一例中毒性表皮壞死松解癥患兒的護理體會

閭涵+徐敏+張霞

【摘要】本文總結了一例中毒性表皮壞死松解癥患兒的護理體會。通過對患兒實施保護性隔離，進行積極抗感染治療，密切觀察病情變化，加強對皮膚和粘膜的護理，給予營養支持與健康指導，患兒好轉出院。

【關鍵詞】 中毒性表皮壞死松解癥；保護性隔離；護理

【中圖分類號】 R562.6

【文獻標識碼】 A

【文章編號】2095-6851（2017）08-116-02

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolys-is，TEN）表現為皮膚表面彌漫性紅斑、壞死和脫落，外觀似燙傷，常伴口腔、生殖器、鼻、眼等部位黏膜受累，屬于遲發型藥物過敏反應，誘發因素包括藥物、病毒感染、惡性腫瘤、化學藥品暴露和放射性藥品治療等，其中藥物為主要因素之一^[1]，而接觸紅木及進口的巴西杉木引起的重癥藥疹也屢見不鮮^[2]。病人常因敗血癥或全身衰竭而死亡，病死率高達50%^[3]。近來我科收治1例TEN患兒，經過精心治療和護理， 患兒痊愈出院。具體治療、護理經過如下：

1 臨床資料

1.1 病情介紹：

患兒女，10+月，野外玩耍后出現皮疹，初為紅斑，后出現水皰伴發熱、煩躁不安、食欲下降，于2017年6月11日收入我科。入院時T 36.7℃，PR 120次/分，RR 34次/分，BP 82/41mmHg，神志清楚?；純喝砥つw、耳廓、會陰、肛門可見密集的大小不等水皰，皰液清亮，部分水皰破潰，可見紅色糜爛面，水皰間皮膚正常，尼氏征陰性，口唇皰疹、口腔黏膜破潰。實驗室檢查WBC：15.8×10^9，CRP：69mg/L，PCT：0.24ng/L，皰液涂片：未見細菌及酵母樣菌，胸片：雙肺紋理稍多、模糊。診斷：中毒性表皮壞死松解癥。

1.2 治療經過：

入院后，予保護性隔離、抗過敏藥物、激素、人免疫球蛋白沖擊療法等對癥治療。入院第二天行CVC置管，第三天皰液涂片示未見酵母樣菌，第五天水皰較前明顯消退，部分破潰水皰結痂，口唇及口腔內皮膚破損好轉，拔除胃管改為經口喂養。入院第六天停靜脈用甲潑尼龍，改為口服醋酸潑尼松片。經過精心治療和護理，2017年6月21日血常規：WBC：6.1×109/L，CRP：8mg/L，PCT：0.01ug/L；患兒全身的水皰大部分已結痂、脫痂，水皰間皮膚正常，予出院。

2 護理要點

2.1 病房環境：

將患兒安置于隔離病房，病室光線柔和，室溫28℃～30℃，濕度50%～60%。每日行空氣消毒2次，每次4小時。

2.2 病情觀察：

患兒皮膚黏膜受損嚴重，極易發生感染，可因液體和電解質失衡和多臟器合并癥而死亡。予密切監測生命體征，觀察患兒神志、精神狀態、皮疹水皰有無新增、皮膚黏膜愈合情況，有異常立即報告醫生及時處理；密切觀察藥物的不良反應，尤其針對糖皮質激素用藥后引起的消化道出血；注意觀察大便顏色，定時監測PCT、血壓、血糖等指標。

2.3 營養支持：

患者皮膚大面積糜爛，伴隨大量的體液及電解質丟失。疾病初期患兒口腔黏膜糜爛，不能進食，予管喂配方奶。根據出入量情況及床旁

血氣分析結果制定靜脈補液計劃，防止發生水、電解質紊亂。病情好轉后予經口喂養，喂養前使用魚肝油充分潤滑口唇，所用奶嘴、奶瓶經高溫蒸汽滅菌。

2.4 用藥護理：

早期應用糖皮質激素能夠調節患者體內代謝平衡，對常規治療手段無法治愈的炎癥具有顯著療效^[4][5]，然而糖皮質激素也有柯欣綜合征、重癥感染、骨質疏松、消化道潰瘍等副作用^[6]。在糖皮質激素使用期間，加強對血壓、血糖、胃腸道潰瘍及出血、低鈣等水電解質紊亂的監測。免疫球蛋白能夠特異性地與抗原結合，發揮免疫功能，能夠促進皮損恢復，療效佳，不良反應少^[7]。應用糖皮質激素聯合人免疫球蛋白能夠縮短病程、減少繼發性感染、降低死亡率^[8]。輸注免疫球蛋白時先緩慢輸入，觀察無不良反應再給予繼續輸注；加強對輸液部位的巡視，防止輸液滲漏發生。

