瑞芬太尼與芬太尼復合異丙酚對老年骨科手術患者喚醒麻醉的效果比較

付 葵 孫 平 楊鐳鐳 夏建國

(武漢大學附屬同仁醫院 武漢市第三醫院麻醉科，湖北 武漢 430060)

瑞芬太尼與芬太尼復合異丙酚對老年骨科手術患者喚醒麻醉的效果比較

付 葵 孫 平 楊鐳鐳 夏建國

(武漢大學附屬同仁醫院 武漢市第三醫院麻醉科，湖北 武漢 430060)

目的探討瑞芬太尼與芬太尼復合異丙酚對骨科手術老年患者喚醒麻醉的療效比較。方法選擇老年骨科手術患者60例，按照隨機表法分為瑞芬太尼組30例與芬太尼組30例。瑞芬太尼組采用瑞芬太尼復合異丙酚麻醉；芬太尼組采用芬太尼復合異丙酚麻醉。比較兩組喚醒時間，喚醒后5 min、喚醒后10 min 和喚醒后20 min鎮痛和鎮靜評分、喚醒質量、喚醒期間不良事件發生情況及對術中喚醒滿意度。結果瑞芬太尼組喚醒時間顯著快于芬太尼組(P<0.05)。瑞芬太尼組喚醒后5 min、喚醒后10 min OAA/S評分顯著高于芬太尼組(P<0.05)，而兩組喚醒后20 min OAA/S評分比較無統計學差異(P>0.05)。兩組喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min視覺模擬評分法(VAS)評分比較無統計學差異(P>0.05)。瑞芬太尼組喚醒質量明顯優于芬太尼組(P<0.05)。瑞芬太尼組患者喚醒期間不良事件發生率明顯低于芬太尼組(P<0.05)。瑞芬太尼組總滿意率顯著高于芬太尼組(P<0.05)。結論瑞芬太尼復合異丙酚對骨科手術老年患者喚醒麻醉效果優于芬太尼復合異丙酚。

瑞芬太尼；芬太尼；異丙酚；喚醒時間；喚醒質量

隨著醫療條件不斷改善和人口老齡化加劇，接受骨科手術的老年患者越來越多〔1〕。由于老年人肝、腎、腦、心等重要臟器功能出現退行性變，且一般合并各種不同疾病，故而對抗手術刺激和麻醉能力降低，圍術期風險明顯增加〔2，3〕。術中喚醒麻醉為保障患者的生存質量，已逐漸成為臨床外科與麻醉科關注的問題〔4，5〕。本研究比較瑞芬太尼與芬太尼復合異丙酚對骨科手術老年患者喚醒麻醉的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢市第三醫院2013年6月至2015年1月骨科手術老年患者60例。入組標準：①年齡70～90歲；②患者肝腎功能、心肺功能良好；③簽訂知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。排除標準：①精神異常、體力存在障礙者；②合并重要臟器功能障礙者；③對麻醉藥物過敏者；按照隨機表法分為瑞芬太尼組30例與芬太尼組30例。瑞芬太尼組男19例，女11例，年齡70～89〔平均(78.93±4.61)〕歲，平均體重(52.39±5.67)kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12例；芬太尼組男20例，女10例，年齡71～90〔平均(77.68±5.13)〕歲，平均體重(51.83±6.13)kg，ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法 ①術前準備：患者于入室后監測心電、血氧飽和度及血壓等，且開放靜脈通路，給予患者局部麻醉，經橈動脈穿刺置管測壓，貼BIS電極，通氣良好后固定。②麻醉誘導：瑞芬太尼組：應用異丙酚1.5～3 μg/ml與瑞芬太尼3～4 ng/ml靶控輸注(TCI)；芬太尼組：應用異丙酚1.5～3 μg/ml與靜脈注射芬太尼3 μg/kg。喉罩于患者意識消失后插入，且行同步間歇指令通氣。瑞芬太尼組采用異丙酚和瑞芬太尼聯合血漿TCI進行麻醉維持；芬太尼組采用異丙酚TCI加間斷靜脈注射芬太尼進行麻醉維持。③喚醒過程：當欲喚醒患者時，按照患者情況以及手術情況調節異丙酚濃度為1 μg/ml與瑞芬太尼濃度為1 ng/ml或者停止輸注；自主呼吸恢復良好后；按照預期蘇醒時間，每分鐘間隔1次呼喚患者名字，直至睜眼時，則說明患者意識恢復，同時將喉罩拔除。然后經面罩吸入氧氣及給予瑞芬太尼0.2～1 ng/ml和異丙酚0.3～1.0 μg/ml提供清醒期間的鎮靜、鎮痛。

