經皮椎間孔鏡經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥

盧志軍，鐘紅發，陳榮春，方世兵，鐘鳴亮

（贛州市人民醫院脊柱外科，江西贛州341000）

經皮椎間孔鏡經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥

盧志軍，鐘紅發，陳榮春，方世兵，鐘鳴亮

（贛州市人民醫院脊柱外科，江西贛州341000）

目的探討經皮椎間孔鏡經椎板間入路髓核摘除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID治療腰椎間盤突出癥lumber disc herniation，LDH的臨床療效。方法選取采取經皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療的72例腰椎間盤突出癥患者進行回顧性分析，根據疼痛視覺類比評分（visual analogue scale，VAS和Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）評論治療效果。其中男48例，女24例；L4/5節段23例，L5/S1節段39例；平均年齡（43.2±5.9）歲。結果所有病例均順利完成手術，平均手術時間（68.7±8.9）min；平均出血量（16.8±5.4）mL；平均術后住院時間（6.5±4.2）d；所有患者術后進行隨訪記錄，平均隨訪7.3±1.6個月。在出院時的VAS評分（2.6±1.2）分明顯小于手術前的VAS評分（8.0±1.3）分，差異有統計學意義（P＜0.001）；末次隨訪時ODI評分為（17.6± 4.4）分，較術前（61.8±5.2）分有明顯改善（P＜0.001）。結論經皮椎間孔鏡下椎板間入路髓核摘除術創傷小，操作安全、術后恢復快，臨床療效滿意。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出；椎板間入路；微創；治療效果

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是脊柱外科常見疾病之一，治療LDH手術方法多，療效確切；近年使用椎間孔鏡經皮微創治療逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主流手術方式，椎間孔鏡常使用的是經椎間孔及椎板間入路,Ruetten報道采用經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤切除術（percutaneousendoscopicinterlaminardiscectomy，PEID）摘除突出的椎間盤髓核組織以來[1]。由于椎板間入路非常接近于傳統腰椎間盤髓核摘除術的解剖入路，逐漸受到脊柱外科醫生的青睞，應用越來越廣泛[2]。本次研究觀察72例椎間盤突出癥患者，采取經皮椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取在本院救治的椎間盤突出癥病人72例，所有患者術前經影像學檢查確診為椎間盤突出，入院日期為2014年11月～2015年12月，均選擇經皮椎板間入路，椎間孔鏡下髓核摘除術治療方式，其中男48例，女24例；L4/5節段23例，L5/S1節段39例；平均年齡（43.2±5.9）歲。術前VAS評分（8.0±1.3）分，ODI評分（61.8±5.2）分。納入標準：①腰痛同時伴有一側下肢放射性疼痛，腿痛比腰痛嚴重；②影像學檢查顯示，與癥狀體征相一致的腰椎間盤突出，極外側型突出者除外；由于有鏡下磨鉆，鈣化型及椎板間隙狹窄同樣可以經椎板間入路；③通過影像學檢查證實無明顯椎體失穩及椎管狹窄；④患者經過正規保守治療且超過3個月后，癥狀或體征未減輕或反而加重；⑤患者無嚴重內科疾病，如心、肝、腎功能不全或其他手術禁忌證。

1.2 治療方法儀器：TESSYS脊柱椎間孔內鏡系統（購自德國Joimax及Spinendos公司）；低溫消融射頻機（購自Ellman公司的）鈣化型椎間盤突出及椎板間隙狹窄術中使用鏡下磨鉆系統。術中患者俯臥位，保持腹部懸空，手術床遙控下擺折刀位，盡量張開椎板間隙；均采用硬膜外麻，術中可觀察患肢運動，避免損傷神經。

