縣級醫院護理病歷書寫缺陷分析與對策

陳 柳

（象州縣人民醫院，廣西 來賓 545800）

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縣級醫院護理病歷書寫缺陷分析與對策

陳 柳

（象州縣人民醫院，廣西 來賓 545800）

護理病歷材料十分重要，通過護理病歷能夠了解到護士對患者病情的觀察及治療狀況，是醫療病案文件中具有法律效應的重要文件之一。由于臨床護理工作的繁重，護理病歷書寫常常存在不同程度的缺陷，往往是由于護士專業知識缺乏，對法律的認知度不足，自我保護意識欠缺，不夠注重護理病歷書寫所造成。本文通過對我院護理病歷書寫中的缺陷給予分析，并提出通過管理、培訓學習、督查干預、持續整改等相應的對策提高護理病案書寫質量，降低護理所致的風險和糾紛的發生。

縣級醫院；護理病案；書寫缺陷；對策

護理文書指的是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。具體為護士觀察患者病情并實施護理方法的客觀、真實的連續性記錄。護理病歷不但是護士對患者實施治療護理的具體文字記載，還是權衡護理質量的重要標準，為醫療事故鑒定提供主要事實依據，因此其對于護理工作而言極為關鍵，具備良好的使用價值。護理人員必須規范護理病歷書寫，客觀、真實、及時、正確的完成，并妥善保管，嚴防護理病書寫缺陷導致的醫患糾紛。我院嚴抓護理文書質量，每月依據廣西《醫療病歷書寫規范》進行嚴格督查，以提高我院護理質量。

1 基本情況

我院是一所二級甲等縣人民醫院，開放床位480張，分12個臨床科室，由醫務科、護理部組織每月對所各科室病歷進行質量檢查。2016年1月至2016年6月每月隨機抽查各科室在架運行病歷份5份，其中危重患者或者一級護理病歷2份，普通病歷3份，同時抽查各科出院終末病歷各10份，共抽查病歷總數1080份，發現302份病歷存在不同程度的護理缺陷，占抽查病歷總數27.96%。

2 護理病歷缺陷

2.1 護理病歷書寫中具體缺陷匯總表

2016年上半年病歷缺陷匯總

2.2 護理病歷書寫主要缺陷

2.2.1 體溫單

①眉欄、尾欄內容填寫未完整或記錄不準確，與醫療記錄具有出入；②沒按醫囑要求記錄病患的體重與血壓；③未將病患的請假外出狀況進行記錄；④未準確記錄病患入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間；⑤測量次數不達要求沒，有記錄病患在物理降溫后的狀況；⑤所記錄的內容與病情不符，沒有同時記錄短絀脈病患的心率與脈搏的數據，⑥沒有將病患的出入量記錄在病案中[1]。⑦藥物皮試記錄內容、時間不準確或者遺漏記錄。

2.2.2 護理記錄

①護理記錄不夠客觀、及時、真實地記錄醫護人員的護理行為乃至病患的病情變化，未使用醫學術語描寫癥狀、體征，內容欠缺專業性；②護理記錄欠缺正確性，與醫生病歷的記錄具有差異，同一時間生命體征記錄、出入量等與其他的護理文書不相符，如護理記錄患者離院，而體溫單上有記錄；③護理記錄常漏記或者把護理記錄采取簡化處理，病情變化處置后沒有進行效果記錄，缺乏連續性，不能展現出動態、連續的護理過程；④機械依照其他人員的記錄復制、粘帖進行記錄或者提前記錄依照自身的主觀理念進行記錄，而非依照實際狀況進行記錄，使得護理記錄失真；⑤護理記錄缺乏相應的邏輯性、專科性，特殊護理措施并未展現于護理記錄當中，并且護理記錄也未展現出病患在情緒方面的改變，以及健康方面的狀況[2]。

2.2.3 醫囑單

①醫囑藥品劑量不正確或者缺用法，護士按常規執行；②醫囑開具時間和執行時間具有差別，在執行醫囑時沒有及時進行審核；③執行口頭醫囑，令醫囑時間與記錄不符，醫囑執行后漏簽名或者超時執行④臨時停藥，醫囑執行單中護士沒有及時簽署停止字樣，令出院后醫囑執行單中的藥量數額與結算單中的數額不符

2.2.4 護理計劃單、風險評估、宣教單等

護理計劃單的不足通常體現在護理在規劃中欠缺整體性，內容不完整、護理方法說明的不夠詳盡，護理計劃的針對性不足。患者風險評估不如實、按時評估記錄。宣教單等其他文件記錄的主要缺陷是遺漏記錄

2.3 缺陷的分析

護士責任感較弱，法律意識淺薄。不具備應有的自我保護意識，未了解護理記錄在醫療糾紛當中的重要性。盲從執行不正確或醫生尚未簽字的口頭醫囑，不認真和及時書寫記錄。

護士未真正理解、重視到護理病歷的舉證作用和在醫患雙方合法權利中的意義。對于臨床護理而言，護士通常僅注重處理病人的實際問題，而并未注重護士文書的記錄，時常發生錯記、漏記的狀況。

