雙側上肢等速肌力訓練結合針刺對腦卒中肩關節半脫位患者肩關節肌群表面肌電的影響和療效

陳錫棟

(遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 536000)

雙側上肢等速肌力訓練結合針刺對腦卒中肩關節半脫位患者肩關節肌群表面肌電的影響和療效

陳錫棟

(遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義 536000)

目的考察雙側上肢等速肌力訓練結合針刺對腦卒中肩關節半脫位患者肩關節肌群表面肌電的影響及療效。方法腦卒中肩關節半脫位患者120例按入院順序隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組給予針刺治療，觀察組給予雙側上肢等速肌力訓練結合針刺治療。結果與治療前比較，角速度為60°/s時，兩組治療后三角肌和岡肌積分肌電值(iEMG)顯著降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組降低明顯(P<0.05)；角速度為90°/s和120°/s時，兩組三角肌和岡肌iEMG明顯增高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組增高明顯(P<0.05)。治療后，兩組雙側肩峰至肱骨頭間距明顯減少(P<0.05)，兩側肩胛下角頂點間距明顯增大(P<0.05)；與對照組比較，觀察組更明顯(P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療顯效例數明顯增多(P<0.05)。結論雙側上肢等速肌力訓練結合針刺對腦卒中肩關節半脫位有確切療效，可能與影響肩關節肌群表面肌電有關。

雙側上肢等速肌力訓練；針刺；腦卒中；肩關節半脫位；肌電

肩關節半脫位是腦卒中患者常見并發癥，尤其是急性期腦卒中，均會伴隨不同程度肩關節半脫位，也是制約腦卒中患者上肢功能恢復的主要病因。治療方法較多，如功能康復、針刺或電刺激，但這類患者的治療一般不采取單一方法，一般是兩種或兩種以上組合。雙側上肢等速肌力訓練是體育培訓運動員中常采用的方法〔1〕，近來越來越多地應用于醫學領域，如乳腺癌術后或腦卒中踝關節訓練〔2，3〕，針刺常用于腦卒中康復的方法〔4，5〕，其安全和有效性均獲得廣泛認可。表面肌電信號是神經肌肉系統在進行隨意性和非隨意性活動時的生物電變化，評價特定肌肉在靜態或動態等狀態下神經肌肉的活動情況，現已廣泛應用于醫學康復訓練領域，用于評估治療前后的訓練效果。本課題擬考察雙側上肢等速肌力訓練結合針刺對腦卒中肩關節半脫位的療效，并以肩關節肌群表面肌電進行評估。

1 資料與方法

1.1一般資料 經倫理委員會同意，收集2015年12月至2016年12月遵義醫學院附屬醫院收治的以《中國腦血管病防治指南》和《中國康復醫學診療規范》確診為腦卒中肩關節半脫位的患者120例，按入院順序隨機分為對照組和觀察組各60例，兩組一般情況具有可比性。見表1。排除標準：合并嚴重的心、肝和腎功能障礙者；存在昏迷、癡呆、言語障礙或聽力障礙者；進展性腦卒中和蛛網膜下腔出血者。

表1 兩組一般情況比較(±s,n=60)

1.2治療方法 對照組給予針刺治療。患者健側臥位，取天宗、曲垣、秉風、巨骨、肩貞、肩髃、臂臑、肩前、外關、合谷穴，患側肩胛骨內側取背俞穴：肺俞、厥陰俞、心俞和督俞。留針0.5 h，1次/2 d，10 d為1個療程，治療9個療程。觀察組在對照組基礎上給予雙側上肢等速肌力訓練。采用德國Isomed 2000型速肌力測試訓練儀，對雙側肩關節的上提肌、下降肌、內收肌和外擴肌進行等速肌力訓練。訓練前，向患者講解注意事項，按照程序設定儀器參數，患者取坐位，屈髖屈膝90°，運動程序為等速向心收縮、等速離心擴展和向上向下等速推舉，考慮到患者實際情況，每次訓練前測定肩最大外展角度，收縮和擴展運動范圍從肩部最大外展終點角度至完全內收，角速度為30°/s，上下推舉為胸部至手臂長度，線速速為10 cm/s，負重從500 g起，視患者個體情況逐漸增加角速度、線速度和負重。每次訓練4組，每組10遍，組間休息30～45 s，2次/d，連續治療3個月。

