96例經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈置管相關問題分析及應對措施

劉小路　李深廣　鄭軍　劉晨

【摘要】目的 探討經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈置管相關問題及應對措施。方法 統(tǒng)計我院2014年01月～2016年10月期間給予右鎖骨下深靜脈置管治療96例，在置管成功、失敗及并發(fā)癥的分析。結果 首次成功57例，二次成功29例，三次成功6例，失敗4例，其中誤入動脈3例，總成功率95.83%。在92例成功置管的使用過程中，留置時間7～32天，其中導管相關性感染3例，占3.26%；脫管2例，占2.17%，堵管6例，占6.52%；總并發(fā)癥為11.96%。結論 為達到早期給予有效的循環(huán)血量補充，積極給予使用搶救藥物，方便臨床科室用藥，右側鎖骨下深靜脈置管無疑是在搶救危重患者的可靠方法。由于其定位明確， 擺放體位方便，容易固定，方便護理，且不影響患者肢體活動，通常作為幾種深靜脈置管方式的首選，具有重要臨床價值，值得一線臨床推廣。對其常見問題的分析供大家借鑒。

【關鍵詞】經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈置管；相關問題；分析；應對措施

【中圖分類號】R459.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.02..02

深靜脈置管是一種以硅膠導管經(jīng)皮膚穿刺后留置于深靜脈腔內，可應用于監(jiān)測中心靜脈壓，方便對急危重患者搶救用藥，同時可經(jīng)此靜脈通路輸入高營養(yǎng)液及高滲性溶液的方法[1]。臨床上通常使用股靜脈置管、頸內靜脈置管及鎖骨下深靜脈置管最多。經(jīng)股靜脈置管因為穿刺位置問題，不易固定，且感染率較高；頸內靜脈置管因頸部活動頻繁，導管脫出率較高，且置管時并發(fā)癥較多；經(jīng)鎖骨下靜脈置管雖操作相對復雜，但定位方便，易于護理，不影響肢體關節(jié)活動，只要術者熟悉局部解剖，通常可作為置管方式的首選[2]。隨著鎖骨下深靜脈置管在臨床上的使用越來越普及，同時也暴露出許多常見的問題，本文根據(jù)右鎖骨下深靜脈置管在臨床上使用中遇到的常見問題，淺淡體會，供各位參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年01月～2016年10月期間給予右鎖骨下深靜脈置管治療96例，其中女性54例，男性42例；年齡51～98（平均74.2±23.7）歲。其中重癥肺部感染24例，急性心功能不全21例，腦血管意外18例，各類型腫瘤16例，骨科及外科手術后11例，其他類6例。

1.2 適應癥

（1）癌癥患者需要反復接受化療藥物及使用對血管有刺激性的藥物治療時；（2）各種原因導致的惡液質、四肢血管塌陷及休克，外周靜脈穿刺困難或反復滑出者；（3）長期需要腸外營養(yǎng)支持者；（4）急危重癥患者搶救時，為保證搶救輸液通道，或需兩組輸液通路時，應及時行穿刺置管；（5）評估重大手術需要輸血治療前；（6）體型肥胖及各種原因導致的肢體嚴重水腫靜脈穿刺困難者；（7）動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓，送入心內起搏器電極等。

1.3 禁忌癥

（1）出血性疾病，如白血病等；（2）嚴重肺氣腫、胸廓畸形、極度衰竭患者；（3）局部皮膚有感染者；（4）嚴重皮膚燒傷病人。

1.4 穿刺方法

患者去枕仰臥位，面部偏向左側，右肩下墊軟枕，右上肢外旋內收貼身放置，肩關節(jié)下垂，術者穿無菌手術衣，戴無菌手套，取右鎖骨中外1/3點下1.5 cm，向外0.5 cm處為穿刺點，以穿刺點為中心，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾單。局部使用2%利多卡因麻醉，穿刺時，針頭與地面平行，先穿刺碰到鎖骨，后壓低針頭緊貼鎖骨后緣進針，胸壁和針身處于15-30°角，方向指向胸骨的上切跡，在進針2～3 cm時會有突破感，并可見穿刺管內暗紅色的靜脈血，置入導絲20～25 cm，退出穿刺針，引導置管入腔靜脈深度13～15 cm，退出導絲，在距穿刺點1 cm管道處使用蝶型固定器將導管縫針固定于胸壁。穿刺過程中，穿刺針始終保持負壓回抽狀態(tài)[3]。

1.5 導管護理

（1）置管后在穿刺點給予無菌小紗布剪開后加壓，并用3M無菌透明貼膜粘貼固定，在距離蝶型固定器7 cm管道處用膠布固定于患者右胸壁，肝素帽接頭處使用無菌紗布包裹，避免污染。無滲出物者在每次治療前更換敷料，有滲出物、敷料潮濕或被污染時隨時更換，并常規(guī)消毒處理。3M無菌透明貼膜防水和隔絕外界細菌性能良好，且以便于固定，有利于觀察穿刺點情況。（2）輸液完畢用稀釋肝素鈉液正壓封管，以防導管堵塞及避免血液回流入導管尖端。每次輸液前給予稀釋肝素鈉液沖管，確定導管位于血管內后再輸入治療用藥，若沖管時有明顯阻力不應強沖，以防導管損壞和發(fā)生血栓意外。

