基于網絡和手機的信息技術對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理影響的系統評價

趙小磊，鄭思琳，黃厚強

基于網絡和手機的信息技術對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理影響的系統評價

趙小磊，鄭思琳，黃厚強

[目的]評價網絡、手機等現代信息技術對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理的影響。[方法]檢索Cochrane圖書館、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、EMbase、CBMdisc、CNKI、萬方等數據庫中關于網絡、手機對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理影響的隨機對照試驗。采用Cochrane handbook 5.1.0對文獻進行質量評價，利用Revman 5.3進行Meta分析。[結果]共納入14篇隨機對照試驗，其中英文13篇、中文1篇。網絡、手機等信息技術不能幫助1型糖尿病兒童和青少年有效控制血糖[WMD=-0.09，95%CI(-0.21，0.02)，P=0.12]，其中網絡對1型糖尿病兒童和青少年的血糖控制沒有影響[WMD=-0.09，95%CI(-0.11，0.29)，P=0.35]，手機反而會使1型糖尿病兒童和青少年的血糖控制不良[WMD=-0.18，95%CI(-0.32，-0.04)，P=0.01]；網絡、手機等信息技術不能減少胰島素使用量[WMD=0.06，95%CI(-0.06，0.19)，P=0.32]。[結論]網絡和手機等不能幫助1型糖尿病兒童和青少年進行有效的自我管理，但鑒于納入研究的結局指標異質性較大，文獻質量不高，樣本量較小，因此尚需要更多設計合理、具有客觀統一結局指標的大樣本、高質量研究，以獲得更可靠的證據。

網絡；手機；1型糖尿病；兒童；青少年；血糖管理；系統評價；Meta分析

1型糖尿病是兒童青少年慢性代謝性疾病中最普遍、最嚴重的一種疾病，約占糖尿病人群的5%～10%。據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation，IDF)報道，2015年全球1型糖尿病兒童的數量首次超過50萬人，且以每年3%的速度增長[1]。兒童青少年糖尿病的控制目標是維持血糖水平接近正常狀態，保證其正常的身心發育，這對處于生理和心理轉變階段的兒童青少年病人來說是極具挑戰性的[2]。短信服務、手機APP、電子監測器等現代移動信息技術越來越多地被運用于1型糖尿病兒童及青少年，以加強疾病的自我管理，促進健康行為的改變。雖然目前關于移動信息技術對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理影響的研究較多，但干預方案(途徑、頻率、持續時間等)和結局指標都存在較大差異。本研究旨在評價網絡、手機等移動信息技術的應用對提高1型糖尿病兒童和青少年血糖管理的效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統評價檢索中文/英文公開發表的隨機對照試驗(RCT)。以英文關鍵詞“internet/mobile phone/smartphone，type 1 diabetes mellitus/T1D，children/kids/adolescents/youth，self-management/quality of life”檢索Cochrane圖書館、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、EMbase。以中文關鍵詞“網絡/手機/APP、1型糖尿病、兒童/青少年、自我管理/疾病管理/血糖控制”檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫。文獻檢索過程包括：①在上述中英文數據庫中檢索系統評價/Meta分析；②在數據庫中檢索原始文獻，并對其題目、摘要、關鍵詞和主題詞進行分析，進一步確定本研究的關鍵詞；③運用所得關鍵詞和主題詞對所有數據庫進行檢索；④通過追溯參考文獻進一步保證文獻查全。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究類型 選擇比較移動信息技術和常規護理在提高1型糖尿病兒童和青少年血糖管理的隨機對照試驗。

1.2.2 納入及排除標準 納入對象：年齡≤23歲的兒童和青少年，診斷1型糖尿病>6個月；能夠在家、醫院、社區上網或使用手機的病人。排除對象：病情危重者；意識不清楚或者有嚴重并發癥者；有精神障礙或其他精神疾病史病人；合并其他慢性疾病的病人。

1.3 干預措施 試驗組利用網絡、手機APP、短信服務及其他電子設備和信息技術對1型糖尿病兒童和青少年進行疾病血糖管理，對照組接受糖尿病常規護理。

1.4 結局指標 主要結局指標為糖化血紅蛋白(Hb1Ac)，次要結局指標主要為胰島素使用量。

1.5 文獻質量評價 由2名參加循證培訓的研究人員根據Cochrane handbook 5.1.0對文獻進行獨立質量評價：①隨機序列的產生；②是否做到分配隱藏；③是否對參與者和實施者采用盲法；④是否對結局評價者采用盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥是否有選擇性報告研究結果；⑦其他方面的偏倚。完全滿足上述標準，發生偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。2名研究人員獨立評價文獻質量后，對篩選及評價結果進行比對，意見不一致時由兩人討論達成共識或請第三方仲裁。

