低鈣透析聯合磷結合劑對血液透析患者鈣磷代謝紊亂和冠狀動脈鈣化的影響

何敬東 田 中 李萃萃 謝嘉平 李會娟

(核工業416醫院 成都醫學院第二附屬醫院腎內科，四川 成都 610051)

低鈣透析聯合磷結合劑對血液透析患者鈣磷代謝紊亂和冠狀動脈鈣化的影響

何敬東 田 中 李萃萃 謝嘉平 李會娟

(核工業416醫院 成都醫學院第二附屬醫院腎內科，四川 成都 610051)

目的探討低鈣透析聯合磷結合劑對血液透析患者鈣磷代謝紊亂和冠狀動脈鈣化的影響。方法80例伴冠狀動脈血管鈣化并行維持性血液透析(MHD)患者按照隨機數字表法分為對照組和研究組各40例；對照組采取標準鈣透析液及醋酸鈣口服治療，研究組采取低鈣透析聯合醋酸鈣治療，兩組均進行12個月治療；治療前、治療3、6、12個月后對血清鈣、 磷、甲狀旁腺素進行檢測，并采用螺旋CT對冠狀動脈鈣化積分進行檢查。結果兩組治療前血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較無明顯差異(P>0.05)。研究組治療3、6、12個月后血清鈣及磷水平均明顯低于對照組，而甲狀旁腺素水平明顯高于對照組(P<0.05)；兩組治療前冠狀動脈鈣化積分比較無明顯差異(P>0.05)；研究組治療3、6、12個月后冠狀動脈鈣化積分均明顯低于對照組(P<0.05)。結論低鈣透析聯合含鈣的磷結合劑可有效糾正鈣磷代謝紊亂，延緩冠狀動脈鈣化進展，有效降低甲狀旁腺功能亢進的發生率，適用于伴冠狀動脈血管鈣化的血液透析患者。

低鈣透析；磷結合劑；鈣磷代謝紊亂；冠狀動脈鈣化

維持性血液透析(MHD)患者往往會因并發血管鈣化而導致生存質量降低甚至透析年齡減少。目前認為，高磷血癥、鈣磷乘積過大以及甲狀旁腺激素含量增高是引起血管(特別是冠狀動脈)鈣化進展加快的重要原因，與心血管疾病的發生有著密切關系〔1〕。口服磷結合劑是除限制食物中磷攝入外的另一個糾正高磷血癥的措施，但含鈣的磷結合劑容易引起高鈣血癥而導致異位鈣化。過去臨床一般對MHD患者采用含鈣1.5 mmol/L的標準鈣透析液處方，但研究指出這可導致鈣負荷增大，進而增加高血鈣的風險，是當前MHD患者異位鈣化發生率不斷升高的重要原因〔2〕。本文嘗試將常規的標準鈣透析液改換為低鈣透析液，同時聯合含鈣的磷結合劑進行透析，探討其在抗高磷血癥、延緩冠狀動脈鈣化方面的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2015年6月核工業416醫院收治的80例伴冠狀動脈血管鈣化并行MHD患者，納入標準：①診斷符合《血液凈化學》〔3〕中慢性腎功能衰竭血液透析標準；②接受MHD≥6個月；動靜脈內瘺為血管通路;③血磷>1.78 mmol/L，且經影像學檢查證實為冠狀動脈鈣化；④知情同意，經醫院倫理協會批準。排除標準：①近6個月無明顯原發病出現；②合并嚴重心力衰竭、感染、 腦卒中、腫瘤等；③病情危重不適合進行MHD；④嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進患者；⑤患者要求退出，不能耐受藥物的副作用，嚴重不良事件。按照隨機數字表法分為對照組和研究組各40例。對照組男28例，女12例，年齡(60.47±5.01)歲，透析時間(38.55±9.19)個月，原發病、糖尿病、腎病19例，高血壓腎病14例，慢性腎小球腎炎7例；研究組男26例，女14例，年齡(63.17±7.25)歲，透析時間(39.41±5.84)個月，原發病：糖尿病腎病17例，高血壓腎病17例，慢性腎小球腎炎6例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 貝朗和費森血液透析機，每分鐘血流量220～280 ml，每分鐘透析液流量500 ml。透析器為德朗，聚砜膜，膜面積1.6 m2，一次性使用。對照組采取鈣濃度為1.5 mmol/L的標準透析液，研究組采取鈣濃度為1.25 mmol/L 的低鈣透析液，兩組均透析4 h/次，3次/w，連續12個月。嚼服醋酸鈣，劑量為早餐0.667 g，午餐1.334 g，晚餐1.334 g，當血鈣>2.5 mmol/L時停用。同時合理飲食控制磷攝入量<800～1 000 mg/d，腎臟病預后質量指南(K/DOQI)推薦透析患者磷攝入。

