重度腦外傷后肌張力致尺神經(jīng)損傷1例康復(fù)治療體會(huì)

蘭小路

【摘要】目前，腦外傷患者逐年增多的趨勢(shì)，患者常因不同部位的損傷出現(xiàn)不同程度的功能障礙。而腦外傷所致的肌張力常常是影響患者運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力恢復(fù)的一個(gè)重要因素，早期介入康復(fù)治療可最大程度地恢復(fù)其癱瘓肢體的功能和ADL能力^[1]。然而早期康復(fù)的缺失或不恰當(dāng)則可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、周圍神經(jīng)卡壓、肌肉萎縮等問(wèn)題，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量。2016年我院收治一例缺乏早期康復(fù)治療的腦外傷患者，其高肌張力致雙側(cè)尺神經(jīng)重度損傷。為再次引起同行對(duì)早期康復(fù)治療的重視及高肌張力引起的周圍神經(jīng)損傷的預(yù)防，現(xiàn)報(bào)告如下：

【關(guān)鍵詞】腦外傷；尺神經(jīng)損傷；肌張力；康復(fù)治療

【中圖分類號(hào)】R32.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-196-01

1 臨床資料

1.1 患者艾××，男，41歲，于2016年7月22號(hào)高空墜落，當(dāng)即昏迷，即送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療。查頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)頂葉左顳葉腦挫裂傷并小血腫”，行“氣管切開(kāi)術(shù)及硬膜下積液鉆孔引流術(shù)”治療，術(shù)后患者病情逐步好轉(zhuǎn)，月余意識(shí)逐漸清醒，仍有四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，日常生活不能自理。病程中未發(fā)現(xiàn)四肢骨折、腫脹等。于2016年11月轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科繼續(xù)行脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇等綜合治療，同時(shí)申請(qǐng)康復(fù)科行綜合康復(fù)治療。

1.2 康復(fù)評(píng)定：首次專科檢查示患者呈交叉性癱瘓（左側(cè)上肢及右側(cè)下肢功能狀況優(yōu)于右側(cè)上肢及左側(cè)下肢），全身肌張力增高（改良Ashworth 2-3級(jí)），腱反射亢進(jìn)，其中，右側(cè)屈肘3級(jí)，左側(cè)屈肘2級(jí)。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度見(jiàn)表1和表2。

患者雙側(cè)肱二頭肌肌腱攣縮，雙前臂尺側(cè)肌肉萎縮，骨間肌塌陷，手內(nèi)肌萎縮，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，第4、5指麻木，環(huán)小指屈曲無(wú)力。

肌電圖檢查，示“兩側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅顯著減低，肘段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)顯著減慢” 。結(jié)論：兩側(cè)尺神經(jīng)肘段傳導(dǎo)阻滯（重度），中樞傳導(dǎo)阻滯。

放射檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示關(guān)節(jié)間隙變窄。

根據(jù)患者長(zhǎng)時(shí)間高張力致雙肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮狀態(tài)初步診斷為尺神經(jīng)損傷。

ADL（改良Barthel）得分20（大小便控制各得10分）。

歸納患者存在的主要問(wèn)題：（全身耐力和肌力弱（全身張力較高（ADL能力差 ④尺神經(jīng)損傷

1.3 根據(jù)評(píng)定結(jié)果制定康復(fù)計(jì)劃（一日一次）：行下肢 MOTOmed（訓(xùn)練平衡能力及耐力）^[2]、偏癱訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法（維持和提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，糾正畸形）^[3]、作業(yè)治療（提高日常生活能力，改善手功能）、蠟療（降低肌張力，軟化攣縮肌腱）、斜板站立（降低肌張力，牽拉跟腱，促進(jìn)立位感覺(jué)輸入）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

1.4 治療2月余后再次評(píng)定：患者交叉癱瘓程度較前好轉(zhuǎn)。全身張力明顯下降，其中左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲張力1級(jí)，右側(cè)2級(jí)。左側(cè)前臂肌肉萎縮、骨間肌塌陷、手內(nèi)肌萎縮略顯好轉(zhuǎn)。ADL（改良Barthel）評(píng)定得分43分（提高項(xiàng)為進(jìn)食2分、個(gè)人衛(wèi)生3分、洗澡1分、入廁5分、穿衣2分、床椅轉(zhuǎn)移5分、步行5分）。肌電圖檢查較前對(duì)比示神經(jīng)功能較前稍好轉(zhuǎn)，仍為重度傳導(dǎo)阻滯。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度見(jiàn)表三和表四。

2 體會(huì)

本文患者于傷后4月來(lái)我院行綜合康復(fù)治療，由于患者早期康復(fù)治療^[1]的缺失，致使關(guān)節(jié)和肌肉的正常形態(tài)受到嚴(yán)重影響。來(lái)我科治療2月余后功能雖有部分改善，但ADL依賴程度仍很高。患者由于早期康復(fù)干預(yù)的缺失，致關(guān)節(jié)攣縮，周圍神經(jīng)損傷，如不進(jìn)行手術(shù)延長(zhǎng)攣縮肌腱，患者的神經(jīng)卡壓癥狀很難一時(shí)得到緩解^[4]，從而進(jìn)一步影響了患者的生活自理能力。

早期科學(xué)、合理的康復(fù)治療能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，加速神經(jīng)的可塑性，充分挖掘神經(jīng)的修復(fù)能力^[1]。一般認(rèn)為，患者生命體征穩(wěn)定后即可行康復(fù)治療，超過(guò)6—9個(gè)月，恢復(fù)的可能性極小。早期的肢體被動(dòng)活動(dòng)和良肢位的擺放可促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)和預(yù)防如張力加重、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)腫脹等繼發(fā)問(wèn)題。中樞神經(jīng)損傷后張力增高或痙攣狀態(tài)是偏癱肢體恢復(fù)的過(guò)程中的一個(gè)階段，但是高痙攣狀態(tài)是影響肢體恢復(fù)的最大障礙。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)主要從預(yù)防、藥物、理療、運(yùn)動(dòng)療法、矯形器、手術(shù)等方面入手^[5]。早期以預(yù)防因肌張力增高致關(guān)節(jié)變形為主。因此，早期康復(fù)治療應(yīng)該在每一級(jí)醫(yī)院里引起重視。

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