插管患者為主要研究對象，對不同麻醉誘導方案用于重癥監護患者氣管插管麻醉誘導中的麻醉效果進行分析和評價，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本次研究選取2014年6月～2016年6月本院ICU科室收治的53例行床氣管插管患者為本次研究的觀察組，選取2012年5月～2014年5月本院ICU科室收治的54例行床氣管插管患者為本次研究的對照組。對照組患者的臨床資料如下：男29例，女25例；年齡32～73歲，平均年齡（52.13±2.39）歲；基礎疾病：急性呼吸窘迫綜合征10例，重癥肺炎18例，慢阻肺11例，嚴重多發傷9例，其他6例。觀察組患者的臨床資料如下：男27例，女26例；年齡31～74歲，平均年齡（52.35±2.47）歲；基礎疾病：急性呼吸窘迫綜合征11例，重癥肺炎17例，慢阻肺12例，嚴重多發傷8例，其他5例。將兩組患者的性別、年齡及基礎疾病等基礎資料納入到統計學軟件中，發現兩組患者在上述各項臨床資料上對比差異無統計學意義，存在可比性。

排除標準：①由于休克或重度顱腦損傷造成患者血流動力學不穩定，生命體征指標不穩定，在氣管插管前需要使用血管活性藥物維持血壓穩定。②患有急性心肌梗死或重癥急性心肌炎，造成其心泵功能受損。③行常規喉鏡插管失敗后改用其他方式建立人工氣道，或因困難氣道而改用其他方式。④因用藥過量或酒精攝入過量造成血流動力學不穩定患者[3-4]。

1.2 麻醉方法插管前，對兩組患者的的心率、血壓、指脈搏氧飽和度等基礎生命體征指標進行監測，并由科室內高年資醫師對患者的基本情況進行評估，確定實施插管操作。

對照組患者在氣管插管前使用生理鹽水聯合咪達唑侖進行誘導麻醉，具體如下：給予患者0.05 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，2 mL:2 mg）進行靜脈注射，同時，給予患者靜脈注射0.05 mg/kg 0.9%生理鹽水。

觀察組患者在氣管插管前使用布托啡諾聯合咪達唑侖進行誘導麻醉，具體如下：使用0.9%氯化鈉注射液對布托啡諾、咪達唑侖進行稀釋，稀釋至10 mL后，先后為患者靜脈注射0.04 mg/kg布托啡諾（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20046359，10 mg/mL）和0.05 mg/kg咪達唑侖。

兩組患者在結束麻醉誘導后，給予面罩吸入純氧，去氮3 min后再行氣管插管。插管期間，若患者的心率低于每分組50次，則給予患者0.5 mg阿托品靜脈推注；若患者血壓超過正常值范圍，則給予患者使用血管活動藥物。對兩組患者麻醉過程中的用藥情況進行詳細記錄。

1.3 觀察指標①對觀察組、對照組患者插管前、插管期間、插管后5 min的平均動脈壓、心率指標的變化情況進行記錄和對比分析。②對兩組患者喉鏡置入期間的不良反應（反流、劇烈嗆咳、低血壓）發生率進行統計，計算兩組患者的不良反應發生率，并對組間數據進行對比分析。

1.4 統計學方法將各項研究數據錄入SPSS 16.0統計學軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同麻醉時間點的平均動脈壓、心率指標對比分析插管前，兩組患者的平均動脈壓、心率相比差異無統計學意義；插管期間，兩組患者均出現平均動脈壓、心率升高的情況，且對照組患者的上述指標明顯高于對照組（P＜0.05）；插管5 min后，觀察組患者的平均動脈壓、心率均明顯降低（P＜0.05），且觀察組患者的上述指標與插管前差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者不同麻醉時間點的平均動脈壓、心率指標對比分析（x±s）Table 1 Comparison of mean arterial pressure and heart rate in different anesthesia time points between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者喉鏡置入期間不良反應發生率對比分析觀察組患者的不良反應發生率為9.43%，與對照組患者的25.91%相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者喉鏡置入期間不良反應發生率對比分析（n）Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions during the laryngoscopy between the two groups(n)

