早期目標指導的液體復蘇提高有機磷農藥中毒性休克救治率的臨床研究

張珂,馮慧,周鳳芹

（濟寧醫學院附屬湖西醫院，山東菏澤274300）

早期目標指導的液體復蘇提高有機磷農藥中毒性休克救治率的臨床研究

張珂,馮慧,周鳳芹

（濟寧醫學院附屬湖西醫院，山東菏澤274300）

目的探討早期目標指導的液體復蘇治療對有機磷農藥中毒性休克患者的救治率的影響。方法以31例有機磷農藥中毒性休克的患者為臨床研究對象，隨機分為對照組16例，給予常規治療+經驗抗休克治療，治療組15例，給予常規治療+早期目標指導的液體復蘇治療。觀察兩組患者治療開始前及治療后12 h、24 h、48 h，各時間點收縮壓、血乳酸、C反應蛋白、APACHEⅡ評分、機械通氣時間及死亡率的差異。結果常規治療+早期目標指導的液體復蘇治療較常規治療+經驗抗休克治療患者的機械通氣天數及死亡率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組較對照組收縮壓明顯增高，血乳酸及APACHEII評分明顯降低，而C反應蛋白升高程度明顯降低，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論早期目標指導的液體復蘇治療可以迅速改善收縮壓、降低血乳酸、APACHEII評分，減緩C反應蛋白升高程度及改善全身炎癥反應，從而提高有機磷農藥中毒性休克的臨床救治率。

早期目標指導的液體復蘇；有機磷農藥；中毒性休克

急性有機磷農藥中毒是臨床較為常見的急危重癥之一，中毒后導致組織器官嚴重的損傷，死亡率高，其中毒的發生率和病死率均占各種農藥中毒的首位。急性有機磷農藥中毒（AOPP）是一個世界性的難題，每年全世界約有數百萬的有機磷農藥中毒的患者，其中約30萬中毒患者死亡，絕大多數死亡病例發生在經濟落后地區及發展中國家［1］。死亡的主要原因是中毒所致的呼吸衰竭、中毒性腦病、心跳驟停、心律失常及休克等［2］。本研究通過早期目標指導的液體復蘇治療（EGDT）聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療及血液灌流（HP）治療有機磷農藥中毒性休克患者，觀察對收縮壓（SBP）、血乳酸（Lac）、C反應蛋白(CRP)、APACHEII評分、機械通氣時間及死亡率的影響，評估EGDT在有機磷農藥中毒性休克患者臨床救治中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年1月～2015年1月山東省濟寧醫學院附屬湖西醫院（原單縣中心醫院）重癥醫學科收治的AOPP并中毒性休克的患者31例為研究對象，中毒性休克的診斷標準［3］：①有明確的有機磷農藥中毒史；②出現低血壓，表現為收縮壓低于90 mmHg或較基礎值下降的幅度超過40 mmHg，時間＞1 h，或血壓依賴輸液或血管活性藥物維持；③有組織灌注不良的表現，如尿量＜30 mL/h超過1 h，或有急性神志障礙。排除既往有高血壓病及心臟病患者。

將所有患者隨機分為對照組16例，治療組15例，兩組患者均給予內科常規聯合血液灌流（HP）及連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，對照組為具有10年以上臨床經驗的重癥醫學科醫生實施抗休克治療，治療組為早期目標指導的液體復蘇治療。本研究經過了醫院倫理委員會批準，并取得患者家屬同意。

1.1.1 對照組男10例，女6例，平均年齡（44.06±7.09）歲，其中甲拌磷中毒6例，敵敵畏中毒5例，樂果中毒5例，服藥至就診平均時間（1.24±0.38）h，入重癥醫學科APACHEII評分（21.19±2.04）分。

1.1.2 治療組男8例，女7例，平均年齡（43.33±6.32）歲，其中甲拌磷中毒5例，敵敵畏中毒5例，樂果中毒5例，服藥至就診平均時間（1.27±0.44）h，入重癥醫學科APACHEII評分（21.27±2.05）分。

1.1.3 排除標準所有入組的患者均無心臟病、糖尿病、高血壓、腎功能不全病史，兩組患者在年齡、性別、口服有機磷農藥的種類、服藥到就診時間、急性生理和慢性健康評分等方面差異無統計學意義，具有有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組對所有患者均進行洗胃、導瀉、活性炭吸附以清除消化道內毒物，應用阿托品、氯解磷定，維持輕度阿托品化狀態，及時氣管插管機械通氣，行HP治療2.5 h，間隔12 h治療1次，連續3次，同時CVVH治療48 h。在此基礎上給予抗休克治療。