1.3肩關節肌群表面肌電檢測 采用Isomed 2000型速肌力測試系統檢測，設定系統位置，角速度分別為60°、90°和120°，每完成一次外展或外旋為1個循環，每個角速度分別進行5個循環，受試者平躺在測試椅，調整肩關節至最適發力位，調整儀器至推肩部關節點，肘關節微屈范圍為160°～170°。要求受試者盡全力完成整個運動，每組測試間隔5 min，收集肩關節肌群表面的積分肌電值(iEMG)。

1.4雙側肩峰至肱骨頭的間距和正坐位兩側肩胛下角頂點間距 治療前后分別行X線檢查，測定雙側肩峰至肱骨頭的間距及側肩胛下角頂點間距。

1.5Fugl-Meyer評分 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分運動功能，上肢最高得分66，分數越高提示功能越好。

1.6改良Barthel指數 采用改良Barthel指數評定日常生活活動能力，肩肘關節活動度評估表評估肩肘活動范圍。

1.7療效判斷 依據《中國康復醫學診療規范》擬定治療效果。顯效：癥狀、體征消失，肩峰下未觸及凹陷，患側肩正位X線顯示肩峰與腦骨頭間隙<14 mm；有效：癥狀、體征減輕，肩峰下凹陷減小，患側肩正位X線顯示肩峰與腦骨頭間隙縮小，但仍>14 mm；無效：癥狀、體征及肩峰下凹陷無改善，患側肩正位X線示肩峰與腦骨頭間隙無變化?？傆行Ю?%)=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.8統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行方差分析，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后3種角速度外展、外旋時肩關節肌群表面iEMG值比較 治療前，兩組外展、外旋時三角肌、岡肌和小圓肌iEMG值無統計學差異(P>0.05)，治療前后小圓肌iEMG值無顯著差異(P>0.05)。隨著角速度增大，三角肌、岡肌和小圓肌iEMG值有增大趨勢，與治療前比較，角速度為60°/s時，治療后三角肌和岡肌iEMG顯著降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組降低明顯(P<0.05)，角速度為90°/s和120°/s時，三角肌和岡肌iEMG明顯增高(P<0.05)，與對照組比較，觀察組增高明顯(P<0.05)。見表2和表3。

表2 兩組治療前后3種角速度外展時肩關節肌群表面iEMG比較(±s,n=60)

與對照組比:1)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后3種角速度外旋時肩關節肌群表面iEMG比較(±s,n=60)

2.2雙側肩峰至肱骨頭的間距和正坐位兩側肩胛下角頂點間距 治療前，兩組雙側肩峰至肱骨頭的間距和正坐位兩側肩胛下角頂點間距無統計學差異(P>0.05)，治療后，雙側肩峰至肱骨頭的間距明顯減少(P<0.05)，兩側肩胛下角頂點間距明顯增大(P<0.05)，與對照組比，觀察組更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后雙側肩峰至肱骨頭間距和正坐位兩側肩胛下角頂點間距(±s,n=60)

2.3兩組治療前后Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數比較 治療前，兩組Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數無統計學差異(P>0.05)，治療后，兩組Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數均明顯增高(P<0.05)，與對照組比較，觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后的Fugl-Meyer評分和改良Barthel指數的比較(±s,n=60)

2.4兩組療效比較 對照組總有效率〔42例(70.0%)，顯效20例、有效22例、無效18例〕與觀察組〔48例(80.0%)，顯效34例、有效14例、無效12例〕無明顯差異(χ2=1.600,P=0.206)，但兩組顯效率差異顯著(χ2=6.607,P=0.037)。

