非高密度脂蛋白膽固醇水平對動脈硬化性腦梗死患者預后的影響

劉秦 方勇濤 李少明

非高密度脂蛋白膽固醇水平對動脈硬化性腦梗死患者預后的影響

劉秦 方勇濤 李少明

目的 探討非高密度脂蛋白膽固醇水平與動脈硬化性腦梗塞的關系及其對發病6個月后預后的影響。方法 選取急性起病的動脈硬化性腦梗死患者172例為病例組，同時選取同時間在體檢中心體檢健康者106例為對照組，測定總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，并計算出非高密度膽固醇水平，分析2組非高密度脂蛋白膽固醇水平情況；病例組發病后6個月根據改良Rankin殘障量表(MRS)評分分為預后良好組及預后不良組，利用單因素相關分析及回歸法分析2組非高密度脂蛋白膽固醇水平與預后的相關性。結果 (1)病例組非高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于對照組(P<0.05)；(2)經單因素相關分析顯示，非高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平、NIHSS評分、年齡為影響病例組發病6個月時預后的因素。結論 非高密度脂蛋白膽固醇水平是動脈硬化性腦梗死患者發生發展的危險因素，可能是動脈硬化性腦梗死患者中遠期結局的另一個預測因子

非高密度脂蛋白膽固醇 動脈硬化性腦梗死 預后

血脂異常是動脈粥樣硬化性腦梗死患者的主要危險因素之一。既往的指南通過大量的循證醫學研究認為高LDL-C血癥是動脈粥樣硬化(As)最重要的危險因素之一，推薦將LDL-c作為預防心腦血管疾病(CVD)首要的治療目標[1-2]，但大劑量他汀控制LDL-C至達標的患者仍有50%發生心腦血管病[3-5]，即表明存在心血管血脂相關剩余風險。近年來的研究提示非高密度脂蛋白(non-HDL-C)水平對心腦血管病發生發展可能具有重要的預測價值，甚至可能優于傳統血脂指標[6]，可作為缺血性心腦血管病及其高危人群調脂的第2治療目標。本研究旨在探討non-HDL-C與急性動脈硬化性腦梗死的關系，及其對發病6個月時患者預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例組為2013年1月～2014年6月在廣州醫科大學附屬第一醫院神經內科住院治療且診斷明確的急性動脈粥樣硬化性腦梗死患者172例，診斷標準采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，經頭顱CT或MR檢查確診，發病前3個月內未服用調脂藥物，排除心源性腦卒中、其他原因和原因不明性腦卒中，并排除嚴重肝、腎功能衰竭、嚴重感染性疾病、腫瘤、心功能不全以及近期手術史病例；其中男83例，女89例，年齡45～88歲，平均年齡(69.76±9.24)歲，病程均<3個月。門診隨診病例組6個月，根據改良Rankin殘障量表(MRS)將病例組分為預后良好組及預后不良組。

對照組為體檢健康者106例為對照組，其中男62例，女44例，年齡40～79歲，平均年齡(59.6±16.41)歲，排除腦血管病、肝、腎、冠心病。

1.2 相關指標檢測

病例組及對照組均在空腹12 h早晨抽取靜脈血測定生化指標水平；采用膽固醇氧化酶法檢測總膽固醇(TC)水平；直接一步法檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。2個項目用SIEMENS 公司提供的配套試劑盒,在貝克曼AU2700全自動生化分析儀上完成，non-HDL-C值為總Tc和HDL-c兩者的差值，同時檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.3 評分標準

病例組在入院后1周內采用美國國立衛生院卒中評分量表(NIHSS)評估患者的神經功能缺損程度；對出院患者囑其進行定期門診隨訪，發病后6個月采用改良Rankin殘障量表(MRS)評估患者的預后。將病例組分為2組，即預后良好組：MRS評分0～3級為無殘障或輕-中度殘障；預后不良組：MRS評分為4～6級為中-重殘障、疾病復發或死亡。6個月后有21例失訪，按149例計算，其中預后良好組101例，占67.79%，預后不良組48例，占32.32%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料比較

