腦微出血在老年特發性正常壓力性腦積水患者中的診斷及意義

韓獎勵 聶 柳 陳煥雄 金 虎 夏 鷹 劉興吉

(海口市人民醫院，海南 海口 570208)

腦微出血在老年特發性正常壓力性腦積水患者中的診斷及意義

韓獎勵 聶 柳 陳煥雄 金 虎 夏 鷹 劉興吉1

(海口市人民醫院，海南 海口 570208)

目的探討腦微出血(CBMs)在特發性正常壓力性腦積水(INPH)患者中的診斷及作用機制。方法回顧性分析21例INPH患者的頭部SWI影像，記錄發現CBMs的情況，選取30例健康老年人群作為對照組，分析對比兩組數據。結果兩組共發現CMBs 335個，INPH組CMBs檢出數量多于對照組(P<0.05)。結論老年人群中，CBMs與INPH的發生呈正相關。CBMs可能通過出血引發的病理生理過程以及導致的腦缺血改變促進INPH的發生。

特發性正常壓力性腦積水；腦微出血

特發性正常壓力性腦積水(INPH)以老年人多見。其主要臨床表現為認知功能障礙、步態不穩和尿失禁“三聯征”，其病理生理過程尚不十分明確。腦微出血(CMBs)是指<5 mm 的腦出血灶，是以腦小血管周圍間隙內微小出血或少量紅細胞漏出為主要特征的一種亞臨床損害，臨床表現常不明顯，在正常人群中有一定檢出率。CBMs與腦出血、腦梗死、腦腫瘤等多種腦部疾病有關，近年研究發現，其可能與INPH的發生有關〔1〕。本研究旨在探討CBMs在INPH患者中的診斷及意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海口市人民醫院近5年收治的21例老年INPH患者，依據2008年版日本神經外科學會INPH診療指南標準〔2〕，其中男13例，女8例；年齡60～83歲，中位年齡69.3歲；病程4～24 個月，平均14個月。選取30例健康老年人群作為對照組，其中男16例，女14例；年齡60～78歲，中位年齡68.6歲。

1.2檢查方法 兩組均行顱腦磁共振成像(MRI)檢查，儀器選用 GE Signa HD-X 3.0 T 核磁共振儀，對患者行SWI掃描。掃描參數：TR 38.5 ms；TE 23.3 ms；翻轉角15°；FOV=230 mm × 172 mm；矩陣= 512×512；激勵次數=1；層厚2.4 mm。

1.3資料分析 CBMs在SWI圖像上表現為直徑2～5 mm的圓形或橢圓形異常低信號影，邊界清楚，表面光滑，無明顯周圍水腫及占位效應，排除鈣化、血管流空影、海綿狀血管瘤等。 由本院影像科2位副主任醫師分析記錄CMBs的數量、大小和位置，有不同意見的討論后統一結果。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，因為結果都不符合正態分布，所以采用最大值、最小值、中位數、四分位數間距描述其分布特點，樣本間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結 果

兩組共發現CMBs 335個，INPH組CMBs的檢出數量(287個)多于對照組(48個，U=3.378 6，P<0.05)。見表1。

表1 兩組 CMBs的數量及分布特點

3 討 論

INPH產生的機制包括蛛網膜纖維化、蛛網膜顆粒炎癥反應、腦血流量減少、室管膜細胞異常增生等。研究表明，腦局部血流量減少在INPH發生中起重要作用〔3〕。缺血性腦血管疾病能引起大腦白質受損，使之發生彈性回縮而引起腦室擴大；而在INPH患者中，白質存在廣泛的病變，尤其在老年患者中，腦室周圍和深部的白質存在更嚴重的病變，其中可能存在分水嶺性梗死。研究發現，腦缺血患者發生CBMs的比例遠高于健康人群，CBMs與腔隙性腦梗死的數目以及腦白質病變的程度呈正相關。關于白質疏松和CBMs的研究結果提示，白質疏松逐漸加重時，很容易發生腦缺血改變；而當白質疏松和CBMs同時存在時，發生腦血缺改變的可能性更大〔4〕。結合以上證據推論，CBMs可能是因為導致腦缺血，致使局部腦血流減少，引起白質受損變形、腦室擴大，從而促進INPH的形成。