2.3.1 護士欠缺工作責任感

在治療和護理病患時不夠認真，特別是工作繁忙時常常采取回憶性護理記錄，導致未客觀記錄病患的情況。書寫記錄后未常規瀏覽檢查有無錯漏，明顯的錯誤記錄也未及時發現。

2.3.2 護士欠缺護理病歷書寫的基本功

部分護士理論能力不足，在業務方面能力較差、語言表達能力欠缺，護理病案書寫基本功不夠扎實，無法滿足臨床護理的服務所需。未認真觀察病情，記錄內容未抓住重點。

2.3.3 欠缺評估技巧

護士通常并未全面了解病患的狀況，在與病患溝通時欠缺針對性，從而無法掌握第一手信息，對患者實際風險與評估記錄不相符。

2.3.4 欠缺對護理人員的信任

護理工作量較大，并且有些病患及家屬并不信任護士，認為護士只是作為聽從醫生醫囑的人員，所以在出現病情時并未對護士進行描述，從而則會導致護士不夠充分了解病患的狀況，導致在信息采集與治療護理方法方面不夠正確。

3 縣級醫院護理病案書寫中缺陷的對策

3.1 強化護士業務學習，提升護理人員的業務能力

護理部與科室應當有計劃的進行業務學習，強化護理人員在基礎理論與專科知識方面的培訓，并通過每天提問、每月考試、季度審核的方法令理論學習形成制度化、經常化。注重理論結合實際，科室護士長每周應當對和住院病患進行一次查房，及時評價記錄書寫的問題，并提出改進的方法。

3.2 強化護理人員的法律法規學習，提升護士的法律意識與維權能力

組織護士學習法律法規并提供機會學習法律，讓護士通過法律的角度意識到自身的重要性，通過法律的方向看待護理記錄的重要性，在工作當中隨時警惕，正視醫療護理行為，書寫護理記錄時應當嚴格依照寫我所做的、做我所寫的、記錄做過的，確保護理記錄的正確性、客觀性以及真實性。

3.3 強化護理病歷的質量控制

醫院建立病歷質控部門，設置護理部、護士長、護士三級質控管理體系，所有科室都設立有病歷質控管理員，建立病歷質控職責、方法與程序，通過自查、互查以及抽查的方式，在環節與終未當中檢查，依照PDCA的方法持續改進質量。確保出院病歷的質量，將重點病歷、重點環節、重點護士等工作做好。制定護理文件評分標準，在重點缺陷方面加大督察的力度。重大問題應當著重治理，重大缺陷應當給予否定。通過與科室績效管理相結合，每個月進行評優并給予獎勵，獎勵優秀病歷和優秀科室，有效激發護士的積極性，從而提高護理病歷的質量。

3.4 強化醫護溝通

病歷書寫規范方面應當實現醫護一起抓，醫生書寫病情變化參考護理記錄，由于病情變動、用藥時間等方面都是護士最先知曉，從而對客觀記錄以及醫護記錄一致性極為有利。搶救完成后應當及時督促醫生將搶救醫囑補全，醫護之間及時進行核對。實現醫護之間的交流，出現問題時應當互相協商，以便能夠令記錄更為規范[3]。

3.5 正確配備人力，建設良好的護患關系

護士應當掌握正確的溝通方面，獲得病患的認可，了解更多的重要信息，從而有利于做好護理記錄。

3.6 改進護理文件的設計

各種護理文件逐步推行電子化，同時對護理表格的設計給予改進，改進的核心則為依照護理書寫要求，展現專科特征，有利于護士書寫。通過使用表格式的護理記錄單，從而有利于護理記錄在內容方面更加標準、更為規范，將護理記錄的質量顯著提高，不但節約了時間，還降低了護理書寫時的缺陷。最好通過國家或政府等部門設置的統一化護理記錄單，有利于教育及護理的規范化管理，還會對提高護理病歷書寫的質量極為有利。

綜上所述，護理病歷書寫記錄了病患接受治療以及護理的整個過程，在病案管理和醫療糾紛中十分重要。護士在提升自身專業技術能力下，必須加強綜合素質的培養，時常進行法律、法規的學習，提升法律意識以及自我保護意識。加強護理病歷書寫的基本功，提升認知和書寫能力。科室強化護理記錄書寫的質量與管理，確保護理記錄的真實性、正確性、完整性、客觀性。降低由于護理病歷書寫中產生的失誤而出現護患糾紛，從而進一步保障護患之間的利益，令護士工作進行的更為順利。

[1] 陳秀女,李江玲,等.護理病歷中存在的問題及對策[J].解放軍護理雜志.2010,(27):647-648.

[2] 普 寧.淺談護理病歷存在問題及對策[J].中國中醫藥咨訊,2010,(2):43.

[3] 凌云霞,肖麗佳,商艷霞,等.表格式護理記錄單的使用與效果[J].護理管理雜志,2012,(6):445-446.

本文編輯：吳宏艷

R197.323

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ISSN.2096-2479.2017.19.188.02