2組年齡、高血壓病史及糖尿病史有明顯差異(P<0.05)，而性別、吸煙史無明顯差異(P>0．05)(表1)。

表1 病例組與對照組的一般資料比較

2.2 病例組與對照組血脂指標水平比較

病例組與對照組比較，除高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平外，病例組非高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇均高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 對照組與病例組血脂水平(mmol/L)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 6個月時腦梗死患者臨床預后的單因素分析及logistic回歸分析

6個月后隨訪顯示，non-HDL-C、LDL-C水平、NIHSS評分可影響急性動脈硬化性腦梗死患者發病6個月時的結局(P<0.05),而2組TC、HDL-C、性別無明顯差異(P>0.05)(表3)。但進行危險因素與預后不良的回歸分析顯示，non-LDL-C沒有進入回歸方程。

表3 6個月時病例組預后的影響因素

3 討 論

腦卒中是危害人類健康的重要疾病，病死率和致殘率較高。2010年腦卒中成為中國第一位死亡原因[7]。其中動脈粥樣硬化性腦梗死是最常見的腦卒中，而血脂水平的異常是引起動脈粥樣硬化(AS)重要的危險因素之一，正確的評價腦梗死患者血脂水平變化對預測腦血管事件的發生及預后具有重要意義[8]。雖然在過去的 30 年指南一直將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為評估心血管疾病風險的首要目標，但大量的臨床研究發現，單純的LDLC水平達標仍不能完全實現控制動脈粥樣硬化進行性發展，進而發生終點事件的目的[3-4，9]，且發現極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)及脂蛋白a(LPa)水平也與動脈粥樣硬化的發生及發展相關，由此提出非高密度膽固醇脂蛋白(non-HDL-C)的概念。non-HDL-C 通過膽固醇(TC)減去高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)得到,由于non-HDL-C是除HDL-C以外的各種脂蛋白膽固醇的總和，包括了LDL-C與甘油三酯(TG)的因素在內，這就意味著使用降脂藥物使LDL-C下降至正常范圍后non-HDL-C仍可以反映高TG這一致動脈粥樣硬化的危險因素的作用，從而進一步顯示了non-HDL-C的重要作用。2001年美國國家膽固醇教育計劃中的成人治療專家方案第3號報告(NCEP-ATP Ⅲ)首次提出將non-HDL-C作為冠心病及其高危人群防治調脂治療的第二目標[10]，2013美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)/美國心臟協會(American Heart Association，AHA)指南中再次明確LDL-C與non-HDL-C分別作為降脂治療的第一、二目標[11]。已有多項國內外大型臨床研究顯示，non-HDLC是發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的強烈預測因子，相比于LDL-C水平，non-HDL-C水平對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預測價值更大[12-15]。

但是目前non-HDL-C與缺血性腦血管病方面的研究較少，結論爭議較大，國內有學者針對城市人群進行大樣本研究后提出non-HDL-C是腦卒中獨立危險因素[16]。一項關于美國及歐洲人群的Meta分析也發現，缺血性腦卒中的發病風險會隨著non-HDL-C水平的增加而增加[17]；日本的一項大樣本的臨床研究卻顯示，不論男性或者女性，血漿non-HDL-C水平與總的腦卒中、缺血性腦卒中、腦出血、其他類型的腦卒中均無相關性[18]。由于以上結論的不一致，而non-HDL-C水平與動脈粥樣硬化有明確的相關性，因此本試驗對動脈粥樣硬化腦梗死患者與non -HDL-C水平的相關性進行分析，同時探討其與腦梗死患者預后的關系。

