雙鏡聯合經膽總管探查取石76例臨床探討

雙鏡聯合經膽總管探查取石76例臨床探討

楊林，劉修元，金運平，彭鵬

（徐州市礦山醫院普外科，江蘇徐州221006）

目的探討雙鏡聯合經膽總管探查取石術用于膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床效果。方法選取膽囊結石合并膽總管結石患者中抽取96例作研究對象，并依據隨機抽簽方式進行分組，研究組（76例）采用纖維膽道鏡聯合腹腔鏡進行膽總管探查取石術治療，對照組（20例）采取開腹膽囊切除術聯合膽總管探查術治療，對比兩組患者手術成功率、并發癥發生率、術后疼痛程度、住院時間以及手術指標。結果研究組患者圍術期并發癥發生率是2.63%，手術成功率是96.05%；對照組患者圍術期并發癥發生率是25.00%，手術成功率是75.00%；兩組指標對比差異均具有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者的術后疼痛程度、住院時間、手術時間以及術中出血量均優于對照組（P＜0.01）。結論雙鏡聯合經膽總管探查取石術用于膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床效果肯定，其手術成功率較高，且術后近遠期并發癥少，可減輕患者術后疼痛感，并具有微創、操作簡便優勢，可促使患者早日康復出院。

纖維膽道鏡；腹腔鏡；經膽總管探查取石術；膽囊結石合并膽總管結石；疼痛；并發癥

據報道，大約有15%～18%的膽總管結石患者繼發于膽囊結石，因而臨床上多采取開腹膽囊切除聯合膽總管探查術治療，該術式在外科醫療領域上已有百年歷史，取石效果肯定，但存在創傷嚴重、術后康復遲緩等缺陷，導致其臨床應用受限[1]。伴隨微創手術在結石病手術治療中應用頻率升高，多鏡聯合治療逐漸成為結石病微創外科研究熱點[2]。本研究為確定雙鏡聯合經膽總管探查取石術用于膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床效果，將96例膽囊結石合并膽總管結石患者按隨機抽簽法分組，分別采取纖維膽道鏡與腹腔鏡聯合經膽總管探查取石術、開腹膽囊切除術聯合膽總管探查術治療，現報道兩組手術成功率、并發癥發生率、術后疼痛程度、住院時間以及手術指標如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料96例膽囊結石合并膽總管結石患者均為2013年6月～2016年12月期間到醫院就診，應用隨機抽簽方式將上述研究對象分成研究組、對照組，分別76例、20例。其中，研究組中男38例，女38例；年齡為33～97歲，平均年齡為（50.26±3.15）歲；結石數量1～5枚，平均結石數量是（2.31±0.16）個；結石直徑是2～7 mm，平均結石直徑是（4.35±0.49）mm；對照組中男10例，女10例；年齡為34～85歲，平均年齡為（49.28±3.12）歲；結石數量2～5枚，平均結石數量是（2.35±0.13）個；結石直徑是3～7 mm，平均結石直徑是（4.39±0.45）mm；以統計學軟件分析兩組患者之間平均年齡、性別、結石數量以及結石直徑等基線資料的對比，結果提示其差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①已經超聲、實驗室、CT等影像學檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石；②本組患者均為膽囊良性病變（包含膽囊結石、炎癥、息肉等）合并膽總管結石者；③經美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級為Ⅰ～Ⅱ級，存在手術指征；④神志清晰、臨床資料完整、配合行為良好者。

（2）排除標準：①合并化膿性膽管炎、急性胰腺炎者；②膽囊管腔不足4 mm，或膽囊管扭曲、堵塞者；③結石位置、形狀不宜實施膽囊管取石以及合并肝內膽管結石者；④合并惡性腫瘤、免疫系統或造血系統病變者、上腹部手術史者；⑤妊娠期女性、精神病患者等特征人群。

1.3 治療方法研究組采取維膽道鏡聯合腹腔鏡進行膽總管探查取石術治療，即采取標準型Storze腹腔鏡全套設備、奧林巴斯CHF-CB30L纖維膽道鏡以及配套取石網籃。應用四孔法操作，在全身麻醉后建立操作孔、人工二氧化碳氣腹。置入腹腔鏡后，暴露其解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動脈分離，準確識別膽囊管、膽總管關系，在距離膽總管約0.5 cm處對膽囊動脈進行雙重夾閉處理，對中間部位予以電凝切斷處理，同時夾閉其膽囊壺腹部的膽囊管，暫時不切除膽囊。在肝總管及膽囊管交匯處下方約1 cm處，縱行剪開膽總管前壁約0.5 cm，以5 mm膽道鏡探查其一、二級肝管、膽總管，一經發現立即置入取石網籃，將附著在膽管壁上泥沙樣結石、絮狀物以及較大結石，以取石網籃全部刮出或取出。完成取石操作后，反復沖洗患者膽道，確認無殘留結石后，放置F20 T管，縫合膽總管，最后切除膽囊，常規止血后取適量的生理鹽水予以沖洗，并留置引流管，關閉各個操作孔。

對照組采取開腹膽囊切除術聯合膽總管探查術治療：全麻后，常規消毒、鋪巾，在右側肋骨邊緣下取一斜切口，探查其肝外膽道、膽囊、肝臟、腹腔，以逆行法或者順行法切除膽囊，在結石上方游離1～2 cm的膽總管，以牽引線將其牽開，縱行切開患者膽總管前壁，仔細探查其膽總管，一旦發現結石則立即取出結石，并沖洗膽道，留置T管，縫合切口。

