腹腔鏡闌尾切除術10例并發癥分析

劉義寬+艾賓斌

【摘要】目的：探討腹腔鏡闌尾切除術并發癥分析及其預防措施。方法：2013年？月至2017年？月對我院完成361例腹腔鏡闌尾切除術，對其10例并發癥作分析。結果：361例腹腔鏡闌尾切除術，10例發生并發癥，其中戳控感染3例，經抗感染、引流，于術后第6～9天治愈；腹腔感染1例，術后第3天再次行腹腔鏡探查，作腹腔引流，再次術后第9天治愈；切口合并腹腔感染1例，經抗感染、換藥、支持治療，術后第16天治愈。術后早期炎癥性腸梗阻4例，經禁食、胃腸減壓、營養支持，于術后11～34治愈出院。闌尾殘端瘺1例，患者一般情況較好，無腹痛、發熱癥狀，無腹膜炎體征，腹引管引流通暢，于術后第23天自閉。結論：LA并發癥發生與闌尾炎的病理類型、嚴重程度、手術操作熟練程度相關。正確認識闌尾炎的嚴重程度、遵循循證醫學原則，嚴格掌握手術適應癥，規范熟練的技術操作是預防和減少LA并發癥的關鍵。

【關鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術；并發癥

【中圖分類號】R35.39

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-190-01

當前，隨著普外科內鏡技術的日益普及，越來越多的縣級醫院使用腹腔鏡行闌尾切除術。然而，由于腹腔鏡技術的特殊性，LA在手術過程中會出現一些并發癥。2013年？月至2017年？月我院為361例闌尾炎患者施行腹腔鏡行闌尾切除術，術后發生并發癥10例，現分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：2013年？月至2017年？月診治闌尾炎患者361例。男？例，女？例；年齡？～？歲，平均？歲；術前均診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作，發病時間？～？小時，平均？小時。排除生命體征不穩定、感染性休克、重要臟器功能不全、嚴重心肺疾病等腹腔鏡手術禁忌癥，行腹腔鏡行闌尾切除術。術后病理診斷為急性單純性闌尾炎？例，急性化膿性闌尾炎？例，急性壞疽性闌尾炎？例，慢性闌尾炎并急性單純性炎？例。

1.2 手術方法：經術前準備，排除手術禁忌癥，采用氣管插管全麻，應用德國wolf腹腔鏡。術前排空膀胱，患者取平臥位，采用三孔法操作。首先于臍上緣穿刺10mmTrocar，作為觀察孔，氣腹壓力維持14mmHg，置入30°腹腔鏡探查全腹，于平臍右側5cm及恥骨聯合上4cm分別置入10mm及5mmTrocar，作為操作孔。取頭低腳高位，右側抬高15°。探查腹腔，順結腸帶找到闌尾，明確為闌尾炎。用抓鉗提起闌尾，用超聲刀離斷闌尾系膜，或用肽夾夾閉并切斷，分離闌尾系膜至根部，闌尾根部用可吸收夾扎閉，或用4號絲線雙重結扎，距根部約0.5cm處切斷闌尾，殘端粘膜予電凝鉤燒灼破壞，將闌尾從10mmTrocar取出，或將闌尾放入標本袋，經10mmTrocar穿刺孔取出。腹腔有膿液者，予NS徹底沖洗至沖洗液清亮，放置腹腔引流管。術后常規應用抗生素，引流管引流至無液體引出，作腹部B超未見腹腔積液，拔出引流管。

2 結果

本組362例病例均順利完成手術，手術時間？～？分鐘，平均？分鐘。發生并發癥10例，其中戳控感染3例，經抗感染、引流，于術后第6～9天治愈；腹腔感染1例，術后第3天再次行腹腔鏡探查，作腹腔引流，再次術后第9天治愈；切口合并腹腔感染1例，經抗感染、換藥、支持治療，術后第16天治愈。術后早期炎癥性腸梗阻4例，經禁食、胃腸減壓、營養支持，于術后11～34治愈出院。闌尾殘端瘺1例，患者一般情況較好，無腹痛、發熱癥狀，無腹膜炎體征，腹引管引流通暢，于術后第23天自閉。

3 討論

LA具有OA無法達到的優點，①術野大，顯露充分，便于多方位探查的操作，不但可以治療闌尾病變，還可以發揮診斷功能，同時全面探查腹腔與盆腔，有利于發現其他器官疾病，且可一并處理^[1]。②創口小，并發癥少，便于術后控制感染等并發癥的發生^[2]。目前已成為我院治療急性闌尾炎的首選方法。