3 討論

醫院重癥監護室的患者多為病情危重患者，患者多合并內環境紊亂、肝腎功能障礙、凝血功能障礙等多臟器功能不全。據調查研究顯示，ICU科室中多臟器功能不全的年發病率可達到10.12%，住院總死亡率可達到48%左右。多器官功能不全患者對麻醉藥物的代謝會產生不同程度的影響，對藥物的耐受性也會造成一定程度的影響[5-6]。此外，ICU科室患者多因失血過多、感染等因素造成其有效循環血量減少，部分患者甚至需要借助血管活性藥物用于維持血壓穩定。嚴重感染患者會出現血管收縮能力降低，兒茶酚按反應能力降低等癥狀，加重了患者的心臟前后的負荷，對患者的心肌收縮力、外周血管收縮能力均造成一定的不良影響。此外，在氣管插管時，患者會出現血壓升高、心率加快的軀體-內臟反射，尤其是置入喉鏡時對患者舌根部的本體感受器產生刺激后，可造成全身血壓沖動依賴性增加。因此，對ICU患者實施氣管插管麻醉時需要對患者的生命體征指標變化情況進行密切監測，同時要根據患者的具體情況選擇適宜的麻醉誘導劑。在氣管插管前，對于有呼吸衰竭傾向且有氣管插管可能的患者，需要對其生命體征進行密切監測，重點監測患者的脈搏氧飽和度和動脈血氣，準備好床旁氣管插管的相關藥品和器械。對于無陪護的患者，需要在告知病危前指導患者簽署搶救治療的知情同意書，避免患者病情突然變化貽誤搶救時機。對于神志清晰的患者，可使用適當的鎮靜劑消除患者的負面情緒，抑制應激反應。對于喉鏡暴露困難的患者，需要對其進行適度鎮靜，順利顯露生門，抑制咽喉部位的迷走神經反射，在一定程度上降低心動過緩發生率。但對于神志不清且容易暴露的患者，不可直接使用麻醉機插管。

咪達唑侖作為一種作用時間相對較短的苯二氮?類中樞神經抑制劑，其作用主要包括抗焦慮、抗驚厥、催眠、松弛肌肉等，通過提升γ-氨基丁酸的活性從而達到松弛肌肉的效應[7-8]。咪達唑侖具有鎮痛鎮靜效果好、起效快、價格便宜等優勢，目前臨床上主要用于ICU氣管插管前的麻醉誘導。但由于食用咪達唑侖進行麻醉誘導，對患者機體血流動力學產生的影響相對較大，且患者插管后發生低血壓的風險性高，會造成ICU患者血液流動性和血流動力學的大幅度改變，并發心、腦等多器官功能受損，影響麻醉誘導的安全性。

布托啡諾為左旋-17環丁甲基-3，14-二羥基嗎啡喃，是一種混合型的阿片受體激動-拮抗劑。當體內無阿片μ受體激動藥物時，布托啡諾主要作用于k阿片受體，可產生有劑量依賴及與天花板效應的鎮痛作用。對于已經使用μ受體激動藥物的患者，布托啡諾可充分發揮出μ受體的拮抗性作用，消除或減輕μ受體的呼吸抑制等不良反應，體現激動k受體的鎮痛性作用[9-10]。在麻醉誘導前，使用布托啡諾作為麻醉前藥物，可起到較好的輔助麻醉誘導效果，減少誘導麻醉藥物的使用劑量，保障麻醉誘導的平穩性。與常規麻醉誘導相比，布托啡諾可有效降低喉管置入時嗆咳、反流等不良反應發生率，提高麻醉誘導的有效性和安全性。

ICU重癥患者行氣管插管置入喉管過程中的主要不良反應包括嗆咳、反流、低血壓等。針對反流和嗆咳癥狀，需要在選擇麻醉誘導藥物時選擇阿片類鎮痛藥物，減少藥物對患者產生的刺激性影響，降低嗆咳、反流發生率[11-12]。對于喉管置入時出現低血壓癥狀的患者，不僅需要使用小劑量的麻醉藥物，同時需要根據患者的平均動脈壓水平和患者的血管張力狀態，為其適當補液，或使用血管活性類藥物，提高患者血壓，對于由于心動過緩導致的低血壓，可靜脈推注阿托品[13-17]。此外，在未完成氣管插管前，對氣道進行有效控制是降低誤吸發生率的關鍵，這也需要ICU醫護人員掌握豐富的急救經驗，提高搶救成功率。

在重癥監護患者氣管插管麻醉誘導中，布托啡諾聯合咪達唑侖的麻醉誘導效果顯著，可保障麻醉誘導的有效性。同時也可提高麻醉誘導的安全性，減少劇烈嗆咳、反流等不良反應發生率，這可能與阿片類鎮痛藥物可減輕傷害性刺激，對去甲腎上腺素及腎上腺素增加起到抑制性作用，可緩解插管時患者心血管反應。可見，選擇布托啡諾聯合咪達唑侖用于重癥監護患者氣管插管麻醉誘導，可提高搶救或治療成功率，提升患者的生存質量。

綜上所述，布托啡諾聯合咪達唑侖用于重癥監護患者氣管插管麻醉誘導，可獲得較為理想的麻醉效果，保障患者的血壓及心率穩定。同時，可減少喉鏡置入期間不良反應發生率，提高臨床麻醉的安全性和有效性，可在臨床上進一步應用和推廣。

[1]黃國敏,彭健泓,江皓波,等.自制氣道轉換導管在重癥監護病房困難氣管插管患者拔管中的應用[J].中國中西醫結合急救雜志,2014,21(1):10-13.

[2]陳杰,楊曉紅,路潛,等.中文版重癥監護疼痛觀察工具在非氣管插管患者中應用的信效度研究[J].中華護理雜志,2015,50 (9):1132-1136.

[3]周菁,田坤,吳奎,等.呼吸重癥監護室搶救性氣管插管不同鎮靜鎮痛方法的比較研究[J].中國呼吸與危重監護雜志,2014, 12(3):254-258.