1.7 資料分析 利用Revman 5.3進行Meta分析。采用均方差(WMD)和95%CI為指標分析統計量，首先確定研究間是否存在異質性，P>0.1，I2<50%可認為多個研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，則選擇隨機效應模型，同時進行敏感性分析。如異質性過大且無法判斷來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關文獻1 386篇，其中英文1 378篇、中文8篇。剔除重復文獻、與主題不相關和明顯不符合納入標準的文獻1 281篇；閱讀題目和摘要排除綜述類、非隨機對照實驗、無對照組的臨床試驗61篇；進一步閱讀全文，排除納入對象及年齡、干預措施和結局指標不符合的文獻30篇，最終納入14篇隨機對照研究，其中英文13篇、中文1篇。

2.2 納入文獻的基本特征 本研究納入文獻14篇，其中英文13篇，中文1篇，涉及1 070例病人，多為診斷1型糖尿病至少6個月以上的病人。有10篇文獻報告了性別構成，其中干預組男201例，女201例；對照組男214例，女183例。研究持續時間從7周至18個月。干預方式主要包括3類：利用網絡平臺與病人互動(10篇)；通過打電話追蹤病人疾病管理(2篇)；利用短信提醒病人，提高其疾病管理的依從性(2篇)。其中網絡干預內容多樣，主要包括：病人定期上傳自己監測的糖尿病數據，專家查看并反饋；專家通過網絡電話或遠程系統，為病人提供培訓和指導；研究團隊建立網絡平臺，為病人提供講座，或者讓病人加入論壇、聊天室，促進病人之間、病人與專家之間的交流；加強青少年病人的心理教育；鼓勵家屬參與到病人的疾病管理中來。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續表)

納入研究納入/排除標準及失訪率年齡歲性別(男/女)例樣本量(例)TC干預持續時間 干預方式 TC結局指標及評定時間Berndt等[13]納入:8歲～18歲的1型糖尿病病人;疾病診斷至少6個月;接受ICTorCSII治療。排除:缺乏閱讀和書寫技能;合并其他并發癥。失訪率為0T:12.9±2.0C:13.2±2.9T:21/13C:20/1434343個月參與者每天將糖尿病相關數據發送到平臺MobilDiab,研究團隊中的7個醫務人員使用APP分析數據,并提供反饋常規治療結局指標:HbA1c、生活質量(DQOLY量表)、家庭沖突量表、自我效能、兒童行為清單等。評定時間:基線、3個月Petrovski等[14]納入:14歲～23歲的1型糖尿病的兒童和青少年。未報告失訪率T:17.4±2.4C:16.9±2.7T:12/15C:13/16272912個月病人使用Carelink上傳監測的糖尿病相關數據,專家通過Skype和Facebook給予反饋和干預措施標準的醫療護理方案結局指標:HbA1c、急性并發癥、胰島素使用量、體重改變等。評定時間:基線、12個月Hanberger等[15]納入:0歲～18歲的診斷為1型糖尿病的病人,在SWEDIABKIDS登記注冊、兩個診所就診的病人。失訪率1.1%T:13.2±3.7C:13.3±3.7T:48/52C:49/511001001年病人通過網絡平臺DiabitWeb2.0,可以和健康專家、同齡人進行交流;平臺還包括糖尿病相關知識和社交功能常規治療和護理結局指標:HbA1c、生活質量(DQOLY量表)、嚴重低血糖的發生率等。評定時間:基線、12個月Harris等[16]納入:12歲～19歲的1型糖尿病病人;疾病診斷>1年;血糖控制不良(HbA1c≥9.0%)。排除:有精神障礙或其他精神疾病史病人。失訪率21%T:14.94±1.77C:15.04±1.79T:29/17C:26/18464412周治療專家按照手冊要求,通過Skype網絡電話為糖尿病病人提供行為家庭系統治療,共10期,共1.0h～1.5h治療專家通過臨床訪視,為糖尿病病人提供行為家庭系統治療結局指標:HbA1c、糖尿病自我管理(DSMP量表)等。評定時間:基線、12周Izquierdo等[17]納入:5歲～14歲的1型糖尿病兒童(從幼稚園到8年級)。未報告失訪率T:9.74±2.18C:10.56±2.50未報告23181年常規護理+遠程醫療干預:病人通過遠程系統與糖尿病中心交流;IT協調員親自輔導學校護士和糖尿病中心執業培訓1次常規護理:每3個月到糖尿病中心復查1次;按需通過電話跟學校護士和父母交流;糖尿病中心的員工每年會對學校護士培訓1次結局指標:HbA1c、糖尿病兒童生活質量、滿意度調查等。評定時間:基線、3個月、6個月、9個月、12個月任恒杰等[18]納入:11歲～16歲的1型糖尿病病人;疾病診斷超過6個月;具備基本的語言溝通能力,能閱讀和理解中文;能夠在家里、醫院或者社區上網。排除:病情危重者;意識不清楚或者有嚴重并發癥者。失訪率為0未報告未報告505018個月網絡心理教育:在醫院主頁上創建糖尿病專題講座版塊,課程結束20d左右研究小組成員進行上門隨訪,對青少年病人實施心理干預時也要鼓勵家屬積極配合,隨訪人員訪視期間也要對家屬如何配合給予具體的建議常規健康管理:只發放糖尿病知識宣傳冊,由1型糖尿病青少年和家屬自己學習結局指標:HbA1c、壓力知覺量表、青少年生存質量測定量表、1型糖尿病青少年自我管理量表。評定時間:基線、18個月 注:T為試驗組,C為對照組。DKA為糖尿病酮癥酸中毒;ICT為傳統胰島素注射,CSII為胰島素泵。

