中西醫(yī)結合防治代謝綜合征

湯益明 吳躍進 胡建平

（江西省中醫(yī)藥研究院 南昌330046）

代謝綜合征（metabo1ic syndrome,MS）是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的臨床癥候群，以腹性肥胖、血脂異常、高血壓和糖代謝異常為特點的臨床綜合征，是多種危險因素在個體的聚集，也是心血管病發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素。但是關于MS具體組分的確立，組分指標的異常閾值及其運用側重，不同國家和地區(qū)又不盡相同。表1選擇3個主要標準進行對比以加深其理解。2004年5月國際糖尿病協(xié)會（IDF）為建立一個統(tǒng)一的全球工作定義并達成共識[1]。本文的相關討論均沿用此共識。

1 代謝綜合征的識別與判斷

2001年美國成人膽固醇教育計劃（NCEP-ATPⅢ）對MS的識別迄今仍得到全球眾多醫(yī)家的基本認同。2005年美國心臟病協(xié)會及國家心臟、肺及血液研究院的ATPⅢ亞洲人群修訂標準和2004年中華區(qū)學會糖尿病學會（CDS）的建議診斷標準均并列于表1，且有助于對MS的臨床識別及判斷。近年來關于MS的共識中最關鍵的是將腰圍（waist circumference,WC）作為臨床別識別的單獨標準。因為作為反映腹型肥胖（即中心性肥胖）的腰圍增大與其他反映超重或肥胖的指標（包括體重質量指數(shù)BMI）及腰臀圍比值（waist-hip ratio,WHR）相比與MS的危險因素更密切相關。亞洲與歐洲人群的過度儲存和分布及其異常的病理生理也不相同，亞洲人群在較少的肥胖沉積時將比歐洲人群導致更明顯的不良代謝效應[1～2]。表1也顯示男、女性腰圍切點差異。IDF共識強調WC的測定應位于肋弓下緣和髂嵴上緣的中點平面，而不是習慣的過臍平面或最大的凸起平面，這種統(tǒng)一的測定可保證數(shù)據(jù)的準確性及可比性[3]。此外，表1修改標準中還強調MS的識別應結合病史，對過去已診斷的疾病或接受的相應治療存在時，即使目前檢測的數(shù)據(jù)已屬正常，仍應作為臨床識別的證據(jù)。表1對糖尿代謝異常的識別仍沿用ATPⅢ建議的空腹血糖（fasting p1asma g1ucose,FPG）。這是因為眾多的實踐已表明FPG≥5.6 mmo1/L已包涵大部分葡萄糖抵抗的個體。何況餐后血糖異常的個體還可能由于WC、血脂、血壓等指標并不達標而不能診斷為MS。因此使用FPG漏診單純性血糖異常的可能性是很小的。非酒精性脂肪肝（nona1coho1ic fatty 1iver disease,NAFLD）可視為代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，90%NAFLD至少有一種MS的組分，約1/3的NAFLD患者含所有的MS組分。NAFLD發(fā)病率很高，一般人群中占15%～30%，腹型肥胖或2型糖尿病中更高達70%～80%。肝臟病變可依次表現(xiàn)為單純脂肪肝、脂肪性肝炎、肝臟纖維化或肝硬化。

表1 MS的臨床識別及判斷標準

2 西醫(yī)防治

對于MS病因的認識近年來也由過去的胰島素抵抗中心論轉變?yōu)橹|代謝紊亂中心論。表1 MS的識別中，既采用WC定義的肥胖，又將TG增高和HDL-C降低分別列為獨立的組分，就足以闡明脂質代謝異常在MS中的地位超過胰島素抵抗的糖代謝異常。在臨床觀察中可以發(fā)現(xiàn)超重者有高胰島素血癥，說明已有胰島素抵抗存在，但此時空腹血糖及糖耐量仍均正常。而此階段雖高腹血脂正常，餐后血脂卻已處高水平，反應脂質代謝異常確早已糖代謝異常。這種概念的改變必將對MS的防治導向起關鍵影響。此外，近年來作為MS表達之一的高血壓已被認識為導致心血管疾病的獨立危險因素[4]，良好的血壓控制是改善MS預后的重點措施。長期堅持控制飲食和體育鍛煉是防止或減輕肥胖、超重的主要措施[5]，MS患者的食譜應強調低脂肪、高復合碳水化合物及高纖維，盡量食用未加工的食品，對于僅提供高熱卡而無其他營養(yǎng)素的食物，如脂肪、蔗糖及酒類則應盡量避免。嗜氧運動（acrobic exercise）直接增加能量的支出，如能習慣性進行將對降低體重及減低肥胖起良好效果。應結合個體的具體情況（尤其是年齡及伴發(fā)的疾病）選擇適合的項目及訓練的程度和時間。至于減肥藥物（antiobsity agents）使用應慎重，因為過去的減肥藥多屬作用于中樞的食欲抑制劑，其中的擬兒茶酚胺類的氯苯咪吲哚及芬氟拉明均因明顯副效應而撤出巿場。目前尚上巿的同類藥物為鹽酸西巿曲明（sibutamine HCL，諾美亭），據(jù)稱間歇使用或具療效及安全性。另一種新制劑為通過阻斷飲食中脂肪的吸收而達到減肥目的。藥品奧利司他（or1istat，商標名賽尼可XENICAL）是目前唯一FDA批準用于肥胖癥的該類藥物，有條件的亦可在醫(yī)師指導下謹慎使用。