2 結 果

在共計96例右鎖骨下深靜脈穿刺置管過程中，首次成功57例，二次成功29例，三次成功6例，誤入動脈后放棄3例，三次穿刺失敗放棄1例，共計穿刺失敗4例，總成功率95.83%。在92例成功置管的使用過程中，留置時間7～32天，其中導管相關性感染3例，占3.26%，其中1例為重癥肺部感染；因患者不配合導致脫管2例，占2.17%；堵管6例，占6.52%，考慮與封管技術及輸入治療藥物有關，其中2例經(jīng)稀釋肝素鈉沖管后通暢，另4例拔除；總并發(fā)癥為11.96%。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學在高速發(fā)展的過程中，深靜脈置管也越來越多地體現(xiàn)出其安全性高、留置時間長、用途廣泛等優(yōu)點，因其在避免反復靜脈穿刺對患者造成痛苦不便的同時，也大大地減輕了護士的勞動強度[4]。但是，由于鎖骨下部位解剖的復雜性，穿刺時容易對動脈和胸膜等造成損傷，導致窒息、氣胸等相關并發(fā)癥；在同一部位反復穿刺3次以上，易造成假道損傷，在增加感染率的同時還容易帶入細菌導致感染；目前應用于臨床的新型導管表面浸有相關抗生素或消毒藥物，以及帶滌綸套的隧道導管已經(jīng)開始推廣，其有助于預防導管相關性感染[6-7]；長期留置導管還可導致血栓形成，血栓作為細菌良好的繁殖基地，將會提高導管相關性感染的概率；靜脈導管相關性感染是比較常見的院內感染之一，以導管相關性菌血癥（CRB）最常見和最嚴重，若明確機體有感染灶，應積極加強敏感抗生素的使用，因為細菌經(jīng)血行播散，將會在導管上定植，從而增加感染概率。導管相關性感染發(fā)生時，均應給予對應的抗生素治療，多數(shù)致病菌為G+菌，尤其以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌最為多見，在未能明確致病菌前，可根據(jù)臨床表現(xiàn)，經(jīng)驗性治療用藥，如β內酰胺類、第一代頭孢菌素等。G-菌在導管相關性感染中也是很常見的，選擇抗生素時需要兼顧到G+和G-菌，一般可聯(lián)合氨基糖苷類、第三代頭孢菌素等治療。因此我們提出以下應對措施： 第一，因右鎖骨下深靜脈解剖相對復雜，為避免及反復穿刺造成的損傷，降低感染概率，建議在有資質且經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導下完成；第二，若遇到創(chuàng)傷或胸廓發(fā)育畸形等導致解剖變異者，或穿刺三次后仍未成功者，應考慮血管變異，建議在超聲指導下完成穿刺，或更換穿刺部位；第三，若誤穿入動脈，需立即拔出穿刺針，穿刺點應給予壓迫止血，避免引起穿部位血腫，然后更換穿刺部位；第四，植入導絲困難者，可能是導絲被暴力操作導致扭曲變形，或剛好觸到血管瓣膜，可將導絲退出少許或調整導管角度，必要時退出導絲檢查，若遇導絲異常應給予更換；第五，在每次使用導管治療前，應仔細觀察導管入口是否有紅腫、分泌物，更換導管接頭，評估是否有感染或堵管征象，并及時匯報醫(yī)生；第六，對輸入液體中含有陽離子的藥物時，例如：氨基酸、脂肪乳及血液制劑等，應及時給予沖管，并注意合理安排液體順序，治療結束后，掌握正確的封管技巧，妥善固定，避免脫管及空氣栓塞。

右鎖骨下深靜脈置管已被廣泛應用于臨床各科室，特別是急危重癥患者的搶救，是贏得搶救時間及方便治療的重要醫(yī)療手段之一，具有重要的臨床價值，值得在搶救及臨床一線中推廣使用。

參考文獻

[1] 金 赟，潘云峰，邵鋒偉，等.顱腦外傷術后鎖骨下靜脈置管術135例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（20）：133-134.

[2] 楊 芳，高 波，朱煒煒，等.幾種深靜脈置管方式的比較[J].華西醫(yī)學，2009，24（7）：1689.

[3] 羅菲菲.鎖骨下深靜脈置管在ICU的臨床應用及護理[J].中外醫(yī)學研究，2011，01（15）：164-165.

[4] 張慎玲.鎖骨下深靜脈置管在ICU的臨床應用及護理[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（12）：134.

本文編輯：李 豆endprint