2.3 納入研究的方法學質量 根據Cochrane handbook(5.1.0 2011)評價標準對納入文獻進行質量評價及分級，其中3項研究方法學評價質量較高，為A級，其余11項研究質量評價中等，為B級，詳見表2。

表2 納入研究的方法學質量

2.4 Meta分析結果

2.4.1 網絡、手機對1型糖尿病兒童和青少年血糖控制的影響 共有12項研究將Hb1Ac作為結局指標評價網絡和手機等信息技術對糖尿病病人血糖控制的影響，對12項研究結果進行效果合并，同質性檢驗，P=0.52，I2=0%，Meta分析結果顯示網絡和手機等信息技術對1型糖尿病兒童及青少年血糖控制沒有影響[WMD=-0.09，95%CI(-0.21，0.02)，P=0.12]。見圖1。

圖1 網絡、手機對1型糖尿病兒童和青少年血糖控制影響的Meta分析結果

納入的12項研究中，9項通過網絡進行干預，3項通過手機短信和電話干預，因此評價網絡和手機分別對1型糖尿病兒童及青少年血糖控制的影響。對網絡干預進行亞組分析，結果顯示：同質性檢驗，P=0.84，I2=0%，Meta分析結果顯示網絡對1型糖尿病兒童及青少年血糖控制沒有影響[WMD=0.09，95%CI(-0.11，0.29)，P=0.35]。見圖2。對手機干預進行亞組分析，結果顯示：同質性檢驗，P=0.58，I2=0%，Meta分析結果顯示手機干預使1型糖尿病兒童及青少年血糖控制不良，差異有統計學意義[WMD=-0.18，95%CI(-0.32，-0.04)，P=0.01]。見圖3。

圖2 網絡對1型糖尿病兒童和青少年血糖控制影響的Meta分析結果

圖3 手機對1型糖尿病兒童和青少年血糖控制影響的Meta分析結果

2.4.2 網絡、手機等對1型糖尿病兒童和青少年胰島素使用量的影響 共有4項研究將胰島素使用量作為結局指標，對其進行效果合并。同質性檢驗，P=0.02，I2=68%，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示網絡和手機等技術對1型糖尿病兒童及青少年胰島素使用量沒有影響[WMD=0.06，95%CI(-0.06，0.19)，P=0.32]。見圖4。

圖4 網絡、手機等對1型糖尿病兒童和青少年胰島素使用量影響的Meta分析結果

2.4.3 描述性研究 對無法進行Meta分析的指標進行描述性分析。Landau[11，17]等調查顯示：大部分兒童及青少年認為網絡平臺對糖尿病管理是有效的，表示會繼續使用網絡平臺服務；Rami等[7]研究結果略有不同，部分病人認為登陸網絡系統和傳輸數據增加了額外的工作量，很耗時。但這3項研究都是通過研究團隊自制滿意度量表進行調查，未見信效度檢驗的相關指標，因此其結論還有待進一步驗證。此外，Rami等[7]研究還發現：通過網絡干預，學生因為糖尿病相關問題緊急咨詢學校護士的時間顯著減少，急診使用率和再入院率減低，6個月內試驗組病人的情緒功能顯著提高；但因設計相關指標的研究少，無法進行效果合并，因此其結果的有效性有待驗證。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價 納入的14篇文獻中，有9篇(64.29%)報道了隨機分組方法，6篇(42.86%)報道了分配隱藏的方案；僅有3篇(21.43%)實施了對參與者、實施中和結局測量者的盲法；僅有4篇文獻未報道退出和失訪情況；所有研究的試驗組和對照組都比較基線資料，且基線均具有可比性。

