糖皮質激素對重癥肌無力患者血清腫瘤壞死因子及白介素-6水平的影響

溫慧軍

糖皮質激素對重癥肌無力患者血清腫瘤壞死因子及白介素-6水平的影響

溫慧軍

目的 探討糖皮質激素(GC)對重癥肌無力(MG)患者血清腫瘤壞死因子(TNF)及白細胞介素-6(IL-6)水平的影響。方法 選擇48 例MG 患者(治療組)，采用GC治療，療程1個月，觀察治療前后患者血清TNF及IL-6的水平，并在治療前與42例健康者(對照組)比較。結果 治療組治療前患者血清TNF、IL-6水平均明顯高于對照組(P<0.05)，經GC治療1個月后治療組患者血清TNF、IL-6 水平降低，與治療前比較有明顯差異(P<0.05)。結論 GC可能通過抑制MG患者體內TNF及IL-6的產生來調節患者的免疫功能。

重癥肌無力 糖皮質激素 腫瘤壞死因子 白細胞介素-6

MG是一種神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，病變部位在神經-肌肉接頭的突觸后膜，主要表現為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息和應用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕。文獻報道，GC仍是目前治療MG經典而有效的一線免疫藥物[1-2]。本研究對2015年3月～2016年5月在本院就診的MG 患者采用GC中劑量沖擊、小劑量維持治療，比較治療前與對照組TNF及IL-6的水平變化以及治療前后MG患者TNF及IL-6的水平變化，以探討GC治療對MG患者部分免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2016年5月在寶雞市中心醫院神經內科就診的患者，均臨床確診，且不伴其他自身免疫性疾病的MG患者48例，其中男28例，女20利，年齡18～69歲，平均年齡(23.2±10.3)歲，診斷均符合中國MG 診斷和治療指南2015[3]。排除標準: 合并除胸腺瘤外的惡性腫瘤、未正規使用大劑量糖皮質激素沖擊治療者、肉毒桿菌中毒、激素治療前未測血脂、口服降脂藥物者，并排除多發性肌炎、肌營養不良、周期性麻痹、格林-巴利綜合征等[4]。同時選取同期本院門診體檢健康的人群42例為健康對照組，其中男24例，女18例，年齡28～69歲，平均年齡(21.8±9.7)歲。2組年齡、性別比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療 治療組使用甲潑尼龍80 mg靜脈點滴，1次/d，連用2 周，后減為醋酸潑尼松50 mg每日清晨頓服，每周減5 mg，直至能控制癥狀的最小有效劑量(4周)。激素治療期間均予胃粘膜保護劑、補鈣、補鉀等治療。對MG患者治療前后血清TNF及IL-6水平進行檢測，并在治療前與健康對照組比較。

1.2.2 血清TNF及IL-6水平測定 所有受檢者晨起空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，其中2 mL血液加肝素抗凝，混勻，立即低溫離心后取血漿置-20 ℃冰箱待測。TNF及IL-6水平的測定采用酶聯免疫吸附法，試劑盒由第四軍醫大學放射免疫室提供，儀器采用芬蘭雷勃MK3 全自動酶標儀，操作過程嚴格按照說明書進行。

2 結 果

2.1 免疫功能指標測定 治療前MG 患者血清TNF及IL-6水平均高于健康對照組(P<0.05)(表1)。

表1 治療前2組血清TNF、IL-6水平比較)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 經過1個月的GC 治療，MG 患者血清TNF、IL-6水平較治療前明顯下降(P<0.05)。

表2 治療前后MG患者血清TNF、IL-6水平比較)