1.3觀察指標 ①以停藥至呼吸睜眼即刻時間為喚醒時間。②術中喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min鎮靜和鎮痛評分變化，鎮靜采用警覺鎮靜評分(OAA/S)給予評價，評分為1～5分，評分越高鎮靜越好；鎮痛采用視覺模擬評分法(VAS)評價，評分為0～10分，評分越高疼痛越明顯。③喚醒質量分為4級，分級越高喚醒質量越差。④喚醒期間不良事件發生情況。⑤術中喚醒滿意度情況，評分為0～100分，以評分80分及以上為滿意，評分60～79分為一般不滿意，評分<60分為不滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組喚醒時間比較 瑞芬太尼組喚醒時間為(8.47±2.24)min，快于芬太尼組〔(20.69±4.31)min，t=13.779 5，P<0.05〕。

2.2兩組術中喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min鎮靜和鎮痛評分比較 瑞芬太尼組喚醒后5 min、喚醒后10 min OAA/S評分顯著高于芬太尼組(P<0.05)，而兩組喚醒后20 min OAA/S評分比較無統計學差異(P>0.05)，兩組喚醒后10 min鎮靜效果均明顯優于喚醒后5 min(P<0.05)。兩組喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中喚醒后5 min、喚醒后10 min、喚醒后20 min鎮靜和鎮痛評分比較(±s,n=30，分)

與本組喚醒后5 min比較：1)P<0.05

2.3兩組喚醒質量比較 瑞芬太芬太尼組喚醒質量評級：Ⅰ級2例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例。尼組喚醒質量Ⅰ+Ⅱ級比例明顯優于芬太尼組(χ2=4.285,P<0.05)。

2.4兩組喚醒期間不良事件發生情況比較 瑞芬太尼組喚醒期間發生高血壓1例，低血壓1例，心動過速2例，體動15例，顱內壓升高3例，發生率為8例(126.67%)，芬太尼組喚醒期間發生高血壓3例，低血壓2例，心動過速4例，心動過緩2例，體動3例，顱內壓升高6例，呼吸抑制1例，發生率為21例(70.0%)，瑞芬太尼組患者喚醒期間不良事件發生率明顯低于芬太尼組(χ2=11.279 2，P<0.05)。

2.5兩組對術中喚醒滿意度比較 瑞芬太尼組滿意21例，一般滿意8例，不滿意1例；芬太尼組滿意15例，一般滿意6例，不滿意9例。瑞芬太尼組總滿意率〔29例(96.67%)〕高于芬太尼組〔21例(70.00%)，χ2=7.680 0，P<0.05〕。

3 討 論

喚醒麻醉的過程包括麻醉-清醒-麻醉。麻醉醫師應按照手術的不同階段對麻醉藥物和麻醉藥物的劑量進行合理選擇。全麻后術中喚醒既應提供合適的鎮痛深度和鎮靜深度、安全有效的氣道及穩定的血流動力學，同時還應避免出現呼吸抑制，還可以預計喚醒的時間，使患者能在清醒狀態下配合完成感覺、運動及神經認知的測試，為手術成功提供了可靠保障〔6～9〕。喚醒麻醉較早應用于脊柱側彎矯形術中，目前該方法也越來越完善，且麻醉技術也不但更新，在技術方面出現了喉罩插管，操作簡單，且提高了麻醉器血流動力學穩定性和氣道管理速度，從而使得骨科患者更加耐受減少麻醉藥用量及對氣道的刺激。此外，骨科手術由于器械操作和過度牽拉造成的脊髓缺血損傷會致使癱瘓，若能夠在術中及早發現，則可能避免出現脊髓永久性損失。