1.2.2 治療組對所有患者均進行洗胃、導瀉、活性炭吸附以清除消化道內毒物，應用阿托品、氯解磷定，維持輕度阿托品化狀態，及時氣管插管機械通氣，行HP治療2.5 h，間隔12 h治療1次，連續3次，同時CVVH治療48 h。在此基礎上給予早期目標指導的液體復蘇治療（6 h內達到復蘇目標包括：CVP 8～12 mmHg；平均動脈壓≥65 mmHg；尿量≥30 mL/h；中心靜脈血氧飽和度≥70%。若液體復蘇后CVP達8～12 mmHg，而中心靜脈血氧飽和度仍未達到70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上或輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標［4］）。

1.2.3 監測內容所有患者在治療開始前及治療后12 h、24 h、48 h監測收縮壓（SBP）、血乳酸（Lac）、C反應蛋白(CRP)、APACHE評分的變化。比較兩組患者治療前后各時間點SBP、Lac、CRP、APACHEⅡ評分的差異。另外觀察兩組患者28 d病死率及機械通氣時間的差異。

1.3 統計學方法應用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SBP、Lac、CRP及APACHE評分兩組治療前各監測指標比較差異均無統計學意義，組間有可比性；治療組治療后各時間點較對照組SBP均增高，Lac、APACHE評分均降低，而CRP增高程度較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～4。

表1 兩組治療前數據資料比較（x±s）Table 1 Comparison of data between the two groups before treatment (x±s)

表2 兩組治療后12 h數據資料比較（x±s）Table 2 12 h data comparison between the two groups after treatment (x±s)

表3 兩組治療后24 h數據資料比較（x±s）Table 3 24 h data comparison between the two groups after treatment (x±s)

2.2 死亡率及機械通氣時間比較治療組較對照組死亡率下降，機械通氣時間明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組治療后48 h數據資料比較（x±s）Table 4 48 h data comparison between the two groups after treatment (x±s)

表5 兩組患者死亡率、機械通氣天數比較（x±s）Table 5 The two groups of patients were compared to the number of patients with mortality and mechanical ventilation(x±s)

3 討論

AOPP所致的中毒性休克的機制目前仍不十分明確，也較少被臨床研究。可能性的中毒機制包括：①抑制腎素、血管緊張素、腎上腺素、多巴胺和去甲腎上腺素等升壓激素的分泌［5］；②AOPP中毒后引起的惡心、嘔吐、腹瀉、出汗等導致的低血容量狀態；③中毒對心肌細胞及心臟傳導系統的損傷［6］；④AOPP中毒后導致單核巨噬細胞、中性粒細胞、血管內皮細胞、肥大細胞、堿性粒細胞等炎癥細胞被過度激活而造成炎癥介質及細胞因子過度釋放，誘發全身炎癥反應綜合征及毛細血管滲漏綜合征［7］，使大量血管內液體進入組織間隙及第三間隙，患者有效循環血容量相對不足、血液濃縮、組織灌注不良等，進而出現多臟器功能衰竭［8］。收縮壓、血乳酸及CRP是反應患者微循環灌注及全身炎癥反應的指標，通過有目標的早期液體復蘇治療，可以有效的改善收縮壓，提高平均動脈壓，有助于改善冠脈血供，降低缺血再灌注、氧自由基及炎癥因子導致的心肌損傷，改善心功能狀態。據相關報道在各類休克患者循環系統中均存在心肌抑制因子，且水平與休克的嚴重程度及持續時間呈正相關，并加重心功能抑制，尤其是心室功能，EGDT較對照組可以迅速改善患者的休克狀態，縮短休克持續時間，有助于降低血液中心肌抑制因子的濃度，從而改善心功能狀態［9］。