2.5 皮膚黏膜護理及護理措施創新

2.5.1 患兒右側腹股溝皮膚皮疹較少，未見水皰，為減少反復靜脈穿刺造成皮膚損傷，行右側腹股溝CVC置管。

2.5.2 暴露干燥療法：每日生理鹽水清潔皮膚后，1：20艾利克溶液浸透紗布濕敷四肢及軀干皮膚，因臉部部位特殊，口鼻需要通氣，故使用自制眼、鼻、口位置開孔（把紗布剪成面膜狀）的艾利克溶液浸透紗布濕敷臉部皮膚。較小的水皰讓其自然吸收；較大的水皰，用無菌注射器低位穿刺抽吸皰液并保持皰壁的完整。每日紅外線烤燈治療一次，每次照射30分鐘。當有痂皮脫落時，用無菌剪刀剪去痂皮以防止痂皮在外力作用下撕脫周圍完整皮膚。袖帶測量血壓時，使用魚肝油濕潤的無菌紗布包裹上肢，作為血壓袖帶與皮膚之間的保護層。及時修剪指甲，勤換尿布。

2.5.3 會陰肛周皮膚的護理：1：20艾利克溶液沖洗外陰bid；患兒排便后予0.9%生理鹽水清洗肛周，再用1：20艾利克溶液沖洗。

2.6 心理護理與健康教育：

由于患兒年幼，無家屬陪伴，容易導致患兒及家屬出現各種心理反應。對患兒采取個性化護理如播放兒歌，陪同患兒玩耍等方式穩定患兒情緒。與家屬有效溝通，告知疾病相關知識及治療方案，緩解家屬緊張情緒，使其配合、支持治療。指導家庭護理注意事項。

3 護理體會

3.1 由于大面積皮膚黏膜破潰，造成患兒蛋白質、體液丟失。在腸內營養的同時，建立CVC，給予靜脈補充蛋白質、維生素，維持水、電解質平衡，保證靜脈營養輸入，促進機體的恢復。

3.2 皮膚粘膜的護理是本病護理的重點，根據患者的具體情況，我科自制“紗布面膜”在預防面部皮損和感染起到了積極的作用；“面膜紗布”可以更好的與臉部皮膚緊密貼合，提高患兒的舒適感，減少了護理人員的工作量，從而提高護理人員的成就感。

總之，在護理中，勤觀察、常思考、多總結，根據患兒具體情況不斷改進護理方法和護理用具，有針對性地對患兒進行心理護理。在完善護理方法的同時，又能讓患兒得到更好的照護，提高病人、家屬滿意度。

參考文獻

[1] 黃年旭，余雄杰，祁輝等.臨床藥師參與中毒性表皮壞死松解癥患者診治的藥學實踐[J].中國臨床藥學雜志，2016，25（5）：313-316.

[2] 朱駿，孫秀坤，沈宏等.25例中毒性表皮壞死松解癥住院患者治療的回顧與分析[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2015，14（5）：310-312.

[3] 楊國亮.皮膚病學[M].上海：上海醫科大學出版社， 1992： 536.

[4] 周秀莉，王婷.62例口腔黏膜綜合癥及中毒性表皮壞死松解型藥疹的護理[J].醫學臨床研究，2013，10（28）：282-283.

[5] 楊永生，徐金華.大皰表皮松解型藥疹的研究進展[J].臨床皮膚科雜志，2013，34（6）：325-327.

[6] 張娜，韓世新，樸永君等洪.糖皮質激素聯合靜脈注射人免疫球蛋白成功治療兒童中毒性表皮壞死松解癥3例[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（11）：700-701.

[7] 王偉銘，陳洪宇，劉華鋒，等.糖皮質激素常見副作用的中西醫結合治療J中華疾病研究電子雜志.2015，4（14）：173-176.

[8] 孫杰，劉晉，龔晴麗，等.糖皮質激素和免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥療效分析[J].中華皮膚科雜志，2015，17（9）：633-636.endprint