3.2 網絡、手機等信息技術對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理的影響 與2型糖尿病病人相比，1型糖尿病兒童和青少年的自我管理能力較差，這與多方面的因素有關，主要包括：胰島素敏感性的變化、由生長發育引起的青少年時期的生理和心理問題、自我管理能力欠缺、認知層面上的學校生活和自我認識下降等[19]。網絡和手機等現代信息技術作為評估和干預工具，能針對特定年齡和發展階段的病人，有利于互動，易于更新，越來越多地被運用到糖尿病病人的管理中，尤其是兒童和青少年。Whittemore等[20]研究認為基于網絡平臺的干預有利于提高1型糖尿病病人的生活質量和自我管理能力。Fr?island等[21]研究發現：智能手機作為可視化工具，能幫助年輕人更好地理解糖尿病，加強飲食控制，增強自我管理能力。這與本研究結果存在一定矛盾。本研究結果顯示：網絡和手機等不能幫助1型糖尿病兒童和青少年有效地控制血糖，不能減少胰島素使用量，這與理論上的設想相違背。分析其原因：一方面與信息技術本身的特點有關，原因是專家不能與每位病人進行面對面交流，病人的依從性較差，網絡及手機干預應重視被研究對象年齡特征和需求；現代信息技術干預的手段多樣，尤其是網絡，無線通訊(GPRS)信號、平臺的容量、界面是否友好、流程是否優化都直接影響病人的使用體驗和滿意度。另一方面與納入研究的質量直接相關，目前探索基于網絡和手機等技術對1型糖尿病兒童和青少年影響的文獻多為質性研究，本研究納入的隨機對照試驗僅有3項質量評價為A級，文獻質量有待提高；且是否使用信息技術是研究分組的依據，很難對病人及實施者實行盲法，未能實施盲法可能導致研究結果偏倚；相關研究的結局指標差異較大，每項指標的測量工具也不盡相同，研究結論能否外延還有待進一步探討；納入研究的持續時間為7周至18個月，多數研究持續時間較短，但1型糖尿病是長期慢性代謝性疾病，較少研究探索現代信息技術對1型糖尿病病人的長期影響。因此，對上述結果應謹慎對待。

4 結論

網絡、手機、電子設備等現代信息技術不能幫助1型糖尿病兒童和青少年有效控制血糖，減少胰島素使用量，這與大多數質性研究結果不一致。鑒于本研究納入研究的結局指標異質性較大，文獻質量不高，樣本量較小，因此，尚需要設計合理、具有客觀統一結局指標的大樣本、高質量隨機對照試驗研究，以獲得更穩定、可靠的證據。

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(本文編輯李亞琴)

A systematic review of effect of information technology based on network and mobile phone on blood glucose management in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus

Zhao Xiaolei,Zheng Silin,Huang Houqiang

(The Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan 646000 China)

Objective:To evaluate the effect of modern information technology such as network and mobile phone on blood glucose management in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.Methods:Randomized controlled trials (RCT) of network and mobile phone effect on blood glucose management in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus were retrieved among Cochrane Library，Joanna Briggs Institute Library，PubMed，EMbase，CBMdisc，CNKI，Wanfang data and other databases.The quality of the literature was evaluated using Cochrane handbook 5.1.0，and meta-analysis was performed using Revman 5.3.Results:A total of 14 RCTs were included，of which 13 were in English and 1 was in Chinese.Network，mobile phone and other information technology cannot help type 1 diabetes children and adolescents to control the blood glucose effectively [WMD=-0.09,95%CI(-0.22,0.02)，P=0.12]，in which the network has no effect on blood glucose control of type 1 diabetes children and adolescents [WMD=0.09，95%CI(-0.11，0.29)，P=0.35]，while the mobile phone could decrease the control of blood glucose in type 1 diabetes children and adolescents [WMD=-0.18，95%CI(-0.32，-0.04)，P=0.01].The application of modern information technology such as network and mobile phone cannot reduce the use of insulin [WMD=0.06，95%CI(-0.06，0.19)，P=0.32].Conclusions:The network and mobile phone did not contribute to the effective self-management of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.However，since the heterogeneity of the outcome index was large，the quality of the literature was not good，and the sample size is small，there still need more reasonable design，union objective outcome of a large sample，and high-quality RCTs，in order to obtain a more reliable evidence.

network;mobile phone;type 1 diabetes mellitus;children;adolescents;blood glucose management;systematic evaluation;meta-analysis

趙小磊，護師，碩士，單位：646000，西南醫科大學附屬醫院；鄭思琳(通訊作者)、黃厚強單位：646000，西南醫科大學附屬醫院。

信息 趙小磊，鄭思琳，黃厚強.基于網絡和手機的信息技術對1型糖尿病兒童和青少年血糖管理影響的系統評價[J].護理研究，2017，31(25)：3134-3140.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.015

1009-6493(2017)25-3134-07

2017-01-28；

2017-08-18)