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討 論

MG是由于機體對乙酰膽堿受體(AchR)自身免疫耐受和免疫調節的破壞，產生針對AchR 的抗體[5]，阻斷神經肌肉接頭處神經遞質的傳遞，并具有一定細胞免疫依賴性。MG的傳統治療方法是應用膽堿酯酶抑制劑，但長期單獨應用會使乙酰膽堿受體遭破壞而出現耐藥性，使病情惡化并更難治療[6]，因而對于MG患者來說，直接針對異常自身免疫反應的措施是更為有效的治療手段，GC是目前治療MG最常用的一線免疫治療藥物，GC是腎上腺皮質束狀帶合成并分泌的一種類固醇激素，它的生理和藥理作用主要是通過與細胞漿內糖皮質激素受體GR結合引起基因效應產生，在正常情況下皮質醇是保持機體處于穩態的重要物質之一[7]。作為一種脂類物質，皮質醇易于通過細胞膜進入細胞，與胞漿中GRα 結合活化后轉位進入細胞核，產生經典的激素效應[8]，低劑量即可抑制細胞免疫應答，較高劑量抑制體液免疫反應，大劑量激素還可以誘導免疫細胞凋亡。基礎研究表明，MG患者存在有明顯的體液免疫功能紊亂，AchRAb在MG的發病中有重要意義[9]，AchRAb與AchR的結合物引起吞噬作用，AchR的降解加快導致突觸后膜AchR的數量不足，破壞終板功能，AchRAb通過與AchR結合形成膜攻擊復合體觸發了補體瀑布鏈，進而導致突觸后膜的溶解；AchRAb還可直接阻礙AchR結合位點，影響AchR的生理功能。當MG患者病變處于活動期時，機體的內分泌系統、免疫系統功能紊亂，機體內環境被破壞，而GC具有穩定細胞膜、降低毛細血管通透性、抑制炎癥反應的作用。本研究結果表明，MG患者治療前血清TNF及IL-6水平均明顯高于健康對照組，表明MG患者相對于健康人群存在免疫功能的紊亂，一些細胞因子如TNF及IL-6可能在MG的發生發展過程中起著重要作用，與基礎研究結果一致。本研究采用GC中劑量沖擊、小劑量維持療法，既盡可能避免了加重反應和其它副作用，又較快地達到了治療效果。

基礎研究表明，IL-6是多功能的細胞因子，在免疫應答、急性期反應、造血調節中發揮重要作用，IL-6可促進B細胞增殖、分化和分泌抗體，在活化、增值的B細胞分化為漿細胞的過程中起關鍵作用，同時誘導T細胞活化、增殖和分化，對機體的天然免疫和獲得性免疫都具有重要的調節作用[10]。另有研究表明，用AchR體外短期培育單核細胞，發現MG患者AchR反應性IL-6、IL-10等的mRNA表達陽性細胞數比正常對照組高[11]，國內外有關研究發現，MG患者的血清TNF-α水平較正常人群高，且差異有顯著性，TN F-α與病情相關，經過胸腺手術和免疫治療后TN F-α水平下降，MG患者TNF水平增高可能與感染細菌的膜蛋白或蛋白質與ACh Rα亞單位有相同抗原決定簇有關[12-13]。腫瘤壞死因子(TNF-α)是免疫和炎癥的重要調節因子, 由激活的單核巨噬細胞和T細胞分泌, 它既可促進胸腺細胞活化及增殖, 也可通過誘導抗原遞呈細胞活化, 促進產生IL-6，增強活化T 細胞表達IL-2R 而達到促進T細胞活化及增殖作用。MG患者TNF-α水平常顯著高于正常人群，且治療后顯著降低, 血中高水平TNF-α可直接破壞乙酰膽堿受體(AChR)或直接促進B細胞分化、生長, 從而增加AChRAb的產生[12,14]。本研究結果表明，經過1個月的 中劑量沖擊、小劑量維持的GC治療方案，治療組患者TNF及IL-6水平較治療前明顯下降，表明GC可能通過與細胞因子上的相應受體結合來發揮其免疫調節作用，調節部分紊亂的免疫功能，與前述研究結果一致。

總之，MG與其他自身免疫疾病一樣其發病機制錯綜復雜，有許多因素和環節均影響著疾病的發生、發展及轉歸。本研究表明TNF及IL-6在MG的發生發展過程中起著十分重要的作用，可能是監測MG病情變化和評判預后的重要指標，具有重要的臨床實用價值，值得臨床大規模研究。同時，本研究也表明GC是治療MG的一種有效而安全的藥物。由于本實驗納入研究的病例數有限，并且TNF及IL-6相互關系的確切機制尚不明確，需大樣本、多中心研究進一步證實。

[1] Spring J,Spies M.Myasthenia gravis: options and timing of immunomodulatory treatment[J].BioDrugs,2001,15(3):173-183.

