納米碳在甲狀腺癌術中應用探討總結

張育華+趙麗娟+鮑盈生

【摘要】目的：甲狀腺癌手術中應用納米碳對甲狀旁腺保護和淋巴清掃探討和總結。方法：選取我科2015年01月至2016年12月168例甲狀腺癌術中應用納米碳保護甲狀旁腺和中央區淋巴結清掃病例進行分析。結果：168例患者中10例患者標本術后病檢提示見甲狀旁腺，淋巴結清掃數目4-25枚不等，出現低鈣癥狀18例，全部病例均治愈，效果良好。結論：在甲狀腺癌手術中應用納米碳示蹤劑可減少甲狀旁腺被切除的機率，可提高淋巴結清掃的徹底性；減少了手術相關并發癥，提高了手術治療效果；是一種值得臨床推廣的治療方法。

【關鍵詞】納米碳甲狀腺癌甲狀旁腺淋巴結

【中圖分類號】R6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2017）08-242-01

1 引言

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，近年來呈上升趨勢；甲狀腺癌可分為：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌，其中乳頭狀癌和濾泡狀腺癌約占80%，未分化癌和髓樣癌約占20%；甲狀腺癌仍以手術治療為主（甲狀腺本身切除和淋巴結清掃），輔以內分泌、放射性核素治療，部分患者放射外照射治療^[1]；尚未普及的有分子靶向治療。既往我科甲狀腺癌手術的患者中部分出現永久性低鈣，給醫療帶來既大的風險，給患者帶來既大的痛苦。納米碳具有高度的淋巴系統趨向性^[2]，曾有學者^[3]將納米碳用于60例結直腸癌前哨淋巴結定位的對照研究，使用納米碳組淋巴結清掃數及黑染淋巴結轉移陽性率均高于對照組，表明納米碳有助于顯示淋巴結，指導醫師正確進行淋巴結清掃。納米碳在乳腺癌^[4]、胃癌^[5]等中的應用也取得了類似的成功。作為良好的淋巴示蹤劑，納米碳開始被應用在甲狀腺癌手術中^[6]。我科2015年01月-2016年12月將納米碳應用于168例分化型甲狀腺癌手術患者，效果良好，現報告如下：

2 一般資料及治療方法

2.1 一般資料：選取2015年01月-2016年12月分化型甲狀腺癌168例，男26例，女142例。年齡17～71歲，平均年齡44歲。住院時間9～14d；平均11.5d。患者因體檢或前頸部包塊就診，腫塊大小0.3-4cm不等，大部分患者臨床檢查不能觸及甲狀腺包塊，無癥狀。了解病史，體格檢查，完善術前檢查，完善喉鏡檢查，綜合評估后制定治療計劃和手術方案，聯系術中快速冰凍病理檢查，全部病例術前彩超診斷甲狀腺癌。

2.2 治療方法本組168例，做前頸部橫弧形切口，逐層切開組織，顯露甲狀腺前方部分組織、不做更多分離。全部病例均采用術中注射納米碳混懸液，用皮試針將納米碳混懸液0.1-0.2ml注入病變甲狀腺，避免注入血管，壓迫防止針眼藥液漏出影響效果。暫停手術操作5-10分鐘，待納米碳液充分擴散后開始手術操作。游離患側甲狀腺，對未黑染疑似甲狀旁腺的組織要盡量保留、注意保護甲狀旁腺血供；保護喉返神經、避免損傷。切除患側甲狀腺送術中快速冰凍病檢診斷為分化型甲狀腺癌，根據情況決定甲狀腺切除的范圍。中央區淋巴結清掃：以黑染的淋巴結和淋巴管為引導，清除黑染的中央區淋巴結，部分患者同時行頸側區淋巴清掃，可見頸側區淋巴結黑染。應用納米碳對淋巴清掃的準確性和徹底性有指導意義。止血、放置引流，縫閉切口。

3 結果

168例患者中手術順利，出現低鈣癥狀18例（10.7%），術后查血鈣1.6-2.0mmol/l不等，17例癥狀較輕、間斷發作24-48小時，1例癥狀較重、間斷發作1周，補鈣處理好轉。術后病檢：10例患者病檢提示切除組織中各有1枚甲狀旁腺（6%），清除淋巴結4-25枚/人不等，淋巴結轉移61例（36.3%）。應用納米碳對辨認保護甲狀旁腺及其功能有臨床意義；對徹底清除淋巴結有指導意義。