1.3觀察指標 治療前及治療后3、6、12個月分別采集靜脈血進行生化指標檢測，采用由奧林巴斯公司生產的全自動分析儀對血清鈣、血清磷進行檢測；采用由西門子公司生產的全自動化學發光儀對甲狀旁腺素進行檢測，同時用螺旋 CT對冠狀動脈鈣化積分進行檢查。

冠狀動脈鈣化積分評分方法：使用螺旋 CT從主動脈根部開始掃描直至心尖部，MSCT掃描采用心電門控觸發成像，層厚4 mm，單次掃描時間0.32 s，CT值>130 HU則判斷為鈣化灶，由放射科醫生雙盲閱片并評分。采用 Vistra 軟件對冠狀動脈鈣化積分進行計算，計算方法參照Agaston法〔4〕：CT值130～199 HU的鈣化為CT值1，200～299 HU的鈣化為CT值2，300～399 HU的鈣化為CT值3，≥400 HU的鈣化為CT值4，總冠狀動脈鈣化積分= 各鈣化灶的CT值/各鈣化灶的面積。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t及χ2校驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較 兩組治療前血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較無明顯差異(P>0.05)；研究組治療3、6、12個月后血清鈣及磷均明顯低于對照組，而甲狀旁腺素水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后冠狀動脈鈣化積分比較 兩組治療前冠狀動脈鈣化積分比較無明顯差異(P>0.05)；研究組治療3、6、12個月后冠狀動脈鈣化積分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平比較(±s,n=40)

與對照組同期比較:1)P<0.05

表2 兩組治療前后冠狀動脈鈣化積分比較(±s,n=40)

與治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

MHD是延長慢性腎臟病患者生存期的重要手段，但其中80%左右的患者(多為終末期腎臟病患者)可見高磷血癥〔5〕。高磷血癥會引起鈣磷代謝紊亂外，還會增大繼發性甲狀旁腺功能亢進、骨骼外鈣化、冠狀動脈鈣化、 心瓣膜鈣化等并發癥的風險，臨床死亡率高。2011年的薈萃分析顯示，透析患者血磷每升高1 mg/L，全因死亡率增加18%，心血管死亡風險增加10%〔6〕。馮希偉〔7〕研究指出，冠狀動脈鈣化是多因素參與的主動調節過程，其中與高磷血癥、 鈣磷乘積提高有很大的聯系，可導致透析患者的冠脈缺血程度愈發嚴重甚至猝死。研究顯示與同年齡、同性別的健康人相比，一半以上的血液透析患者都伴有程度不同的冠狀動脈鈣化〔8〕。陶娟等〔9〕研究發現血管鈣化在不少年輕血液透析患者中也有發生，且多數鈣化嚴重。因此，解決透析患者的血磷高水平狀態對提高血液透析患者的生存質量、延長生存時間具有重要作用。

磷主要經胃腸道吸收，從理論上講，控制食物中的磷攝入有助于克服高磷血癥，然而嚴格限制磷的攝取又會影響到患者的營養供給，故臨床依從性不佳。清除體內多余磷的另一條途徑是充分的透析治療，但就目前血液凈化的模式而言尚無法做到這點，絕大多數的終末期腎病患者需通過血液透析與口服磷結合劑聯合治療〔10〕。目前磷結合劑的種類不少，但多數的應用都受到一定限制，如含鋁的磷結合劑對骨骼與中樞神經系統有毒副作用；鹽酸司維拉姆等非鋁非鈣型的磷結合劑雖療效與安全性高，但費用昂貴，普及度低；而碳酸鈣、 醋酸鈣等含鈣的磷結合劑雖會引起高鈣血癥，但目前仍是國內臨床最為常用的磷結合劑。阮彩霞等〔11〕研究表明，2.02 mmol鈣才可結合1 mmol磷，只有大劑量使用碳酸鈣才可有效控制血磷水平，如此每日需服用碳酸鈣 1～10 g，而20%～30%會在體內被吸收，患高鈣血癥的概率達到33.3%。醋酸鈣在胃腸道中的溶解度高，可通過結合食物中的磷酸根來減少磷的吸收，其結合磷的能力是碳酸鈣的2倍左右，且相對減少了高鈣血癥的危險，故是目前臨床用以抗高磷血癥的首選藥物〔12〕。

本研究結果說明標準透析治療效果不明顯，而低鈣透析液聯合含鈣的磷結合劑可有效糾正鈣磷代謝紊亂，延緩冠狀動脈鈣化進展。分析其中原因：含1.5 mmol/L鈣的標準透析液聯合醋酸鈣可導致血鈣升高，從而引起鈣磷乘積增加，最終促使冠狀動脈鈣化進一步嚴重；而含1.25 mmol/L鈣的低鈣透析液聯合醋酸鈣降磷則可有效減輕血鈣負荷，降低血磷含量，減小鈣磷乘積，最終減輕冠狀動脈鈣化的程度，起到延緩冠狀動脈鈣化進展的目的。本研究還發現治療前兩組的血清甲狀旁腺素均較低，治療12個月后對照組仍無明顯變化，這可能與標準鈣透析液聯合醋酸鈣導致血鈣過高，從而使甲狀旁腺素水平受抑制有關；而研究組明顯升高至(268.19±67.66) g/L。有文獻報道，血液透析患者的血清甲狀旁腺素水平應維持在正常水平的 2～9 倍，如此可利于保持正常的骨轉運，降低繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生率〔13〕。高磷血癥是繼發性甲狀旁腺功能亢進發生的危險因素，采用低鈣透析液聯合醋酸鈣進行透析，前者可降低血鈣水平，而后者可升高血鈣水平，所以二者共同作用一方面可保持體內的血鈣水平穩定，另一方面又可使血磷降低，有利于減少繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的危險性。

