去神經化治療膝關節置換術后膝關節頑固性疼痛的臨床效果

胡海清 張 松

(武漢市第三醫院(武漢大學附屬同仁醫院) 骨外科，湖北 武漢 430050)

去神經化治療膝關節置換術后膝關節頑固性疼痛的臨床效果

胡海清 張 松

(武漢市第三醫院(武漢大學附屬同仁醫院) 骨外科，湖北 武漢 430050)

目的探討去神經化治療全膝關節置換術(TKA)后膝關節頑固性疼痛患者的臨床療效。方法選取該院骨科應用TKA治療后出現膝關節頑固性疼痛的21例患者作為觀察組，均采取去神經化治療，選取同期應用鎮痛藥物治療的19例患者作為對照組，在治療前、治療后1 w、4 w和6個月時，應用健康生存評分(HSS)量表和視覺模擬疼痛(VAS)評分表評估患者的疼痛程度和膝關節功能，同時評估膝關節的活動度(ROM)。結果與治療前比較，觀察組HSS、VAS評分改善和患肢ROM得到顯著緩解，對照組VAS評分改善明顯(均P<0.05)，但是HSS和患肢ROM未見明顯改善(P>0.05)。治療后，觀察組HSS和患肢ROM顯著優于對照組(P<0.05)。結論去神經化治療能夠有效減輕TKA后膝關節頑固性疼痛患者的疼痛程度，明顯改善患肢ROM和功能。

去神經化;膝關節置換術；膝關節頑固性疼痛

全膝關節置換術(TKA)能有效改善患者膝關節功能，但術后常發生殘留痛等并發癥，不僅嚴重損傷周圍神經，而且容易形成神經瘤，嚴重降低術后恢復效果〔1〕。最新研究表明〔2〕，去神經化能夠有效治療TKA后膝關節疼痛。目前臨床上關于去神經化治療TKA后膝關節頑固性疼痛的研究甚少，本文旨在探討去神經化治療TKA膝關節頑固性疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 武漢市第三醫院于2012年11月至2014年1月采取TKA治療后出現原因不明的膝關節頑固性疼痛患者21例作為觀察組，其中男14例，女7例，年齡42～75〔平均(56.58±15.27)〕歲，病程(6.34±0.91)個月，手術時間(75.87±13.84)min。選取同期給予鎮痛藥治療的19例患者為對照組，其中男12例，女7例，年齡42～75〔平均(58.67±16.15)〕歲，病程(6.29±0.94)個月，手術時間(74.81±12.91)min。入選標準：(1)首次采取TKA；(2)術后膝關節出現部位明確、持續性的劇痛，疼痛持續時間達6個月；(3)膝關節局麻試驗前后視覺模擬疼痛(VAS)評分減少5分以上〔3〕；(4)患者自愿接受手術治療。排除標準：(1)合并感染、假體松動、力線不良、假體磨損等其他能夠導致膝關節疼痛的疾病；(2)存在心臟病、高血壓以及肝腎功能異常等麻醉禁忌證；(3)存在抑郁、焦慮等心理疾病；(4)存在精神病史；(5)拒絕接受治療者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 觀察組：術前界定疼痛區域，確定相關皮神經分支，進行風險評估后，患者知情同意。術前30 min給予抗生素，手術在全麻下進行，在可疑皮神經支區域作切口，依次切開皮膚、皮下，顯露筋膜，探查皮神經，避開關節囊，邊電凝止血邊切斷相關皮神經，結扎斷端，包埋在相鄰脂肪組織中，沖洗術野，傷口內放置一根引流管，縫合切口，無菌包扎。術后完全制動24 h，術后48 h拔除引流管，常規消毒切口，同時給予預防性抗感染等常規治療。對照組：給予持續硬膜外鎮痛。

1.3檢測指標 評估治療前后患者膝關節疼痛程度、功能和活動度(ROM)，疼痛程度應用VAS評分量表評價，膝關節功能應用健康生存評分(HSS)量表評價。

1.3.1VAS評分〔4〕首先在紙上劃一條長10 cm的橫線，其中一端為0，另一端為10，0為無痛端，10為劇痛端，0～10為疼痛的不同程度，患者根據自身疼痛感受在橫線上劃下自我感覺疼痛程度的記號。

1.3.2膝關節HSS法〔5〕HSS量表主要包括疼痛、膝關節功能、ROM、肌力、關節穩定性、屈曲畸形和減分項目共7項條目，總分100分，分數越高代表關節功能越好。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組VAS評分比較 治療前兩組VAS評分無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組均顯著改善(P<0.05)，但兩組相比無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較(±s,分)

與治療前比較：P<0.05

2.2兩組HSS評分比較 鎮痛治療后，觀察組HSS改善程度、膝關節功能均出現明顯恢復(P<0.05)，觀察組HSS評分顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HSS比較(±s,分)

