以嗜睡起病的單側丘腦梗死1例

郭寶榮 姚莉莉 燕柯

·短 篇·

以嗜睡起病的單側丘腦梗死1例

郭寶榮 姚莉莉 燕柯

丘腦梗死是指各種原因引起的丘腦血液供應障礙導致的丘腦組織缺血缺氧性壞死，約占缺血性腦梗死的3.1%～4.4%。丘腦體積較小，結構復雜，核團眾多，不同核團具有不同功能，使得丘腦梗死時臨床表現各異。少數丘腦梗死可以表現為嗜睡，甚至昏迷，多常見于雙側丘腦旁正中的梗死，但單側丘腦梗死也可出現嗜睡，本研究現報道1例以嗜睡起病的單側丘腦梗死患者的臨床資料，并結合文獻分析如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲，約10年前因腦出血于本院治療，遺留右側肢體活動不利，近2 d來家人發現患者嗜睡，強烈刺激后可喚醒，醒后未訴明顯不適，四肢活動如前，未重視，后因患者癥狀持續未見緩解，遂就診本院。既往有高血壓病、腦出血病史，平素血壓控制尚可，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病接觸史，否認“冠心病、糖尿病”史，否認輸血史，否認“青霉素”等藥物及食物過敏史；生于原籍，否認疫水疫區接觸史，否認吸煙、嗜酒史；預防接種史不詳；無結核、肝炎、性病等傳染性疾病史，無血友病等遺傳性疾病史；家族中無類似患者。入院時神經系統查體：神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，眼動正常，光敏，右側肢體肌力3級，肌張力增高，右側Babinski征陽性，左側肢體肌力、肌張力正常，左側Babinski征陰性，余神經系統查體未見明顯異常。門診查頭顱CT示(1)左側基底節及右側顳葉腦軟化灶可能；(2)右側基底節腔隙性梗死，老年腦改變，因患者呈重度嗜睡，收入本院重癥監護病房，完善血生化檢查未見明顯異常，并進一步排除感染、中毒等原因，后查頭顱MRI見右側丘腦旁正中新發梗死灶(圖1)，診斷：(1)腦梗塞；(2)腦出血后遺癥。轉入神經內科普通病房，予以抗血小板聚集、穩定斑塊、改善循環、清除自由基、營養神經等治療，患者病情改善后出院，復查頭顱MRI見丘腦梗死灶較前好轉(圖2)，隨訪仍遺留輕度嗜睡。