本研究結果顯示，與對照組比較，病例組不僅總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平高于對照組，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平也明顯高于對照組，差異均有統計學意義，證實高non-HDL-C血癥是動脈硬化性腦梗死的主要危險因素之一，與既往的部分研究有一致性。另外，本研究進一步分析了non-HDL-C水平與腦梗死患者6個月預后的相關性，單因素分析顯示基線non-HDL-C水平升高與預后不良相關，盡管回歸方程未能顯示其為預后不良的危險因素，但這可以提示non-HDL-C水平可能是動脈硬化性腦梗死發生發展的另一個預測因子，同時測定非高密度脂蛋白水平并沒有提高相應的費用，在臨床觀察中易于檢測，因此進一步更大型的針對non-HDL-C水平與缺血性腦血管疾病的臨床研究有待開展。

[1] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the National cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III)[J].JAMA,2001,285(19):2486-2497.

[2] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中國實用鄉村醫生雜志,2012,19(18):5-15.

[3] Cannon P,Braunwald Eugene,Mccabe H,et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2004,350(15):1495-1504.

[4] Baigent C,Keech A,Kearney PM,et al.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins[J].Lancet,2005,366(9493):1267-1278.

[5] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators,Kearney M,Blackwell L,et al.Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 People with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis[J].Lancet,2008,371(967):117-125.

[6] Sniderman Allan,Mcqueen Matt,Contois John,et al.Why is non-high-density lipoprotein cholesterol a better marker of the risk of vascular disease than low-density lipoprotein cholesterol?[J].J Clin Lipidol,2010,4(3):152-155.

[7] Gonghuan,Yang Y.Rapid health transition in China[J].findings from the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet,2013,381(9882):1987-2015.

[8] Chei CL,Yamagishi K.CIRCS investigators[J].High.density lipoprotein subclasses and risk of stroke and its subtypes in Japanese population:the Circulatory Risk in Communities Study.Stroke,2013,44:327-333.

[9] Ballantyne M,Raichlen S,Cain A.Statin therapy alters the relationship between apolipoprotein B and low-density lipoprotein cholesterol and non-high-density lipoprotein cholesterol targets in high-risk patients: the Mercury II (Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin) trial[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(8):626-632.

[10]National Cholesterol Education Program Expert Panel.Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults(Adults Treatment Panel III)[J].JAMA,2001,285:2486-2497.

[11]Stone NJ,Robinson JG,Lichtenstein AH,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(25, B):2889-2934.

[12]Pischon T,Girman CJ,Sacks FM,et al.Non-high-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B in the prediction of coronary heart disease in men[J].Circulation,2005,112(22):3375-3383.

[13]Arsenault BJ,Rana JS,Stroes ES,et al.Beyond low-density lipoprotein cholesterol: respective contributions of non-high-density lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, and the total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio to coronary heart disease risk in apparently healt[J].J Am Coll Cardiol,2009,55(1):35-41.

[14]許海燕;喬樹賓;張家芬.非高密度脂蛋白膽固醇對冠狀動脈病變的影響[J].中國動脈硬化雜志,2010,18(5):409-411.

[15]Imamura T,Doi Y,Ninomiya T,et al.Non-high-density lipoprotein cholesterol and the development of coronary heart disease and stroke subtypes in a general Japanese population: the Hisayama Study[J].Atherosclerosis,2014,233(2):343-348.

[16]Wu Jianwei,Chen Shengyun,Zhou Yong,et al.Non-high-density lipoprotein cholesterol on the risks of stroke: a result from the Kailuan study[J].PLoS One,2013,8(9):e74634.

[17]Emerging Risk Factors Collaboration,Di Angelantonio E,Sarwar N,et al.Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease[J].JAMA,2009,302(18):1993-2000.

[18]Tanabe Naohito,Iso Hiroyasu,Okada Katsutoshi,et al.Serum total and non-high-density lipoprotein cholesterol and the risk prediction of cardiovascular events-the JALS-ECC -[J].Circ J,2010,74(7):1346-1356.

(2016-10-17收稿)

510000 廣州醫科大學附屬第一醫院神經內科

R743.32

A

1007-0478(2017)04-0342-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.016