3 討 論

腦卒中發生后，肩關節周圍肌肉松弛，肩胛骨上提肌的張力喪失和(或)下降肌痙攣使得肩胛骨下垂，即肩關節周圍肌肉的功能低下，不能緊張松弛的關節囊，肩胛骨則向下旋轉，肩胛骨偏向脊柱方向，肩胛骨下角內收和后伸，低于健側下角，上肢重力，患側的關節向下傾斜，肩胛骨下降，前屈的胸小肌張力則非對稱性地增加，肩胛骨脊柱緣拉離肋骨，時間久了則影響關節盂結構。因此確診腦卒中肩關節半脫位時，要盡早采用有效的治療措施，促進肩關節周圍肌群張力，矯正肩胛骨姿勢，恢復肩關節的鎖定機制則是糾正肩關節半脫位的關鍵，這對于改善預后具有重要意義〔6～8〕。

表面肌電的常用分析指標為iEMG，即反映一定時間內肌肉參與運動的單位總放電量，可反映參加運動的單位數量及每個單位的同步化程度，iEMG與肌力和肌張力呈正相關性。本研究提示雙上肢等肌力訓練結合針刺較單獨雙上肢等肌力訓練有明顯優勢，雙上肢等肌力訓練結合針刺的治療機制在于〔9～11〕：①與單一肌肉訓練比，雙上肢等肌力訓練則強調多關節和多肌群參與，促進肩胛肌群發生收縮，緊張松弛的關節囊，刺激增強有關神經肌肉反應和促進相應肌肉收縮，促進肩關節功能性運動產生增強關節的運動、穩定和控制；②對患者的健側和患側均給予針刺，其中患側肩胛骨內側取背俞穴，平補平瀉，直達病所，疏通經絡，調理臟腑，調節氣血并松解筋脈，結果顯示，針刺不僅防止肌肉萎縮和關節僵直，而且促進神經功能恢復，阻止肩關節半脫位的發生發展。類似的研究還可見劉孔江等〔12〕采用針刺肩三針(肩內陵、肩髃、肩髎)、肩貞和巨髎等穴位配合康復手法治療腦卒中后肩關節半脫位43例，總有效率40例(93.0%)，賀鑫等〔13〕采用針刺患側臂臑、肩井、肩髃、肩髎和肩胛骨內側背俞穴并結合康復訓練，療效明顯高于對照組，提示針刺可有效防止關節僵直和肌肉萎縮，在穩定肩關節肌群并提高肢體運動功能具有明顯優勢〔14〕；③兩種療法可相互促進，訓練充分利用和調動機體的多種反射，促進關節康復，降低并弱化肩胛帶異常肌張力，保護肩關節囊與韌帶不出現繼發性損傷，防止患側肩關節囊和韌帶退行性病變，恢復部分功能；腦卒中陰陽偏廢，機體處于不平衡狀態，針刺有利于平衡陰陽，改善肩關節周圍的血液循環，防止肩關節變形，促進肩關節的穩定性，糾正肩胛帶異常運動模式，縮短肩關節半脫位康復治療時間，促進肩關節半脫位復位的恢復。

關于表面肌電信號，本文結果提示雙側上肢等速肌力訓練結合針刺治療后具有改善肩關節肌肉群的肌力的效果，也提示肩關節在實現生活功能具有重要作用。微小的肌肉協調度的改變都可能影響肩關節運動功能失常，肩關節的作用力發生明顯改變。角速度較小時，肩關節半脫位致使肩關節不穩定，岡上肌補償肩關節，神經調節反饋性地啟動保護機制，通過增強三角肌預防肱骨頭脫出，肩關節在起始動作時，需要動員和募集更多相對靜態的肌肉才能完成外展或外旋，角速度為90°/s和120°/s時，在外展或外旋過程，改善了肌肉間的協調不平衡或延長靜息肌纖維長度?？梢娫陔p上肢等肌力訓練早期及每次開始訓練時，在力量和速度不可求大求快，循序漸進。

