社區醫療衛生巡診服務模式的研究

劉云秀，彭電落，龔建平，鄧菊蘭，羅菊香

（1．新余市渝水區城北街道仰天社區衛生服務中心，江西新余338003；2.新余市人民醫院公共衛生科，江西新余338000）

社區醫療衛生巡診服務模式的研究

劉云秀1，彭電落1，龔建平1，鄧菊蘭1，羅菊香2

（1．新余市渝水區城北街道仰天社區衛生服務中心，江西新余338003；2.新余市人民醫院公共衛生科，江西新余338000）

目的探討開展社區醫療衛生巡診服務模式的價值效果。方法科學、合理成立巡診小組，分片、定時安排巡診工作，通過近一年多社區醫療衛生巡診服務模式開展，對比前一年社區居民對基本公共衛生服務的知曉率、建檔率、重點人群體檢率、慢病管理率、簽約服務率。結果大大提高了社區居民對基本公共衛生服務的知曉率、建檔率、重點人群體檢率、慢病管理率、簽約服務率。結論提升了公共衛生服務均等化水平，提升了慢性病綜合防治水平，提升了社區居民健康素養。

社區醫療；醫療衛生；巡查；服務模式；模式研究

社區醫療衛生服務是社會保障的重要事業,是醫療保障體系的重要組成部分,是居民健康的第一道“防護網”。自改革開放以來,社區醫療衛生服務事業發生了重大變化,獲得前所未有的發展,規模迅速擴大,醫療保障能力顯著提高,為促進經濟、社會發展,保障居民健康發揮著重要的作用[1]。發展社區醫療衛生服務是構建新型城市醫療服務體系的基石,是整個社會醫療服務工作健康、順暢運行的基礎,是“預防為主、防治結合”新醫療理念的有力保障,最大限度地方便了人民就醫,降低了醫療費用。我國社區衛生服務經過這些年的發展，不斷探索服務模式（全科醫生團隊服務模式、家庭簽約服務模式等[2]），取得了很好的成效，但從總體上看，全國的社區衛生服務仍處于初創階段[3]，社區居民基本公共衛生服務的知曉率、建檔率、重點人群體檢率、慢病管理率、簽約服務率都有待進一步提高。2014年3月本中心根據《新余市基層醫療衛生巡診工作實施方案》，并結全本中心實際，扎實開展了社區醫療衛生巡診工作，取得了很大的成效。

1 巡診工作方法

1.1 制定巡診工作計劃，成立巡診小組巡診小組成員選擇從事基本公共衛生、醫療、護理、藥劑、檢驗、心電圖、B超檢查服務等醫務人員，根據所管轄居委會和居委會所服務的小區，成立了4個巡診小組，每個巡診小組不少于3人，一般5～6人，每個小組指定一位院領導或是全科醫生擔任巡診小組組長，分片負責指定范圍的巡診工作，同時每組成員做好具體分工和工作安排，如組長負責協調副組長與各社區居委會主任的工作；巡診工作實行小組長負責制，日常工作由副組長負責處理，負責每次活動的組織和實施；聯絡員負責每次活動的物品準備、交接及人員通知。巡診場所設置以社區居委會、小區活動中心所在地為主。每個小組每月巡診不少于1次，巡診工作覆蓋管轄所有社區。同時聯系好所管轄的四個居委會，提供巡診場所及設施物資(如床、桌椅、網絡設備等)，醫療檢查設備提前到巡診小區安置好，以便工作的開展。

1.2 制定巡診工作內容

1.2.1 新建并維護居民健康檔案對接受巡診服務的城鄉居民，核查健康檔案建立情況，及時采集個人基本情況，補建健康檔案，提高了建檔率。

1.2.2 健康體檢開展高血壓、糖尿病患者等重點人群免費體檢服務。對35歲以上人員測血壓，開展糖尿病高危人員篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者。對已經管理的高血壓、糖尿病患者以及老年人、兒童等重點人群按規范要求進行免費體檢，并及時反饋體檢信息。給居民對因不是空腹等原因不能及時體檢的服務對象，我們要告之下次巡診時間，或是中心來體檢，并做好登記，如姓名、聯系電話等，以便長時間沒來好通知。

1.2.3 隨訪指導開展重點人群隨訪、干預和指導服務。面對面隨訪高血壓、糖尿病患者，測量體質量、心率，計算體質指數，進行健康評估、行為調查和用藥指導，詢問患者疾病情況和吸煙、飲酒、運動、攝鹽、飲食等情況，指導養成合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，指導藥物治療。根據血壓、血糖檢查結果，進行分類干預，對血壓、血糖控制滿意的，預約下一次隨訪；對控制不滿意的，指導轉診到上級醫療機構治療，并做好轉診治療后的隨訪工作。對空巢老年行動不便者及精神病患者提供上門服務。

1.2.4 咨詢義診開展健康咨詢和義診服務。開展義診活動，提供常見病、多發病診療服務。推進全科醫生團隊簽約服務，針對居民健康問題，開展醫療衛生專業咨詢指導，提供個性化服務，動員慢病患者、老年人等重點人群簽訂服務協議。

1.2.5 健康教育和政策宣傳巡診時開展些簡明易懂的健康教育活動，包括慢病自我管理小組活動，開展面對面的個性化健康教育，組織健康知識宣講、講座、專家咨詢、患者小講課、同伴教育，以高血壓、糖尿病綜合防治核心信息等內容為主，制作發放健康教育手冊、折頁等宣傳資料。宣傳衛生政策、免費基本公共衛生服務政策、高血壓和糖尿病綜合防治行動政策，動員高血壓、糖尿病患者加入自我管理小組，提高患者自我防控疾病的主動性、積極性。大大提高了居民對公共衛生服務的知曉率。

