我國商業健康保險專業化經營困境及發展對策

鞠亞雙+韓霜+李曼曼

【摘要】健康保險是補償因疾病和意外事故而導致經濟損失的險種。健康保險在保險標的、風險性質、運營流程、風險控制、精算原理、支付方式等方面的特殊性決定了其在發展過程中應采取專業化的經營模式。截至目前，我國共有7家專業健康保險公司，健康保險專業化經營取得一定成就，但是專業化程度低，盈利模式模糊，專業健康保險公司成長緩慢，發展遇到困境，本文對此情況進行了分析，并提出發展建議。

【關鍵詞】商業健康保險 專業化 發展困境

隨著我國居民保險意識的提高，商業健康保險業務發展迅速，2016年健康險業務原保險保費收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險占人身險保費收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發達國家占比達30%的水平，相比發達國家，我國健康保險密度、保險深度較低，健康保險業務發展水平有待提高。

一、我國專業健康保險公司的經營困境

截至目前，我國專業健康保險公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯健康、以及去年批復籌建的復興聯合健康保險和瑞華健康，2016年，5家專業健康險公司實現原保費收入共計1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實現原保費收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費收入最多的一家；平安健康險原保費收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯健康險原保費收入4887.56萬元，增長727.30%。

盡管保險業務收入強勢上升，但專業健康保險公司處于經營困境越發明顯，從2017年第一季度數據看，除了和諧健康保險實現凈利潤1.86億元外，其余4家健康險一季度全部虧損。其中昆侖健康保險虧損2.58億元，太保安聯健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。

我國商業健康保險專業化發展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業發展模式，健康險定價難度大、醫療風險管控能力不足、險種供給與需求不匹配、市場競爭不規范等原因，專業健康保險公司受到內外部環境因素的制約處于發展困境中，成長緩慢，發展空間有待進一步拓寬。

（一）產品定價難度大

壽險產品定價主要依據生命表，但健康保險產品定價以多種數據為基礎，各種數據同時獲取難度較大，數據跟新速度快，不穩定，不同時間，不同地區人群健康保險定價基礎差別很大，加大了健康保險產品定價難度。同時，疾病發生率與死亡率具有很大不確定性，醫療衛生服務水平在空間和時間上存在較大差異，加大了健康保險定價困難程度。出現保險公司初期產品定價過高，保費收入下降，產品定價過低，后期賠付過高，虧損嚴重。

（二）風險管控能力不足

現有健康保險運營過程方式中，代理人、投保人、保險人、醫療結構分屬不同利益集體，呈現出信息不對稱的局面，導致健康保險運營過程中容易出現較高的道德風險、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險出現虧損的重要原因之一。健康保險復雜的監管過程，加劇了健康保險的風險管控難度，保險公司盈利存在巨大的不確定性。

（三）供給與需求不匹配

保險行業是典型的以供給側為主導的行業，即保險公司主推什么產品，消費者購買什么產品，而發達的保險市場應以需求側為主導，這方面在健康險市場表現的尤為明顯，雖然近年來保險公司推出一系列創新型產品，但仍不能滿足人們的實際需求，險種創新方面存在不足，具體體現在：一是險種結構失衡：疾病保險占比過半，醫療保險次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護理險的需求急劇增加，然而市場上長期護理保險所占份額還不足1%。二是長短期健康險結構不合理：保險消費者購買健康險期望得到長期的保障，但是目前我國具有補償作用的醫療保險多數為短期的，長期續保通常需要一定條件，長期疾病險多數為一次性給付后終止，不能滿足消費者預期的保障水平。

（四）其他市場主體的競爭

國外立法規定，只有專業健康險公司可以經營健康險。而在我國健康險的運營主體絕非僅有壽險公司和專業健康險公司，財險公司、互聯網保險以及養老保險公司均可經營健康保險，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優勢，使專業健康保險公司發展空間極其有限；同時我國產壽險公司在健康險方面專業化程度較低，常將健康保險產品同其他產品捆綁銷售降低產品價格取得競爭優勢。單一的價格競爭給專業健康保險公司的經營帶來很大壓力，使其專業優勢無從體現。

二、我國專業健康保險公司發展建議

（一）加強健康保險產品創新

首先健康保險產品的創新要立足于市場的需求，同時也要基于我國老齡人口增多、慢性病發病率提高等國民健康現狀，積極挖掘健康保險的潛在需求，打破以往供給式的產品研發模式。其次依據實際需求有序地完善健康保險產品體系，例如當前應積極研發需求旺盛的長期住院醫療險、長期護理險等產品。再者延伸健康保險產業服務鏈，以健康保險產品為中心加強前后端的服務創新，從而實現為一個人乃至一個家庭實現全面的健康管理，增強健康保險公司健康風險管理的專業性。

（二）構建“醫療+保險”互聯機制

專業健康保險公司要實現盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫療費用掛鉤，故健康保險公司要控制成本、穩健經營就需要與醫療機構建立聯系，形成互聯機制。

1.運用互聯網技術，加強保險公司與醫療機構的信息互通。保險公司可以通過互聯網調取被保險人的就診記錄，以核實醫療機構是否有過度醫療的跡象，并運用大數據技術分析就診行為，從而為定價提供精算數據基礎。

2.保險公司在資本端加強與醫療機構聯系。例如投資醫療機構從而介入醫療機構的管理，促使醫療機構規范經營，豐富健康保險服務產業鏈時。此舉既可以控制醫療賠付成本，又可以促進醫療機構規范化經營降低社會經營成本。現在部分專業健康保險公司已經建立健康中心，實現健康管理，平安健康利用“互聯網+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫療服務平臺，建立了國內規模最大的全職醫生團隊，成功搭建B2C、O2O線上供藥網絡；昆侖健康利用KY3H中醫特色健康保障服務模式，為客戶提供了入戶健康管理服務，真正實現健康管理市場化零的突破，在此基礎上不斷摸索，探尋專業健康保險公司的盈利模式。

3.給付模式變革。在建立“醫療+保險”的互聯機制時可以嘗試改變以往由被保險人就醫先墊付后索賠的模式，形成由保險公司與醫院直接結算的模式，簡化支付手續，避免醫療機構與被保險人串通夸大醫療費用，防范道德風險。

（三）支持專業健康保險公司建設

商業健康保險作為社會醫療保險的補充，是加固一個國家國民健康安全保障網的有效工具。國家應規范健康保險市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業行為進行懲戒；給予專業健康保險公司明確的政策支持，鼓勵開辦專業健康保險公司，給予與一般產壽險公司有差異的定向稅收優惠政策。引導商業健康保險專業化經營，控制整體行業風險。

三、結語

隨著我國商業健康保險市場的不斷成熟，專業健康保險公司運營狀況逐漸好轉，專業健康保險公司在應對各種風險時候，必須從自身角度出發，積極融入到健康保險發展的大趨勢中去，探索出屬于自己的專業化發展模式。

作者簡介：鞠亞雙（1992-），男，滿族，河北承德人，東北財經大學保險碩士，研究方向：保險；韓霜（1992-），女，漢族，黑龍江佳木斯人，東北財經大學保險碩士，研究方向：保險；李曼曼（1993-），女，漢族，安徽合肥人，東北財經大學保險碩士，研究方向：保險。endprint