與對照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組關節ROM比較 治療后觀察組ROM得到了明顯改善，在術后6個月時，基本達到了正常水平，但是對照組ROM卻未見好轉，兩組比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝關節ROM評分比較(±s，分)

3 討 論

退行性骨關節疾病作為骨科常見疾病，其治療的第一目標是緩解關節疼痛，其次為改善關節畸形〔6〕。目前TKA已經成為嚴重性退行性骨關節疾病的首選手術方案，能有效改善退行性骨關節疾病膝關節疼痛的程度，完成手術治療的第一目標〔7〕。雖然目前臨床多將TKA作為膝關節退行性病變最有效的非手術治療方案，但是由于術后多發生難以忍受的劇痛，對于治療效果造成了嚴重的不良影響，世界衛生組織甚至將疼痛作為第五生命體征〔8〕，因此，良好的術后鎮痛對于關節功能康復能夠產生關鍵的影響。國內對于TKA術后關節頑固性疼痛多采取翻修手術、長期服用鎮痛藥進行治療，大部分患者并不愿意接受二次手術，而長期用鎮痛藥物副作用又較大，因此，尋找一種安全有效的止痛方法對TKA后膝關節頑固性疼痛具有重要意義。

大劑量激素雖然能夠有效地起到鎮痛、消炎的作用，但是由于其能夠引發股骨頭壞死，因此目前臨床多不予采用，相關研究認為〔9〕，控制疼痛應該重點在消除局部炎癥、提前阻斷外科手術疼痛刺激信號的傳導。TKA后膝關節頑固性疼痛主要來源于關節內因素，其主要是神經源性疼痛，而阻斷神經傳導的去神經化治療對于神經源性疼痛具有良好的治療作用〔10〕。Brennan等〔11〕提出神經切斷術治療膝關節疼痛的概念，并且通過對解剖防腐成人下肢，描述了股內側肌支、上關節支走形，為國內臨床應用去神經化治療做了早期探索。Blaha〔12〕通過全面解剖膝關節，詳細描述了周圍皮神經分布的特點，仔細研究了膝關節周圍神經分布層次和神經網走形。但是上述研究僅僅給予尸體解剖的形態學研究，卻未涉及相關的臨床研究。

本實驗提示去神經化和鎮痛藥均能夠顯著改善TKA后膝關節性疼痛患者的疼痛程度，但是去神經化治療能夠對關節功能康復起到積極作用，鎮痛藥卻無此作用。Miric〔13〕對2例TKA后膝關節疼痛患者進行了手術前后膝關節功能和疼痛程度比較，結果發現經過去神經化治療，TKA后膝關節性疼痛患者的VAS評分和HSS明顯優于手術前，證實了去神經化治療有利于TKA后膝關節性疼痛患者的康復。國外報道〔14〕應用去神經化治療TKA術后膝關節殘留痛是完全可行的。

本研究結果證實去神經化治療能夠顯著緩解關節殘留痛的程度，改善膝關節功能，促進ROM恢復正常。去神經化治療具有操作簡單、手術損傷小、無須住院手術治療以及患者接受度高等諸多優點，而且如果手術治療效果不理想，對于繼續應用其他治療方案的影響較小。因此，建議在嚴格把握手術適應證的情況下，對于TKA后膝關節頑固性疼痛的患者可以首選去神經化手術治療。

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3Chan DY,Mees B,Robinson D,etal.Endovascular repair of popliteal artery pseudoaneurysm with covered stent following total knee joint replacement〔J〕.ANZ J Surg,2013;83(6):491-2.

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9Hussain SM.Association between index-to-ring finger length ratio and risk of severe knee and hip osteoarthritis requiring total joint replacement〔J〕.Rheumatology,2014;53(7):1200-7.

10Kosek E,Roos EM,Ageberg E,etal.Increased pain sensitivity but normal function of exercise induced analgesia in hip and knee osteoarthritis-treatment effects of neuromuscular exercise and total joint replacement〔J〕.Osleoarthritis Cartilage,2013;21(9):1299-307.

11Brennan SL,Lane SE,Lorimer M,etal.Associations between socioeconomic status and primary total knee joint replacements performed for osteoarthritis across Australia data from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry〔J〕.BMD Musculoskelet Disord,2014;15(1):1-9.

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13Miric A.Can total knee arthroplasty be safely performed among nonagenarians? An evaluation of morbidity and mortality within a total joint replacement registry〔J〕.Arthoplasty,2014;29(8):1635-8.

14Brinkman JM,Bubra PS,Walker P,etal.Midterm results using a medial pivot total knee replacement compared with the Australian National Joint Replacement Registry data〔J〕.ANZ J Surg,2014;84(3):172-6.

〔2017-03-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

胡海清(1972-)，男，副教授，副主任醫師，主要從事脊柱、關節外科研究。

R684

A

1005-9202(2017)16-4045-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.064