1.3 手術方法操作過程以L5/S1節段為例，使用C臂機進行定位，穿刺部位選在棘突的右側，在中線旁大概2.5 cm處，此處是平L5/S1椎板的間隙，選用套管針在此處實行穿刺位。經過透視將需要穿刺的位置準確定位后，在穿刺的位置棘突的旁邊1.0 cm處切開一道切口，長約0.5 cm，將擴張器旋轉插入，直接到達緊鄰的黃韌帶L5處下關節突內側邊緣，在此處安裝好工作套管，將傾斜面朝向外側，使用舌尖抵在黃韌帶處，將擴張器緩慢的退出，放置在內窺鏡中；將黃韌帶外側的軟組織清除掉，在緊貼著關節內側邊緣的位置，使用Ellman觸發式的可屈曲雙極射頻電極在黃韌帶上開2個小口，使用射頻電極在兩個小口之間再次燒開一條裂隙。經過這條裂隙使工作套管旋轉插入舌尖插入椎管中，使S1神經根分離；將工作套管傾斜面朝向外側，通過使用舌尖，推動神經根向內側移動并起到保護神經根的作用，通過經常的調整工作套管，摘除從神經根的肩部暴露的突出髓核，仔細的檢查椎管的情況，將游離髓核清除掉；當S1神經根達到徹底的減壓之后，在椎間盤內部采用雙極的射頻電極實行髓核成形，并注意為病人止血，手術結束前注入復方倍他米松1 mL及甲鈷胺注射液0.5 mg。拔出工作套管，術口縫合1針。

1.4 術后處理術后麻醉清醒后即可少量飲水，飲水后觀察半小時無不適即可進食，抗生素預防感染24 h，術后根據患者腰腿痛緩解情況酌情口服非甾體類消炎鎮痛藥物1～3 d；手術結束后2 d，醫護人員開始指導病人實行康復訓練：為了防止病人出現神經根粘連的情況，指導病人實行直腿抬高的訓練，病人可以通過佩戴腰圍，在床下走動；病人需要進行適量的腰背肌的功能鍛煉，在手術結束后5周的時間內為了纖維環能夠盡快愈合，病人避免做大幅度的扭轉身體、提或者抬重物，和伸展運動。

1.5 療效評價指標所有病人均通過電話調查或者復查的形式實行隨訪。記錄病人手術前、出院時和最后1次隨訪時的VAS評分及手術前和最后1次隨訪時的ODI評分，觀察病人手術后疼痛的情況以及腰椎功能的改善情況。

1.6 統計學方法選用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學的處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者手術進行順利，平均手術時間（82.6±12.6）min；平均出血量（22.1±5.6）mL；平均術后住院時間（6.5± 5.4)d；所有患者均獲得平均隨訪（7.3±1.6）個月。出院時VAS評分為（2.6±1.2）分明顯小于術前（8.0±1.3）分相比，差異有統計學意義（P＜0.001）；末次隨訪時ODI評分為（17.6±4.4）分，較術前（61.8±5.2）分有明顯改善（P＜0.001）。選取的72例病人中沒有出現明顯的并發癥（術后感染、出血及椎旁血腫形成等）；1例因套管旋轉幅度過大術后出現腓總神經麻痹癥狀經營養神經等保守治療后恢復正常或癥狀好轉。見表1。

表1 VAS與ODI評分結果（x±s）

3 討論

Yeung[3]最先報道了經皮椎間孔鏡技術（yeung endoscoic spine systerm，YESS），即在通過內鏡的方法，“由內向外”清除病人突出的椎間盤髓核，但是醫務人員的操作主要在盤內，是一種間接減壓的方法，病人在適應范圍的相對較小。而TESSYS操作術是在YESS技術的基礎上實行改良而成的，是指通過在內鏡直視下，“由外向內”將突出的椎間盤切除，同時在硬膜外間隙，椎間孔出口神經根，側隱窩和椎管內的行走神經根出處實行探查，是一種直接減壓的方法，與YESS技術相比，TESSYS操作術更有效而且適用范圍更大，特別對于極外側型椎間盤突出癥或者椎間孔型椎間盤突出癥病人很適用[4]。但是該技術從椎間孔的安全三角入路，我們術中操作的體會是透視次數較多，由于是局麻操作，患者疼痛明顯，對于髂嵴較高、橫突肥大者，如L5/S1腰椎間盤突出癥患者，容易導致穿刺失敗，影響側后方入路椎間孔鏡手術的順利進行[5]。