以往臨床上采用的傳統方法主要是采用芬太尼和氟哌利多神經安定鎮痛麻醉〔10〕。丙泊酚以其起效快、作用時間短及半衰期并不隨輸注時間的延長而延長等特點，深受麻醉醫生的重視，并被廣泛應用于術中喚醒手術〔11〕。超短效鎮痛藥瑞芬太尼的出現為術中喚醒技術提供了更好的可控性，大大縮短了喚醒時間和手術時間。丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉技術有望成為一種替代芬太尼和丙泊酚麻醉的很好選擇〔12，13〕。瑞芬太尼半衰期短且與給藥時間無關。由于瑞芬太尼具有血流動力學穩定、躁動和癲癇發生率低、停藥或減量后恢復清醒速度快等優點，瑞芬太尼目前被認為是最適合于喚醒麻醉的鎮痛劑〔14～16〕。本研究結果表明，瑞芬太尼復合異丙酚對骨科手術老年患者喚醒麻醉效果優于芬太尼復合異丙酚。

1李建華，李 斌，胡惠英，等.自體血回輸對骨科手術患者組織氧代謝的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013;29(4):322-4.

2莫桂熙,劉奕君,莫 堅,等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響〔J〕.現代生物醫學進展,2014;14(9):1704-8.

3張 杰.瑞芬太尼用于老年患者骨科手術后自控靜脈鎮痛的臨床觀察〔J〕.中國實用醫刊,2012;39(5):102-3.

4Kin T,Yoshino M,Saito T,etal.Pre- and intraoperative brain functional mapping in brain tumor surgery〔J〕.J Neurosurg,2014;23(1):5-11.

5郭效東,王本瀚,陸衛風,等.術中喚醒麻醉技術下腦功能區腫瘤繼發癲癇切除術的臨床研究〔J〕.中華神經醫學雜志,2013;12(7):675-9.

6王德祥,彭 昆,韓如泉.腦功能區膠質瘤手術術中喚醒麻醉技術〔J〕.中國現代神經疾病雜志,2012;12(6):655-9.

7沈社良,胡雙飛,張運龍.右美托咪啶與依托咪酯用于腦功能區手術術中喚醒麻醉的比較〔J〕.中國現代應用藥學,2013;30(8):890-6.

8楊旺東,王 超,阮秋菊.右美托咪定對老年顱腦手術全身麻醉患者喚醒試驗質量的影響〔J〕.中國老年學雜志,2015;35(17):4946-8.

9郭 瑞,何婉雯.小劑量右美托咪啶對腦功能區手術術中喚醒NI和血流動力學的影響〔J〕.重慶醫學,2012;41(31):3314-6.

10楊明明,李奕男,王在臣,等.右美托咪定對丙泊酚復合瑞芬太尼用于腦功能區術中喚醒麻醉的影響〔J〕.廣東醫學,2015;4(10):1592-4.

11沈 娟,劉義鑫.右美托咪定對丙泊酚合并瑞芬太尼麻醉下腦功能區手術術中喚醒效果的影響〔J〕.中華神經外科疾病研究雜志,2014;13(5):450-2.

12王培棟,陶國才,陳學新,等.舒芬太尼與瑞芬太尼復合異丙酚在腦功能區手術喚醒麻醉中的應用〔J〕.寧夏醫學雜志,2010;32(10):887-9.

13王彬榮,趙 暉,蘇小花,等.右美托咪定復合瑞芬太尼用于腦功能區膠質瘤切除術中喚醒麻醉的臨床觀察〔J〕.現代腫瘤醫學,2014;22(4):914-7.

14田 婧,王志勇,于泳浩.右美托咪定對丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉下腦功能區手術患者喚醒試驗質量的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2012;32(10):1243-5.

15張珍妮,呂建瑞,張 勇,等.右美托咪定對丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉下腦功能區手術患者喚醒試驗期間應激反應的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2013;33(8):951-4.

16詹 銳,王譽霖.舒芬太尼和瑞芬太尼在腦功能區手術喚醒麻醉中的臨床比較〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2011;15(15):22-4.

〔2016-03-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

武漢市衛計委資助項目(wx16A05)

夏建國(1960-)，男，主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。

付 葵(1974-)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉學研究。

R614

A

1005-9202(2017)16-4029-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.055