4 討論

近10年來甲狀腺癌發病率呈迅速上升趨勢，以分化型甲狀腺癌為主，手術治療要求精準切除甲狀腺，合理清掃頸部淋巴結，最大程度保護器官功能。甲狀旁腺為緊密依附在甲狀腺背側的腺體，一般為4枚，呈黃褐色或紅褐色，甲狀腺癌手術中極易損傷甲狀旁腺及其血供，有資料顯示甲狀腺全切及近全切除術后，永久性甲狀旁腺功能低下的發生率為2%-33%。甲狀腺癌術后旁腺功能不足者較常見，表現為：手足麻木、易激動、煩燥、重者四肢抽搐，更嚴重的影響呼吸功能威脅生命，患者需要長期補充鈣劑和維生素D。該并發癥嚴重影響了手術治療效果和患者的生活質量。永久性甲狀旁腺功能低下的主要危險因素為術中無意切除甲狀旁腺、雙側中央區淋巴結清掃導致血運障礙及外科醫生的手術經驗。因此，盡可能多的辨認和保護甲狀旁腺成為預防術后甲狀旁腺功能低下的重要手段。淋巴示蹤劑對顯示淋巴結有較好作用，甲狀旁腺內無淋巴循環、呈負顯影，所以，使用淋巴示蹤劑便于顯示淋巴結和甲狀旁腺。臨床上常用的淋巴示蹤劑有：放射性同位素示蹤劑、亞甲藍及納米碳。放射性示蹤劑具有放射性和設備要求，使用受限制。亞甲藍注射后可同時進入毛細淋巴管和毛細血管，使被注射部位廣泛染色，不易辨認，易造成甲狀旁腺的誤切，且褪色較快。納米碳是一種安全無毒的化學制劑，有動物實驗證明其無致突變性及致癌性，對動物的中樞神經系統、心血管系統和呼吸系統無明顯影響。臨床使用未觀察到毒性反應。其顆粒直徑150nm，具有高度的淋巴系統趨向性，有不進入血管的特點，但可迅速進入毛細淋巴管，滯留聚集在淋巴結，使淋巴結黑染 。黑色淋巴結與周圍組織對比明顯，容易辨認，可縮短手術時間。因此，有助于辨認保存甲狀旁腺，便于徹底清掃黑染中央區淋巴結，注入體內的納米碳隨腫瘤切除和淋巴結清掃而清除，少量殘留的碳顆粒在數月內最終通過肺和腸道排泄而消除^[15]。因納米碳顆粒直徑小于光鏡檢查范圍，所以不會影響黑染組織的病理檢查結果。可見納米碳是一個良好的淋巴示蹤劑。endprint

分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移出現早，但預后良好，合理的甲狀腺切除和徹底的淋巴結清掃是公認治療分化型甲狀腺癌的最佳選擇。目前公認甲狀腺最小切除范圍是患側葉+峽部；Dohetry認為預防性中央區淋巴結清掃可以使潛在淋巴結復發風險的分化型甲狀腺癌從中獲益，但再次手術行頸中央區淋巴結清掃并發癥發生率高。術中應用納米碳混懸液有助于選擇合適的手術方式及減少并發癥。

江國斌等使用納米碳鑒別前哨淋巴結發現：納米碳標示的前哨淋巴結定位活檢總成功率為93%，其準確率為88.4%，敏感度為92.9%，說明納米碳混懸液示蹤技術對明確甲狀腺乳頭狀癌是否進行頸部淋巴結清掃有指導意義。王曉雷等^[6]將36名患者分為實驗組與對照組，對比了使用納米碳及未使用納米碳的淋巴結檢出率，結果存在統計學意義，證明納米碳可使淋巴結更易辨認，提高中央區淋巴結清掃的徹底性。曾玉劍等將80例甲狀腺癌患者隨機平均分為對照組和納米碳組，其中對照組誤切甲狀旁腺11枚，納米碳組沒有甲狀旁腺誤切，證實納米碳對于保護甲狀旁腺有重要作用。

總結

甲狀腺癌術前各項檢查很難準確判斷淋巴結是否存在轉移，根據文獻及我科的病例，中央區淋巴結存在轉移率較高，所以我科首次手術采取常規中央區淋巴結清掃，利大于弊。應用納米碳可以做到最大限度的保護甲狀旁腺，徹底清掃淋巴結，可明顯降低手術并發癥，我科病例的觀察中沒有用藥后引起不良反應的患者。我們認為納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術中的應用值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 陳孝平、汪建平.“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材外科學[M].-8版.-北京：人民衛生出版社，2013：244—246.

[2] FengYang，ChenJin，DongYang，Magneticfunctionalisedcarbon.nanotubesasdrugvehiclesforcancerlymphnodemetastasistreatment.EJC，47（2011）1873-1882.

[3] 傅駿，郁寶銘，卞國偉等.納米碳標記在結直腸癌根治術中應用.中華胃腸外科學雜志，July，2007，Vol10，Suppl.

[4] 顏博，葛潔，張斌等.納米碳在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的臨床應用.中國腫瘤學臨床，2011，38（21）.

[5] 李佰營，王直，姬生威等.納米碳示蹤技術在胃癌根治術中的應用.現代腫瘤學雜志，2012，20（08）：1673-1674.

[6] 王曉雷，吳躍煌，徐震綱等.納米碳在鑒別甲狀腺周圍淋巴結和甲狀旁腺中的作用.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，02.014.

[7] MINORUKIHARA，AKIRAMMIYAUCHI，KEIICHIKONTANI，etal.Recoverydfparathyroidfunctionaftertotalthyroidectomy：Long-termfollow-upstudy.ANZJ.Surg.2005；75：532-536.

[8] 李成，張偉輝。甲狀旁腺功能低下癥治療現狀.哈爾濱醫科大學學報，Aug，2004，vol.38，No.4.

[9] 倪榮生，高下.頭頸部腫瘤前哨淋巴結的研究進展，臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，Jun2009，Vol.23，No.12.

271-280.

[10] 殷德濤，王慶兆.分化型甲狀腺癌的治療.中國普通外科雜志.vol.16No.1jan.2007.

[11] 江國斌，方紅燕，蔡建明.納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結在甲狀腺乳頭狀癌中的應用.中國癌癥雜志，2010，V01.20No.12.

[12] 曾玉劍，錢軍，程若川等.甲狀腺癌術中淋巴示蹤劑應用對于甲狀旁腺保護作用的研究.重慶醫學2012年4月第41卷第11期.endprint