1.4 觀察指標①統計兩組患者的手術成功率，其手術成功標準：術后無殘留結石，術中未中轉為開放式手術。②統計兩組患者圍術期并發癥發生率；③應用視覺模擬量表（VAS）[4]評估患者術后疼痛程度，其評分高低與疼痛嚴重程度成正比；④記錄兩組患者住院時間、術中出血量和手術時間。

1.5 統計學方法本研究中所有數據資料均使用SPSS 19.0統計學軟件予以分析和處理。計量資料采用“x± s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率研究組患者共76例，手術成功者73例，失敗者3例，其手術成功率是96.05%；對照組患者共20例，手術成功者15例，失敗者5例，其手術成功率是75.00%；兩組手術成功率對比，差異均具有統計學意義（χ2= 9.187，P=0.002）。

2.2 兩組患者圍術期并發癥發生率研究組患者圍術期并發癥發生率是2.63%，對照組患者圍術期并發癥發生率是25.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術后疼痛程度、住院時間、手術時間以及術中出血量研究組患者的術后VAS疼痛評分顯著低于對照組，其住院時間、手術時間短于對照組，而術中出血量少于對照組，上述對比差異均具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者圍術期并發癥發生率比較（n）Table 1 The incidence of perioperative complications in two groups was compared(n)

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分、住院時間、手術時間以及術中出血量（x±s）Table 2 The VAS pain score,length of stay,operation time and the amount of bleeding during operation were measured in two groups

3 討論

我國作為結石癥高發國家之一，其結石癥每年發生率約6.6%[5]。其中以膽囊結石比較常見，因人體膽囊內微小結石容易經膽囊管侵入膽總管，引發膽總管結石，因此膽囊結石患者多合并膽總管結石[6]。現階段，臨床上對于膽囊結石合并膽總管結石多采取手術治療，其中以傳統開腹膽總管切開取石聯合T管引流術、經膽總管探查術、內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術等比較常見，而與傳統開放式手術相比，腹腔鏡下經膽總管探查術更有優勢[7]。纖維膽道鏡的可視范圍廣泛，能夠直視肝內外膽管，在治療時兼顧診斷作用[8]。因此，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡經膽總管探查術在膽管結石微創手術治療中有獨特作用，可降低結石殘留率，提升手術成功率。

3.1 手術適應證腹腔鏡、纖維膽道鏡經膽總管探查術的適應證如下：①膽囊良性病變合并膽總管結石；②原發肝外膽管結石；③膽囊急性炎癥發作期控制在72 h內；④膽總管內徑在0.8 cm以上；⑤不存在肝內膽管結石。

3.2 雙鏡聯合經膽總管探查取石術操作要點首先，關于四孔法、三孔法，應依據患者實際情況選擇。其中，肥胖患者應選用四孔法，應用吸引器提升術區清晰度，以避免其發生副損傷，并縮短手術時間。5 mm Trocar不會對患者術后康復造成明顯干擾，且患者切口愈合后，基本上不會影響其美觀度，因而不宜采取三孔法[9]；其次，解剖膽總管。解剖其膽囊三角后，以鈦夾夾閉其膽囊管遠端，牽拉膽囊，以充分暴露其膽總管。膽囊三角關系不甚清晰，如無法辨認解剖變異、有冰凍樣黏連等情況，應中轉為開腹手術，以保證患者手術安全[10-12]。再者，切開膽總管。醫師在切開前應以細針穿刺，以確保膽總管切開位置在其膽囊管交匯部位的1cm下方。遇到無法避免的血管后，應先電凝后切開，避免切口出血而導致術野模糊[13-15]。同時，切開時不可應用暴力，避免其切透門靜脈、后壁；最后，取石。在纖維膽道鏡下應用取石網籃取石，必要情況下可經劍突下的切口，以膽道鏡探查器械探入膽總管中取石。

本研究結果提示，研究組患者并發癥發生率低于對照組，而手術成功率高于對照組，且研究組患者的術后疼痛程度、住院時間、手術時間以及術中出血量均優于對照組（P＜0.01或P＜0.05），充分證明了雙鏡聯合經膽總管探查取石的積極作用。

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Clinical study of 76 cases with double-lobes combined with common bile duct exploration

Yang Lin,Liu Xiu-yuan,Jin Yun-ping,Peng Peng
(Department of general surgery,Xuzhou mining hospital,Xuzhou,Jiangsu,221006,China)

Objective To explore the clinical effect of double-mirror combined with common bile duct exploration and lithotripsy for the treatment of cholelithiasis complicated with common bile duct stones.Methods A total of 96patients with cholelithiasis and choledocholithiasis diagnosed were randomly divided into two groups.The study group(n=76)was treated with choledochofiberscope(n=20)were treated with open cholecystectomy and common bile duct exploration.The operative success rate,the complication rate,the postoperative pain degree,the hospitalizationrate and the postoperative complications were compared between the two groups.Time and surgical indicators.Results The perioperative complication rate was 2.63%in the study group and 96.05%in the control group.The complication rate in the control group was 25.00%and the success rate was 75.00%.The comparison of the two groups was(P＜0.05).The postoperative pain degree,hospital stay,operation time and intraoperative blood loss of the study group were better than those of the control group(P＜0.01).Conclusion The clinical results of double-mirror combined with common bile duct exploration and lithotripsy for the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis are relatively high and the postoperative short-term complications are less,which can relieve the postoperative pain,and has a minimally invasive,simple operation advantages,can promote early recovery of patients discharged.

Choledochofiberscope;Laparoscopy;Choledocholithotomy;Cholelithiasis with choledocholithiasis;Pain;Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.020