3 中醫(yī)防治

MS作為現(xiàn)代醫(yī)學的新概念，中醫(yī)藥學古籍中雖無相關病名，但結合上述多種西醫(yī)相關疾病及危險因素在個體的整合,其中醫(yī)病機及防治可從“消渴”、“肥滿”、“胖人”、“痰濕”、“眩暈”等中摸索。如國內王文健多年來從事MS的中西醫(yī)結合研究認為本病以氣虛為本，熱郁濕滯、血瘀為標，并以黃芪、黃連、澤瀉、生蒲黃等組成的益氣化正湯進行治療。根據(jù)MS患者辨證時往往有體胖、腹?jié)M、口干渴、氣短、易疲乏等脾氣虛弱證候，飲食不節(jié)、多食肥甘、惰怠少動等則時為脾失健運、氣機不暢的病因，而脾氣虛的后果每致脾不散精、水濕潴留、津液化為痰濁。中醫(yī)學認為痰瘀可同病，其進程為由痰致瘀，以痰為主。津液停滯成痰，血液滯澀則致瘀，這也就是津血同源可分而不能分。其后果是痰濁黏滯，阻絡成瘀，血運滯澀。甘肥易生內熱，氣郁久則化火，燥熱叢生。因此MS的病機可歸結為痰濁、瘀血及燥熱等，而涉及臟腑包括肝、脾及腎，而脾虛痰濁應視為根本[5，6]。圖1歸納MS的中醫(yī)病因及病機。

我們在防治中并不固定用一個處方，而是結合辨證判斷的病機針對性施治。多數(shù)患者每以脾氣虛弱兼水濕潴留為主要病機，每以溫膽湯《千金備要方》合四君子湯《太平惠民和劑局方》為基本方（法半夏、竹茹、枳實、陳皮、生姜、炙甘草、黨參、白術、茯苓）。辨證示濕濁甚者加薏苡仁利水滲濕，腹脹甚者加厚樸，納呆者酌加佛手、山楂。部分患者伴消谷善饑、舌紅、舌苔膩而微黃等胃熱證候者，宜清胃泄火、涼血潤腸，可選用減味防風通圣散《宣明論》為基本方（防風、黃芩、生石膏、山梔、連翹、酒大黃、滑石）。口渴甚加鮮荷葉，伴頭脹、頭暈加野菊花。另有部分患者呈胸肋苦痛、胃脘痞滿或女性有月經(jīng)不調或失眠多夢、舌苔薄膩、脈弦等辨證示肝郁氣滯者，則治宜疏肝理氣，可以大柴胡湯《金匱要略》或柴胡舒肝散《景岳全書》為基本方（柴胡、黃芩、芍藥、半法夏、枳實或枳殼、大黃、大棗、生姜）。氣郁甚加郁金，肋痛甚加川芎、川楝子，腹脹甚加茯苓，口渴、大便干結加生地。重度肥胖患者中醫(yī)辨證每以正虛為主，且多已轉化為脾腎陽虛，且時兼挾水濕或痰瘀互結，阻絡或瘀的表現(xiàn)（參閱圖1）。治宜溫腎健脾，兼益氣祛風利水，可以真武湯《傷寒論》合防己黃芪湯《金匱要略》為基本方（附子、茯苓、白術、芍藥、防己、黃芪、炙甘草）。浮腫甚可加車前草、澤瀉，便溏腹脹加佛手，腿軟、腰痠加牛膝。如痛如針刺有定處，舌質黯紅，舌邊有瘀斑，舌面有瘀點，唇或雙目暗黑，脈澀或弦緊等證候者宜用血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》或桃紅四物湯《濟陰綱目》活血祛瘀（桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）。痛甚加延胡索，瘀血重可加乳香、沒藥或蟲類藥（如水蛭、地龍、蜈蚣等）。但應指出上述中醫(yī)藥防治MS尚缺乏更多的循證醫(yī)學證據(jù)，有條件時應在學術團體組織下進行。

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