1.3 制定巡診小組工作流程

1.3.1 社區巡診→與居委會商議→擬定活動通知→開展活動（健教、隨訪、診療、體檢）→電腦查詢居民信息→家庭簽約、慢病隨訪、六類人群體檢（已體檢的填寫慢病、0～6歲兒童、孕產婦、重癥精神病隨訪單；已建檔未體檢的填寫六類人群體檢表和相應人群隨訪表；未建檔填寫封面、個人基本信息表、六類人群體檢表和相應人群隨訪表）→居民在《社區巡診工作登記表》上簽名，填寫該表→本次有服務記錄者發放紀念品→活動結束整理物品→完善《社區巡診工作登記表》→各種免費體檢、隨訪表錄入→歸檔。

1.3.2 慢病自我管理小組活動→與慢病自我管理小組長商議→擬定活動通知→通知交聯絡員→開展活動(健教、隨訪、診療、體檢)→填寫慢病人群體檢表和隨訪表→居民在《XX自我管理培訓/小組活動記錄表》上簽名，填寫該表→發放紀念品→活動結束整理物品→完善《XX自我管理培訓/小組活動記錄表》→各種免費體檢、隨訪表錄入→歸檔。

1.4 及時總結、反饋意見每一次活動完后，及時做好相應表格的填寫，多聽取反饋意見，做好總結，盡可能把每一次巡診活動做到更好。特別是對哪些隨機來咨詢當天沒能參與體檢的，或第1次發現血壓高的居民，一定要登記好居民的聯系電話，以便能通知提醒居民進行體檢。

1.5 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過1年多社區醫療衛生巡診服務模式開展，對比前1年社區居民對基本公共衛生服務的知曉率、建檔率、重點人群體檢率、慢病管理率和控制率簽約服務率均大大提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 開展巡診服務模式前后高血壓患者管理情況

表2 開展巡診服務模式前后糖尿病患者管理情況

表3 開展巡診服務模式前后其他重點人群眾體檢情況

3 討論

3.1 巡診服務模式貼近百姓，主動服務、上門服務，深受社區居民尤其是老年人、慢性病人的歡迎，90%以上的居民步行幾分鐘就可以享受到基本公共衛生服務。本文結果表明開展巡診服務模式可以大大提高了社區居民對基本公共衛生服務的知曉率、建檔率、重點人群體檢率、慢病管理率、簽約服務率。提升了公共衛生服務均等化水平，提升了慢性病綜合防治水平，提升了社區居民健康素養。

3.2 大量研究證實，戒煙、限酒、限鹽、合理膳食、控制體重、規律運動等使降低高血壓、糖尿病發病率的有效方法，因而，非藥物治療一直被作為慢病控制重要的基礎治療手段而備受重視[4]，非藥物治療高血壓已引起國內外普遍重視。對于一些輕度的高血壓患者，糖尿病早期患者甚至僅通過改變生活方式即可收到良好的控制效果[5]。高血壓、糖尿病不但直接危害人們的身心健康，而且還嚴重影響患者的生活質量。巡診服務模式，具有簡單、方便、低成本、高效率的優勢；能更接近患者（特別是因工作、帶小孩等沒時間的患者），隨訪性強，大大增加了面對面隨訪機率，有助于提高慢病患者的生活治療（即非藥物治療），減少藥物使用，降低藥物不良反應，減低醫藥費用；能更好地開展健康教育是提高居民生活質量；能更有效地落實基本公共衛生服務規范要求；能讓更多的居民受益，有力地推動社區衛生服務發展，推進和諧社會的構建，社區衛生事業蓬勃發發展是社會進步和社區文明的重要標志[6-8]。

3.3 此模式充分利用了社區居委會干部的橋梁作用，社區居委會干部是社區衛生服網絡最基層的力量，他們熟悉社區環境和各種社會關系，社區居民對他們有較高的信任度，有他們的配合能更好地開展全民健康教育，用科學文明健康的生活方式來改變人們不良生活習慣，宣傳社區衛生服務的重要性，真正把疾病監測點建立了居民的身邊。

[1]郭俊英,陳靜靜,晏志軍,等.淺談巡診服務模式在京北山區社區衛生服務中的應用[J].中華全科醫學,2016,14(5):802-804.

[2]鄧詠詩,郝中琦,王曉東.不同國家社區醫療衛生服務模式的比較[J].深圳中西醫結合雜志,2016,26(8):185-186.

[3]黃小玲,廖宇航.健康全球化背景下的中國社區醫療衛生服務模式轉變[J].社區醫學雜志,2014,12(21):33-34.

[4]張躍紅,劉麗紅,劉帆,等.區域醫療衛生服務共同體創新模式下社區與綜合醫院雙向轉診示范應用研究[J].中國全科醫學,2009,12(7):561-563.

[5]李璐瑒.“過淮為枳”的社區衛生服務中心——北京市農村醫療衛生服務模式調查[J].首都醫藥,2009,16(21):18-20.

[6]第二屆全國社區衛生服務綜合改革模式研討會.推進基層醫改，構建基層醫療衛生新機制[J].中國社區醫師,2011,27 (33):25.

[7]張萍.淺析適合北京市農村山區社區衛生服務的家庭醫生式服務模式[J].首都食品與醫藥,2015,22(10):9-10.

[8]王紅業.社區醫療衛生服務站的護理管理[J].當代醫學, 2010,16(28):125.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.031