本課題存在的問題，第一：雖然研究結果顯示雙上肢等肌力訓練結合針刺獲得較好的效果，但肩關節半脫位的程度不同，恢復的階段不同，病情的復雜度不同，兩者均應隨疾病的變化而進行調整，真正體現辨證施治的根本原則。第二：雖然結果顯示針刺及雙上肢等肌力訓練結合針刺均可改善肩關節肌群表面肌電的作用，但該作用是直接作用或間接作用，現在尚不明確，如陳婷等〔15，16〕在考察穴位針刺與肌電的關聯時，僅獲得針刺與肌電存在相關性，并沒有深入探索針刺與肌電的機制，另外雖然有較多研究考察訓練與肌電的關系〔17，18〕，但更多在于如何利用肌電分析訓練的有效性。

1王 瑩.優秀女子短跑運動員軀干及下肢關節等速肌力的分析〔D〕.成都：成都體育學院，2015.

2許偉成.踝關節本體感覺訓練聯合等速肌力訓練對老年腦卒中患者平衡功能的影響〔D〕.廣州：暨南大學，2013.

3李益平，張 穎，杜金剛.等速肌力訓練對乳腺癌術后淋巴水腫的療效觀察〔J〕.中國康復，2015；30(3)：201-3.

4毛忠南，何天有，雒成林.從康復角度看腦卒中的針刺治療〔J〕.中國針灸，2014；34(3)：293-6.

5柳 華，王 毅，任 惠，等.針刺對缺血性腦卒中患者ADL能力和認知功能的影響〔J〕.中國康復醫學雜志，2006；21(5)：444-8.

6于永紅，楊 帆，周 黎，等.綜合康復訓練對腦卒中后上肢痙攣伴肩關節半脫位的療效〔J〕.中國康復理論與實踐，2015；21(1)：82-4.

7周文萍，闞世鋒，陳文華.腦卒中后肩關節半脫位的研究進展〔J〕.中國康復理論與實踐，2013；19(9)：831-3.

8許 佳，胡世紅，凌 晴，等.肌電誘發神經肌肉電刺激治療腦卒中肩關節半脫位〔J〕.中國康復，2012；28(4)：260-2.

9龍耀斌，曹錫忠.振動訓練對腦卒中偏癱患者下肢肌張力和運動功能的影響〔J〕.中國康復醫學雜志，2016；31(10)：1099-103.

10李新華.針刺聯合康復技術治療中風后肩關節半脫位的臨床研究〔J〕.中外醫學研究，2015；35(36)：9-12.

11鄧紅敏，張文明，劉志城.針刺合谷配合手法復位治療難治性肩關節脫位臨床分析〔J〕.現代醫院，2015；15(10)：58-9.

12劉孔江，劉包欣子，張冠成.通腦活絡針刺法治療急性腦梗死之探討〔J〕.針灸臨床雜志，2012；28(3)：61-2.

13賀 鑫，孫 敏，胡丙成.針康療法治療中風病人260例〔J〕.中國科技信息，2005；32(9)：135.

14朱小娟，顧兆軍.淺析中風后肩關節半脫位的治療方法〔J〕.浙江中醫藥大學學報，2010；34(1)：130-2.

15陳 婷，蔡定均，周奇志，等.生理狀態下針刺“合谷”穴區對恒河猴面口部肌電活動的影響〔J〕.中國針灸，2013；33(3)：241-6.

16尹文舉.針刺緩解肱二頭肌疲勞的表面肌電變化研究〔D〕.北京：北京中醫藥大學，2011.

17趙 麗，張國強，劉宇峰，等.撓羊賽運動員雙抱腿技術的腰背肌表面肌電研究〔J〕.中北大學學報(社會科學版)，2017；33(1)：102-4，108.

18陸紹勇.垂直振動訓練對腦卒中偏癱上肢肌張力和運動功能的影響〔J〕.中國療養醫學，2017；26(1)：35-8.

〔2017-06-11修回〕

(編輯 苑云杰)

貴州省教育廳青年科技人才成長項目(黔教合KY字〔2016〕199)

陳錫棟(1977-)，男，碩士，主治醫師，主要從事康復醫學研究。

R49；R743.3

A

1005-9202(2017)16-4059-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.069