[4]Lang Yu,Wang Tianlong,Lan Fei,et al.Anesthesia management for a patient with anti-NMDA receptor encephalitisundergoingovariantumorresection[J]. Chinese Medical Journal,2014,127(11):2197-2198.

[5]于祥,張湘燕,葉賢偉.呼吸重癥監護室氣管插管與非氣管插管患者氣道分泌物標本細菌譜的比較[J].貴州醫藥,2015,11 (5):441-443.

[6]Xu Li,Fen Lu,Wei Li,et al.Underlying Mechanisms of Memory Deficits Induced by Etomidate Anesthesia in Aged Rat Model:Critical Role of Immediate Early Genes[J].Chinese Medical Journal,2016,129(1):48-53.

[7]胡歡歡.優質護理對重癥監護室氣管插管患者的影響[J].世界最新醫學信息文摘:連續型電子期刊,2016,16(43):245.

[8]魏文靜,劉榮倩,李翠萍.探討重癥監護室患者床邊氣管插管的臨床搶救護理措施[J].中外女性健康研究,2015,15(23): 161.

[9]馮英妮,王靖,李明.Tosight視頻喉鏡引導經口氣管插管換經鼻氣管插管用于重癥監護中的效果[J].中國醫刊,2015,6 (3):54-56.

[10]劉曉良,蘇艷麗,何家花.外科重癥監護室氣管插管患者肺部感染的細菌藥敏分析[J].湖南師范大學學報(醫學版),2015, 12(5):56-59.

[11]XUE Ji-xiu,LI Bing,LAN Fei,et al.Accidental conusmedullarisinjuryfollowingcombinedepidural and spinal anesthesia in a pregnant woman with unknowntetheredcordsyndrome[J].ChineseMedical Journal,2013,126(6):1188-1189.

[12]Sheng-Yong Liang.Influence of local mucosal anesthesia combined with non tracheal intubation general anesthesia on EMR patients'intra-operative serum indexes[J].Journal of Hainan Medical University, 2015(8):74-77.

[13]周丹.綜合護理對神經外科重癥監護氣管插管非計劃性拔管的干預效果[J].中國煤炭工業醫學雜志,2014,17(1):135-136.

[14]張美秀,徐衛忠.喉罩通氣下七氟醚麻醉與氣管插管麻醉在小兒麻醉中的應用效果對比[J].當代醫學,2017,23(9):43-44.

[15]林慧卿,王松清,林輝,等.右美托咪定對麻醉誘導和氣管插管時血液動力學的影響[J].當代醫學,2015,21(22):125-126.

[16]KR Alzaben,SA Abu-Halaweh,AKS Aloweidi,et al. Use of the Nasal Speculum for Rat Endotracheal Intubation[J].American Journal of Applied Sciences,2013, 6(3):507-511.

[17]孔令貴,文輝,劉觀斌,等.右美托咪定聯合布托啡諾用于重癥加強治療病房患者鎮靜的臨床研究[J].中國中西醫結合急救雜志,2015,22(5):524-526.

Induction of anesthesia by tracheal intubation in critically ill patients

Cheng Zhi-fang
(Department ofAnesthesia,People's Hospital of Jianli County,Hubei Province,Jingzhou,Hubei,433300,China)

Objective The effect of different anesthesia induction in the induction of anesthesia scheme for severe tracheal intubation anesthesia on patient care.Methods From June 2014 to June 2016 in our hospital ICU Department admitted 53 cases of bed tracheal intubation patients as the observation group in this study,from May 2012 to May 2014 in the hospital ICU Department admitted 54 cases of patients with tracheal intubation bed as the control group in this study.The control group was treated with saline before tracheal intubation combined with midazolam induced anesthesia,patients in the observation group using Bhutto butorphanol before tracheal intubation combined with midazolam induced anesthesia on two. Group of anesthesia effect and comparative analysis of the safety of anesthesia.Results Before intubation,the mean arterial pressure of two groups of patients(83.23±6.59),(84.78±5.96)heart rate(79.85±8.46),(81.32±6.68)no significant difference;during intubation,two groups of patients presented with mean arterial pressure,heart rate the situation of the increase,and the index patients(106.32±6.75)mmHg,(101.34±4.56)/min was significantly higher than the observation group(92.65±4.78)mmHg,(84.77±8.46)times/min(P＜0.05);5 min after intubation,the mean arterial pressure in patients of observation group(84.12±6.59)mmHg,(82.23±6.54)times/min heart rate were significantly decreased(P＜0.05),and the observation index and intubation group patients before the difference was not statistically significant.The adverse reactions were observed the incidence was 9.43%,compared with the control group of 25.91%patients was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Bhutto butorphanol combined with midazolam for patients with severe tracheal intubation anesthesia care,can obtain more To guarantee the effect of anesthesia,blood pressure and heart rate in patients with stable.At the same time,can reduce the incidence of adverse reactions during laryngoscopy,improve the safety and effectiveness of clinical anesthesia,further application and promotion in clinical.

ICU patients;Tracheal intubation;Anesthesia;Bhutto butorphanol;Midazolam