Foley導尿管在不停跳冠脈搭橋患者中的應用體會〔1〕

陳世雄，許家君，郭穎，閔科，陳勝家，聶運祥，徐建軍

(1.九江市第一人民醫院，江西 九江 332000；2.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330000)

Foley導尿管在不停跳冠脈搭橋患者中的應用體會〔1〕

陳世雄1，許家君1，郭穎1，閔科1，陳勝家1，聶運祥1，徐建軍2

(1.九江市第一人民醫院，江西 九江 332000；2.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330000)

目的：探討Foley導尿管應用于不停跳冠脈搭橋手術中的可行性及安全性。方法：2014年6月-2016年6月5 例升主動脈嚴重鈣化斑塊的冠心病搭橋患者術中采用Foley導尿管行近端吻合，整個手術過程中未采用側壁鉗或其他升主動脈隔離裝置。結果：5 例均順利完成近端吻合，手術過程中操作順利，術后橋血管通暢，未出現神經系統及心肌缺血等并發癥。結論：采用Foley導尿管應用于不停跳冠脈搭橋手術中冠脈近端吻合是一種相對安全、可行的手術方式。

Foley導尿管；升主動脈鈣化；不停跳；冠脈搭橋

升主動脈壁合并嚴重鈣化斑塊的患者采用常規方法進行橋血管與升主動脈端—側吻合時，容易引起斑塊脫落，導致周圍臟器的栓塞(特別是腦血管栓塞)，引起橋血管的堵塞。我院5 例冠脈搭橋病例術中采用Foley導尿管進行橋血管與主動脈進行端側吻合，效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2016年6月5 例升主動脈嚴重鈣化斑塊的冠心病搭橋患者術中采用Foley導尿管行近端吻合，其中男3 例，女2 例，年齡(60.2±4.1) 歲；合并糖尿病2 例，高血壓病3 例，既有高血壓病又有糖尿病2 例；三支病變3 例，左主干病變2 例。所有患者術前均行胸部CT檢查及頸部血管超聲檢查，術前頸部血管超聲均提示頸動脈斑塊，胸部CT提示升主動脈嚴重鈣化4 例(見圖1)，術中觸及升主動脈鈣化明顯1 例。5 例均采用不停跳冠脈搭橋術，3 例術中加行乳內動脈與前降支吻合，其余病變冠脈采用大隱靜脈序貫吻合病變冠脈遠端，另外2 例因乳內動脈狹窄，均選擇靜脈搭橋。5 例患者術中均采用Foley導尿管行大隱靜脈與升主動脈端側吻合(見圖2)。

圖1 升主動脈散在鈣化

1.2 方法

麻醉成功后，均采用正中手術切口，根據術前超聲左側乳內動脈(LIMA)通暢情況決定是否采取乳內動脈(IMA)搭橋，懸吊心包，常規同期取下肢大隱靜脈，根據乳內動脈通暢情況決定是否行乳內動脈與前降支搭橋，術中觸摸升主動脈，選擇無明顯鈣化升主動脈處作為主動脈打孔位置，剔除主動脈外膜，囑麻醉師將血壓控制在110～130/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間，尖刀刺穿主動脈壁，左手食指指腹堵住切口，打孔器打孔后再次用左手食指指腹堵住切口，右手將1 個13號的Foley導尿管遠端沿切口插入升主動脈內，導尿管球囊內注生理鹽水約10 mL，輕提導尿管使球囊與升主動脈切口緊貼，切口無溢血，并固定導尿管遠端，用6-0 Prolene線行大隱靜脈與升主動脈端側吻合，第1針由大隱靜脈從外往內縫，然后在主動脈壁上以吻合切口為中心，距離切口2 mm左右由近至遠進出針，進針深度至主動脈壁中層左右，不縫透主動脈壁，連續縫合，縫至吻合口1/2周徑時，收緊縫線，使大隱靜脈落座，繼續連續縫合(注意：不帶緊縫線)，縫至最后1 針時，吸盡球囊中的生理鹽水，快速拔除導尿管，收緊縫線并打結，另取1根6-0 Prolene線對吻合口全層縫合加固，此次主動脈壁全層進針。至此，主動脈近端吻合口吻合完成，如為兩個近端吻合口，重復上述方法。

圖2 采用Foley導尿管行冠脈搭橋近端吻合手術示意圖

2 結 果

5 例手術順利，術后橋血管均通暢，未出現近端吻合口出血。圍術期均未出現神經系統并發癥、心絞痛及心肌梗死。電話隨訪1 個月～2 年，5 例患者均未再發心絞痛。3 例患者術后1 年左右復查冠脈CT血管造影(CTA)，均提示近端吻合口通暢。

3 討 論

對伴有升主動脈壁鈣化的患者行冠脈搭橋術是一個棘手的問題，因為不論是行不停跳冠脈搭橋還是行停跳搭橋，都會面臨著對升主動脈進行鉗夾或阻斷，導致鈣化斑塊的脫落，容易導致圍術期的腦血管意外[1]及心梗等相關并發癥，不但導致患者住院時間延長、住院費用增加，而且明顯增加了圍術期的風險。目前針對伴有升主動脈壁鈣化患者行冠脈搭橋避免鈣化斑塊脫落常用的處置方式有：第一，使用冠脈搭橋近端吻合裝置如Heartstring[2-3]，Enclose[4-5]，主動脈近端吻合器[6-7]等。第二，主動脈No-touch技術[8-9]，包括：雙側乳內動脈(IMA)原位移植；以左乳內動脈(LIMA)作為唯一的供血來源；大隱靜脈近端吻合到無名動脈。采用Foley導尿管水囊封堵法進行冠脈搭橋近端吻合技術，北京安貞醫院有相關報道[10-11]，并取得成功。