由于神經系統缺乏巨噬細胞，腦出血后血液降解產物的持續存在是造成腦損傷的重要機制。研究證實，鐵離子過載氧化損傷在腦積水的形成中起著重要作用〔4〕。Sun等〔5〕向SD大鼠側腦室注入三氯化鐵溶液成功制作出了腦積水的動物模型，而注射去鐵敏的SD大鼠其腦積水顯著減輕。此外，蛛網膜下腔出血后，一些炎性因子刺激蛛網膜和軟腦膜增生，因而合成大量膠原并沉積于蛛網膜下腔，導致腦脊液循環吸收障礙，從而導致腦積水的發生。Erixon等〔6〕研究發現，對于年齡>70歲的患者，由于腦實質萎縮等原因，即使少量的蛛網膜下腔出血也容易導致慢性腦積水，所以老年患者對于蛛網膜下腔出血導致的腦積水更加易感。由于CBMs本質也是腦出血性疾病，本文推測，類似蛛網膜下腔出血導致腦積水的情況，雖然出血量不多，但由于老年人的易感性，CBMs發生后鐵離子沉積在腦組織導致腦損傷，加上炎性因子的作用，共同促使INPH的產生。

小動脈的脂質玻璃樣變和淀粉樣血管病是CMBs的主要血管病變基礎，CMBs的出現及數目與潛在的小血管病的嚴重程度有關，預示著腦出血、腦梗死的風險增加。Johansson等〔1〕研究發現，CMBs在腦血管病(缺血性腦卒中、血管性癡呆、血管性帕金森綜合征)患者中的發生率明顯高于無腦血管疾病人群，通過對照研究得出結論，CMBs和INPH都和腦小血管病變相關，都受血管危險因素的影響(年齡、高血壓、糖尿病等)，CMBs在INPH的發生中起到一定作用，本研究結果與其研究結果一致。同時，根據CBMs與INPH各自的發生、演變機制，進一步探討了CBMs在INPH發生中的作用原制，本研究結果提示，CBMs與INPH的發生呈正相關。CBMs可能通過出血引發的病理生理過程以及其導致的腦缺血改變促進老年患者INPH的發生。

1Johansson E,Ambarki K,Birgander R,etal.Cerebral microbleeds in idiopathic normal pressure hydrocephalus〔J〕.Fluids Barriers CNS,2016;13:4.

2梁玉敏，丁圣豪，吳海波，等.國際和日本特發性正常壓力腦積水指南解讀〔J〕.中華神經外科雜志，2011;27(4):423-7.

3Owler BK,Momjian S,Czosnyka Z,etal.Normal pressure hydrocephalus and cerebral blood flow:a PET study of baseline values〔J〕.J Cereb Blood Flow Metab,2004;24(1)：17-23.

4Naka H,Nomura E,Takahashi T,etal.Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyperintensity as predictors of subsequent stroke types〔J〕.Am J Neuroadiol,2006;27(4):830-5.

5Sun L,Wang D,Liang J,etal.Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus〔J〕.Arthritis Rheum,2010;62(8)：2467-75.

6Erixon HO,Sorteberg A,Sorteberg W,etal.Predictors of shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:results of a single-center clinical trial〔J〕.Acta Neurochir,2014;156(11)：2059-69.

〔2016-10-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

劉興吉(1966-)，男，博士，教授，主要從事顱底腫瘤及顱腦外傷的顯微外科治療研究。

韓獎勵(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事顱腦損傷及腦血管病的研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)16-4049-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.063

1 吉林大學第一醫院