1姜 甫.高、低通量血液透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素的影響〔J〕.遼寧醫學院學報,2015；36(5):49-51.

2熊 軒,林小堃,馬文斌,等.低鈣透析液對維持性血液透析患者頸動脈內膜中層厚度和心臟功能的影響〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2016;10(10):1382-6.

3劉 俊.維持性血液透析患者的降磷治療〔J〕.實用醫學雜志,2011;27(22):3998-9.

4Luo TY,Liu XH,Dai TY,etal.Ideal cardiovascular health metrics and coronary artery calcification in northern Chinese population:a cross-sectional study〔J〕.Biomed Environ Sci,2016;29(7):475-83.

5王廣鵬.奧美拉唑治療慢性腎臟病維持性血液透析并上消化道出血療效分析〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2011;25(12):1217-8.

6李月婷,林志民,蔡志根,等.2種不同磷結合劑治療維持性血液透析患者高磷血癥的對比研究〔J〕.中國處方藥,2014;12(12):12-3.

7馮希偉.活性維生素D及磷結合劑加用鹽酸西那卡塞治療慢性腎衰竭透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進的臨床療效〔J〕.臨床合理用藥雜志,2016;9(6):91-2.

8蔡 宏,嚴玉澄,陸任華,等.腹主動脈鈣化評分可預估血液透析患者的冠狀動脈鈣化程度〔J〕.中國血液凈化,2013;12(4):189-94.

9陶 娟,李 濤,陳永華,等.不同鈣濃度透析液對維持性血液透析合并高血壓患者血壓及鈣磷乘積的影響〔J〕.中國實用醫刊,2013;40(16):23-4.

10Mazarova A,Molnar AO,Akbari A,etal.The association of urinary sodium excretion and the need for renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease:a cohort study〔J〕.BMC Nephrol,2016;17(1):123.

11阮彩霞,李 偉,董巧榮,等.透析液鈣濃度對血液透析患者血鈣和血磷及甲狀旁腺激素的影響〔J〕.中國醫藥,2014;9(4):562-6.

12胡強燕,王銀娥,竇 芒,等.不同鈣濃度透析液對糖尿病血液透析患者血壓的影響〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2014;18(24):158-9.

13卜 磊,趙學智.慢性腎臟病高磷血癥所致并發癥的機制及防治進展〔J〕.中華腎臟病雜志,2010;26(4):316-8.

〔2016-12-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

何敬東(1968-)，女，副主任醫師，主要從事血液凈化研究。

R459.5〔

〕A〔

〕1005-9202(2017)16-4067-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.072

?比研究〔J〕.中國處方藥,2014;12(12):12-3.

7馮希偉.活性維生素D及磷結合劑加用鹽酸西那卡塞治療慢性腎衰竭透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進的臨床療效〔J〕.臨床合理用藥雜志,2016;9(6):91-2.

8蔡 宏,嚴玉澄,陸任華,等.腹主動脈鈣化評分可預估血液透析患者的冠狀動脈鈣化程度〔J〕.中國血液凈化,2013;12(4):189-94.

9陶 娟,李 濤,陳永華,等.不同鈣濃度透析液對維持性血液透析合并高血壓患者血壓及鈣磷乘積的影響〔J〕.中國實用醫刊,2013;40(16):23-4.

10Mazarova A,Molnar AO,Akbari A,etal.The association of urinary sodium excretion and the need for renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease:a cohort study〔J〕.BMC Nephrol,2016;17(1):123.

11阮彩霞,李 偉,董巧榮,等.透析液鈣濃度對血液透析患者血鈣和血磷及甲狀旁腺激素的影響〔J〕.中國醫藥,2014;9(4):562-6.

12胡強燕,王銀娥,竇 芒,等.不同鈣濃度透析液對糖尿病血液透析患者血壓的影響〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2014;18(24):158-9.

13卜 磊,趙學智.慢性腎臟病高磷血癥所致并發癥的機制及防治進展〔J〕.中華腎臟病雜志,2010;26(4):316-8.

〔2016-12-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

何敬東(1968-)，女，副主任醫師，主要從事血液凈化研究。

R459.5

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1005-9202(2017)16-4067-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.072