[2] Sathasivam Sivakumar.Steroids and immunosuppressant drugs in myasthenia gravis[J].Nat Clin Pract Neurol,2008,4(6):317-327.

[3] 中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.中國免疫學會神經免疫學分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南[J].中華神經科雜志,2015,3(2):934.

[4] 李柱一,張魏.中國重癥肌無力診斷和治療專家共識[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2011,18(5):368-372.

[5] 許賢豪.肌無力—臨床與基礎[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003:24.

[6] Saida K.Treatment of neuro-immunologic diseases by immunosuppressants[J].Nihon Rinsho,1994,52(11):3046-3052.

[7] Debono Miguel,Ghobadi Cyrus,Rostami-Hodjegan Amin,et al.Modified-release hydrocortisone to provide circadian cortisol profiles[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(5):1548-1554.

[8] Utsugisawa Kimiaki,Nagane Yuriko.Therapeutic strategies against myasthenia gravis[J].Nihon Rinsho,2013,71(5):881-886.

[9] Anlar Banu,Senbil Nesrin,K?se Gülen,et al.Serological follow-up in juvenile myasthenia: clinical and acetylcholine receptor antibody status of patients followed for at least 2 years[J].Neuromuscul Disord,2005,15(5):355-357.

[10]Hirano.T-The biology of interleukin-6[J].Chem fmmunol,1992,9(4):153.

[11]Matusevicuis D,Navikas V,Palasik W,et al.Tumornecrosis factor-alpha,lymphotoxin,interleukin[J].-6,IL-10,IL-12 and perforin mRNA expression in monouclearcells in responsetoacety lcholinereceptoris augmented in myasthenia gravis〔J〕.Neuroimmunol,1996,71(1):191-193.

[12]閆曉波,王維治,韓威.重癥肌無力cICAM-1及TNF-α水平的檢測[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2002,9(2):79-81.

[13]Deren H,Ritva PS.Tumo r necr osis factor-α polymorphism and secretion in myasthenia gravis[J].J Neuroimmunol,1999,94(8):165-171.

[14]賴祥青,楊明山,徐金枝,等.重癥肌無力患者免疫發病機制的研究[J].中國病理生理雜志,2001,17(7):662-664.

(2016-10-25收稿)

The effect of glucocorticoid on serum tumor necrosis factor and IL-6 in patients with myasthenia gravis

WenHuijun.

DepartmentofNeurology，BaojiCentralHospital，Shanxi721008

Objective To analyse the effect of Glucocorticoid (GC) on serum tumor necrosis factor (TNF) and interleukin -6 (IL-6) in the patients with myasthenia gravis (MG).Methods 48 MG patients (treatment group), which treated with GC for 1 months, were selected to observed the value in the serum of TNF and IL-6 before and after treatment, meanwhile, there were 42 healthy subjects (control group) chosen to be compared with treatment group before GC treatment to discover its therapeutic effect.Results Before the treatment carried out, the TNF and IL-6 serum of the treatment group were significantly higher than those of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05), after GC treatment of 1 months, the serum levels of TNF, IL-6 in the treatment group significantly reduced comparing with those of pretherapy, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The immune function of patients might be regulated from GC by inhibiting the production of TNF and IL-6 in patients with MG, and using the GC would have a great effect.

Myasthenia gravis Glucocorticoid Tumor necrosis factor Interleukin-6

721008 陜西省寶雞市中心醫院神經內科

R746.1

A

1007-0478(2017)04-0332-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.013