中毒性休克導致的全身炎癥反應綜合征及炎癥細胞的激活刺激肝細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等，激活在生理狀態下不表達的誘導性一氧化氮合酶，導致一氧化氮暴發性釋放，周圍血管強烈擴張，嚴重時可導致血管麻痹，對血管活性藥物無反應，同時炎癥細胞和細胞因子可直接或間接損傷血管內皮細胞，導致血管通透性明顯增加，同時破壞骨骼肌細胞膜，使液體進入組織間隙，炎癥因子同時經過經典及旁路途徑激活補體系統，引起通透性增加及毛細血管擴張。早期目標指導的液體復蘇治療可以迅速改善微循環灌注，改善紅細胞變形能力，降低細胞的無氧代謝及血乳酸生成，同時可防止單核巨噬細胞、中性粒細胞、血管內皮細胞、肥大細胞、堿性粒細胞等炎癥細胞的過度激活，減輕組織細胞的炎性損傷，降低全身炎癥反應綜合征、毛細血管滲漏綜合征、彌漫性血管內凝血、多臟器功能衰竭的發生率及病死率。

HP高分子聚合樹脂血液灌流器具有強大的吸附能力，能夠快速、高效的吸附血液中的脂溶性有機磷毒物，并且對于與血清真性膽堿酯酶結合的有機磷農藥-血清膽堿酯酶復合物也具有清除作用［10］，HP已廣泛應用于有機磷農藥中毒的臨床救治［11］。CVVH能模擬人體正常的腎小球濾過及腎小管重吸收功能，采用對流的原理，連續、緩慢的清除體內過多的水分及溶質，能夠有效的清除細胞因子及炎性介質，調節水、電解質及酸堿平衡紊亂，維持血流動力學穩定［12］。CVVH廣泛應用于重癥胰腺炎、膿毒癥、急性腎損傷等臨床危重病的救治，同樣CVVH可以清除有機磷農藥中毒性休克患者體內的炎癥因子、細胞介質，減輕全身炎癥反應及由此導致的多臟器功能衰竭，聯合早期目標指導的液體復蘇治療更能有效改善有機磷農藥中毒性休克的救治率，降低死亡率。

本研究發現，在有機磷農藥中毒性休克的患者中，給予早期目標指導的液體復蘇治療較單純抗休克治療可以迅速改善收縮壓、降低血乳酸及APACHEⅡ評分、減輕全身炎癥反應，差異存在統計學意義，并最終證明能夠縮短機械通氣時間，降低死亡率，改善患者預后。本研究因醫務人員對有機磷農藥中毒性休克有不同的臨床見解，雖給予經驗抗休克治療，仍存在治療的差異性，同時因樣本數量較小，對患者預后的確切影響，有待進一步大規模的臨床研究。

綜上所述，有機磷農藥中毒性休克早期實施目標導向的液體復蘇治療較單純抗休克治療可以迅速改善患者的休克狀態，改善患者預后，具有良好的臨床實用價值。

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Clinical study of early goal-directed fluid resuscitation to improve the treatment rate of organophosphorus pesticide poisoning shock

Zhang Ke,Feng Hui,Zhou Feng-qin
(TheAffiliated Hospital of Jining Medical University,Shandong Province,Heze City,Heze,Shandong,274300,China）

Objective To investigate the effect of early goal-directed fluid resuscitation on the treatment of patients with organophosphorus pesticide poisoning.Methods 31 cases of organophosphorus pesticide poisoning shock patients for the clinical study,16 patients were randomly divided into control group,routine treatment+experience of anti shock treatment,15 cases in the treatment group were given conventional treatment+liquid resuscitation in the treatment of early goal-directed.The differences of 12 h,24 h,48 h,systolic blood pressure,blood lactic acid,C reactive protein, APACHEII score,mechanical ventilation time and mortality of two groups before and after treatment were observed.Results The duration of mechanical ventilation and mortality results in fluid resuscitation of conventional treatment and early goal-directed therapy compared with conventional treatment+anti shock treatment experience of patients decreased significantly,the difference was statistically significant(P＜0.05),the treatment group than the control group significantly increased systolic blood pressure,blood lactate and APACHEII score decreased significantly,while C C-reactive protein increased significantly decreased,there was significant difference between two groups(P＜0.05).Conclusion Early goal-directed fluid resuscitation therapy can rapidly improve the systolic blood pressure,lower blood lactate and APACHEII score,slow C elevated CRP degree and improve the systemic inflammatory response,so as to improve the organophosphorus pesticide poisoning shock clinical cure rate.

Early goal-directed fluid resuscitation;Organophosphorus pesticides;Toxic shock

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.022

doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.023