然而，由于腹腔鏡技術的特殊性，LA在手術過程中會出現一些并發癥。本組361例病例，發生并發癥10例，并發癥發生率2.77%。10例病例中，急性化膿性闌尾炎4例，急性壞疽性闌尾炎4例，急性壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫1例，慢性闌尾炎并急性單純性炎1例。可見LA的并發癥發生率與闌尾炎的病理分型密切相關.汪啟斌^[3]報道，闌尾病理損害越嚴重，術后發生并發癥的可能性越大。10例并發癥分析如下：

3.1 感染性并發癥 包括切口感染及腹腔感染。切口感染多出現在穿孔性、化膿性闌尾炎，因闌尾壞疽、化膿致闌尾較粗大，直接自戳孔取出時接觸腹壁切口引起感染。因此，腹腔鏡闌尾切除術后，對直徑<1cm闌尾可以經10mmTrocar鞘內通道取出，直徑≥1cm闌尾用標本袋從10mmTrocar穿刺孔取出，對闌尾壞疽、質地脆者行分段切除后取出，以避免闌尾與腹壁切口的直接接觸而引起切口感染。不縫合腹壁穿刺孔腹膜，使腹壁切口內滲出液向腹腔內引流，取標本時盡量不經抗感染能力差的臍部穿刺孔，也可以降低切口感染率。一旦發生切口感染，應及時拆線、引流^[4]。術后腹腔感染甚至腹腔膿腫是較為嚴重的并發癥，因闌尾壞疽、穿孔，腹腔膿液殘留，沖洗不徹底、引流不通暢所致。筆者認為，術中探查腹腔積膿，如決定沖洗，須全面徹底沖洗腹腔至沖洗液清亮，吸凈沖洗液，避免殘留，放置引流管并保持引流通暢。術中常規取膿液作細菌培養及藥敏試驗，選擇應用敏感抗生素。術后發生腹腔感染，如一般情況較好，腹部體征較輕，可經經抗感染、補液、支持治療治愈；若全身癥狀重，有濃度血癥傾向時，則盡早手術探查，沖洗引流，預防感染性休克的發生。

3.2 腸粘連、腸梗阻 化膿、壞疽性闌尾炎往往腹腔內膿性分泌物較多，這是術后形成炎性粘連及腸梗阻的原因之一。應將腹腔內積液引出，避免腹腔內感染積液局限形成粘連帶。手術操作應輕柔，盡量將手術操作區域縮小，避免對腹腔內臟器的干擾和損傷。術后應囑患者盡早下床活動，避免術后腸粘連、腸梗阻的發生^[5]。

3.3 闌尾殘端瘺 是闌尾切除術后一種嚴重并發癥，因闌尾根部水腫、壞疽、穿孔，結扎線脫落或闌尾殘端處理不當所致。若術中闌尾殘端水腫及炎癥較重，可作荷包縫合或8字縫合包埋殘端，在收緊結扎線時力度要適當，以避免結扎線切割。如有出現腸瘺可能，則應放置腹腔引流管。通過腹腔鏡無法滿意處理時，應及時中轉開腹手術，以確保手術的安全性^[3]。

LA比OA優點多，但仍具有其局限性和缺點，并不能完全代替開腹手術，遇到下列情況時應及時開腹手術：①闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理。②闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴重，解剖關系不清。③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，解剖困難。④闌尾惡性腫瘤。⑤發生嚴重的副損傷。⑥闌尾膿腫形成。⑦闌尾動脈出血難以控制^[6]。因此，正確認識闌尾炎的嚴重程度、遵循循證醫學原則，嚴格掌握手術適應癥，規范熟練的技術操作是預防和減少LA并發癥的關鍵。

參考文獻

[1] 楊清泉.腹腔鏡闌尾切除手術技巧探討.山東醫藥，2011，51（4）：102.

[2] 陸深泉，劉濤，李亦建.急性闌尾炎腹腔鏡與開腹手術的對比分析.中國微創外科雜志，2013，13（7）633-635.

[3] 汪啟斌，張篤，董榮坤，等.腹腔鏡闌尾切除術并發癥探討.中國老年保健醫學，2008，6（3）：11-13.

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[5] 李立德，韓延亮，許煥財，等.預防腹腔鏡闌尾切除術后并發癥的體會.牡丹江醫學院學報，2012，33（6）：36-37.

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