近端吻合裝置無需阻斷升主動脈，為升主動脈鈣化的冠脈搭橋患者提供了一個相對安全的手術機會，但是所有裝置都是一次性的醫用高值耗材，都將增加患者手術費用。Heartstring使用過程中如果為不熟練的術者，很容易造成術野滲血，影響手術操作，而且一個Heartstring裝置只能進行一個近端吻合口的吻合，如為兩個或三個近端吻合口，將增加患者手術費用。使用Enclose裝置能同時進行兩個及以上的近端吻合口的吻合，但Enclose裝置需在升主動脈上至少打兩個孔，增加了主動脈硬化斑塊脫落的機會，Enclose裝置下層為一層隔膜，用針粗暴可以造成薄膜破裂，引起大出血。采用主動脈近端吻合器吻合時靜脈橋與主動脈需保持90°，容易導致靜脈橋的扭曲成角，且遠期效果也有待于觀察。針對升主動脈鈣化的冠脈搭橋患者，采用主動脈No-touch技術不失為一個很好的選擇，且未明顯增加患者的醫療費用，雙側乳內動脈(IMA)原位移植在糖尿病及鎖骨動脈狹窄的患者中使用受到限制，因為增加了胸骨感染及橋血管流量不夠的風險，且因乳內動脈長度限制，只能針對前降支、對角支、銳緣支進行搭橋，無法對鈍緣支、后降支及左室后支進行搭橋，因此使之應用受到限制；以左乳內動脈(LIMA)作為唯一的供血來源，將大隱靜脈近端吻合至左乳內動脈，以左乳內動脈作為唯一的供血源，盡管此種方法并未出現近期乳內動脈的灌注不良綜合征，但遠期效果有待驗證，且一旦以后左鎖骨下動脈出現狹窄，會使所有以左鎖骨下動脈為供血源的靶血管均處于危險狀態。將大隱靜脈近端直接吻合到無名動脈，此種方法避免了在鈣化的升主動脈壁上進行吻合，減少了鈣化斑塊脫落的風險，但升主動脈彌漫性鈣化常常累及無名動脈，導致無法完成吻合，且明顯增加了移植血管的長度。

采用Foley導尿管行大隱靜脈與升主動脈近端吻合操作相對簡單，容易取材，且并未增加患者的住院費用及風險。但操作過程中有些細節需注意：第一，導尿管的球囊注水而不是注氣，因為注氣的話如果出現球囊破裂會導致空氣栓塞。第二，導尿管的球囊注水量約10 mL左右，并固定導尿管遠端，注水量過少，導尿管遠端固定不牢固，可能不能使球囊很好地貼近主動脈壁，導致切口滲血，影響手術視野；注水過多，可能會增加球囊破裂的機會，并且擴張的球囊會增加左心室后負荷，影響左心排血。第三，吻合口的第一層縫合縫至主動脈中層即可(縫透主動脈壁容易扎破球囊)，待撥出導尿管后再進行全層加固。綜上所述，采用Foley導尿管行大隱靜脈與升主動脈近端吻合，為升主動脈鈣化患者提供了一個相對安全有效的手術技術，近期隨訪滿意，但由于病例數少，隨防時間短，遠期效果還有待于進一步隨訪。

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ApplicationofFoleycatheterinpatientswithcoronaryarterybypassgrafting

CHEN Shixiong1，XU Jiajun1，GUO Ying1，MIN Ke1，CHEN Shengjia1，NIE Yunxiang1，XU Jianjun2

(1.The First People′s Hosptial of Jiujiang，Jiujiang 332000，China；2.The Second Affiliated Hospital of Nancang University，Nancang 330000，China)

Objective：To investigate the feasibility and safety of Foley catheter in coronary artery bypass graft surgery.Methods：In hospital from June 2014 to June 2016 5 cases of severe aortic calcification in patients undergoing coronary artery bypass with Foley catheter proximal anastomosis，no side wall clamp or other ascending aorta isolation device was used during the whole operation.Results：Five cases of patients with this method were successfully completed near the end of the anastomosis，the operation process is smooth，postoperative patency of the bridge，Smooth operation during operation，Postoperative paten-cy of the bridge，there were no complications such as nervous system and myocardial ischemia.Conclusion：Application of Foley catheter in coronary artery bypass graft surgery for coronary artery anastomosis in a relatively safe and feasible surgical approach.

foley catheter；ascending aorta atherosclerosis；beating-heart；coronary artery bypass graft

1671-8631(2017)09-0645-04

R654.3

：B

2016-11-01

(本文編輯：張紅)

陳世雄(1982- )，男，江西省九江市人，學士學位，主治醫師，主要從事胸外科臨床工作。

〔1〕本課題為江西省九江市科技計劃項目(項目編號：201501002)