2 討 論

通常所說的丘腦又稱為背側丘腦，是對稱性分布于第三腦室兩側的大卵圓形灰質復合體，丘腦是感覺傳導的皮質下接收站和中繼站，所有沖動都必須經過丘腦到達大腦皮質，丘腦在意識的產生以及覺醒的維持上起著關鍵作用。丘腦梗死尤其是旁正中丘腦梗死可能導致睡眠顯著增多。Munish Kumar Goyal等報道1例嚴重嗜睡的女性患者，神經系統檢查未見明顯陽性體征，藥物、毒物篩查及生化抽血檢查均無異常，腦電圖無明顯異常，行顱腦磁共振檢查顯示雙側旁正中丘腦損害。有研究表明丘腦梗死患者發生后24 h內就可出現睡眠需求增多的現象，特別是雙側丘腦梗死的患者。另外，雙側丘腦梗死還可以導致發作性睡病。以上研究均表明丘腦在睡眠活動中起著關鍵作用，在丘腦眾多核團中參與睡眠活動的包括板內核、中央核，它們屬于丘腦非特異投射核團的一部分，主要接受嗅腦、腦干網狀結構的傳入纖維，與下丘腦和紋狀體之間有往返聯系。它們是腦干網狀結構上行激動系統在丘腦內的延續，來自腦干網狀結構上行纖維經這些核團轉換，彌散地投射到大腦皮質廣泛區域而構成上行網狀激動系統，維持機體的清醒狀態。當該結構受損時可引起覺醒水平下降，可表現為重度嗜睡甚至昏迷。既往報道中多數為雙側丘腦旁正中梗死導致嗜睡或者昏迷。本例患者既往有腦出血病史，現新發右側丘腦梗死，考慮為既往腦出血病灶波及到左側丘腦中央核及板內核，而腦干網狀上行纖維通過右側丘腦板內核及中央核進行投射，同樣可以維持大腦皮層興奮狀態，本病例丘腦梗死考慮可能累及到右側板內核及中央核，從而影響到患者網狀上行纖維的傳遞通路，導致患者出現重度嗜睡，所以該患者癥狀也可理解為雙側丘腦旁正中損傷所致，只不過為雙側丘腦交替受損，臨床所見到雙側丘腦急性病變多為雙側丘腦梗死，這與其獨特供血血管有關。丘腦血供主要來源于椎-基底動脈系統，包括4支主要血管，即丘腦結節動脈、丘腦膝狀體動脈、脈絡膜后動脈以及丘腦穿通動脈(圖3)，丘腦旁正中部位由丘腦穿通動脈供血，一般情況下穿通動脈從大腦后動脈Pl段或基底動脈頂端各發出1支，但常見有3種丘腦穿通動脈的解剖變異．其中1種少見的類型是2支丘腦穿通動脈共干起源于一側大腦后動脈P1段或基底動脈頂端，然后發出很多細小分支供應雙側丘腦旁正中部，此血管被稱為Pereheron動脈。Percheron動脈一旦出現狹窄或閉塞，就會導致雙側丘腦梗死，亦可累及中腦，這可能是臨床出現雙側丘腦旁正中梗死的主要原因。典型雙側丘腦穿通動脈閉塞后可出現三聯征，即急性意識水平降低、Korsakoff遺忘綜合征、垂直注視障礙。具體表現為①意識障礙：起初患者常為嗜睡而難以喚醒，喚醒又很快進人深睡，是丘腦板內核、中央核和中腦上部網狀結構受累的表現；②Korsakoff遺忘綜合征：表現為順行性或逆行性遺忘。此為病變累及丘腦前核、丘腦背內側核或者丘腦背內側核的臨近區域如乳頭體丘腦束所致。除遺忘癥狀外，在語言和書寫中出現虛構是顯著的特點，虛構常是短暫性的，其他行為舉止的異常包括言語重復、持續言語、精神混亂、定向力障礙等；③ 垂直注視障礙。可為上視麻痹、下視麻痹或上、下視麻痹共存。垂直注視麻痹是內側縱束上端的間質核和后連合受損所致。該患者為非典型表現，僅表現為重度嗜睡，查體眼球運動到位，無明顯遺忘及語言虛構，考慮可能僅為丘腦穿通動脈遠端或分支閉塞，未波及到背內側核及內側縱束。典型雙側丘腦旁正中梗死臨床極為少見，其急性期可迅速出現嗜睡，甚至昏迷，臨床工作中因易忽視對其記憶力以及眼肌運動的檢查而不易識別，本研究旨在提醒臨床醫生如果臨床上遇到突發嗜睡或者昏迷患者，應在在排除其他疾病(如中毒、感染、低血糖、電解質紊亂、糖尿病高滲性昏迷等) 引起的意識障礙下考慮到雙側丘腦梗死的可能，同時也不能忽視既往有過腦梗死或腦出血患者的再次出現健側大腦半球丘腦梗死的可能，應盡快行頭部MRI+DWI檢查以發現超急性期腦梗死，采取積極的治療方式，Kostanian和Cramer報道了 l 例急性期超選擇性動脈溶栓治療后DSA顯示Percheron動脈再通，臨床神經功能缺損明顯改善，DWI顯示雙側丘腦病灶范圍縮小。多數病例報道這部分患者因急性期識別困難而未接受溶栓治療，預后不佳，多遺留有記憶力缺失、精神癥狀。Horig在近期發表的一篇文章中指出，如果考慮丘腦梗死導致嗜睡或昏迷，可以行緊急MRI+DWI，這樣可以早期明確診斷，避免由于醫生在尋找毒性或代謝等原因上造成時間的延誤，從而最大程度改善患者的預后。

圖1 入院時頭顱MRI?DWI圖2 出院前復查頭顱MRI?DWI

圖3 丘腦供血血管

(2016-11-25收稿)

221400 徐州新沂市人民醫院神經內科[郭寶榮 姚莉莉 燕柯(通信作者) ]

R743

A

1007-0478(2017)04-0364-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.04.023