Ruetten等[1]報道通過內窺鏡直視下切開黃韌帶，旋轉工作套管置入椎管，神經根分辨出來，不斷調節工作套管，探查突出的髓核，通過使用舌尖，推動神經根向內側移動并起到保護神經根的作用，摘除從神經根的肩部暴露的突出髓核。由于該技術采用與傳統手術相似的后路經椎板間隙入路，符合我們的操作習慣，操作簡便，可以較快地掌握。

2014年11月以來，對本院腰椎間盤突出患者采用Ruetten術式，均順利完成手術，一般透視2～3次。我們使用該術式對L4/5、L5/S1椎間盤突出進行治療均取得滿意的療效。既往一些曾被認為是椎間孔鏡禁忌證的椎間盤鈣化及椎板間隙狹窄的患者在我們有鏡下磨鉆系統后也同樣可以使用椎板間入路來治療[6]。

我們認為手術的關鍵步驟是怎樣切開病人黃韌帶以及怎樣正確使用工作套管。隨著現代醫學技術的發展，雙極射頻電極以及磨鉆，鏡下骨刀等的使用更加廣泛，使得工作通道的建立更為簡便和安全，工作套管適當的施壓于黃韌帶上后使用攔鉗在緊貼著小關節邊緣黃韌帶上開兩個小口，放入洗液從而擴大椎管容積，然后在兩個小口之間切開一道裂縫；經過這條裂隙使工作套管旋轉插入舌尖插入椎管中，此時應該避免在行走根腋下實行進入或者摘除髓核[7]；要恰當，充分地使用工作套管的斜面和舌尖，不斷調節工作套管來更好地保護神經根以及獲得充足的操作空間[8]；該組病例中有2例術后出現腓總神經麻痹癥狀，均是L4/5節段突出患者，初步考慮是術中在鉗取髓核時套管旋轉幅度過大致神經根受牽拉所致；因此髓核突出巨大神經根卡壓嚴重時應耐心的從根肩部小心的逐步少量的鉗取髓核，為神經根的游離提供足夠的空間后再旋轉套管，擋開神經以保護。

椎間孔鏡椎板間入路治療絕大部分類型腰椎間盤突出癥取得了類似椎板開窗髓核摘除的效果，但該技術不適用于極外側型椎間盤突出者，對高位椎間盤突出癥使用也應謹慎。由目前我們臨床操作來看經皮椎間孔鏡下椎板間入路髓核摘除術創傷小，操作安全、術后恢復快，臨床療效滿意。

[1]RuettenS,KompM,Merk H,et al.Use of newly developed instruments and endoscopes:full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine,2007,6(6):521-530.

[2]Choi G,Lee SH,Bhanot A,et al.Percutaneous endoscopicdiscectomyforextraforminallumbardisc hemiations:extraforaminaltargetedfragemtectomytechnique using working channel endoscope[J].Spine, 2007,32(2):93-99.

[3]Yeung AT.The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy:state of the art[J].Mt Sinai J Med,2000,67(4):327-332.

[4]孫根文.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎病變的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(5):422-425.

[5]何春軍,陳浩樑,賴以毅,等.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].實用醫學雜志,2013,29(17):2863-2865.

[6]楊五洲,曹奇,楊鐵軍,等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床應用[J].實用醫學雜志,2016,32(4):633-635.

[7]劉維財,關家文,孫海濤,等.CT引導經皮椎間孔鏡治療L3～4椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):658-661.

[8]張余敏,汪瑩.單側椎弓根釘在腰椎間盤突出癥中的應用[J].當代醫學,2016,22(30):78-79.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.078