姑息護(hù)理理念在晚期肝病患者整體護(hù)理中的運用體會

王瑩瑩，孫曉云*

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

姑息護(hù)理理念在晚期肝病患者整體護(hù)理中的運用體會

王瑩瑩，孫曉云*

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

目的 探討姑息護(hù)理理念在終末期肝病患者整體護(hù)理中的具體運用。方法 在對40例終末期肝病患者進(jìn)行護(hù)理評估、提出護(hù)理問題、確定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施時均以姑息護(hù)理理念為先導(dǎo)，實施整體護(hù)理。結(jié)果 姑息護(hù)理理念運用后，患者滿意度及生活質(zhì)量評分明顯提高，與運用前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 將姑息護(hù)理理念融入到整體護(hù)理程序當(dāng)中，可有效提高終末期肝病患者及其家屬的生活質(zhì)量，使患者從容面對死亡，家屬內(nèi)心平靜坦然，患方滿意度得到提升。

肝?。唤K末期；姑息護(hù)理；整體護(hù)理

姑息護(hù)理是隨著臨終關(guān)懷運動而逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新的護(hù)理方式。其注重用人性化的方法，提高疾病終末期患者的生命質(zhì)量，而不是一味地延長患者的生命。其目標(biāo)是使患者和家屬獲得最佳的生活質(zhì)量[1]。姑息護(hù)理包括4項基本內(nèi)容[2]：控制癥狀、支持患者、支持家屬、死亡教育。姑息護(hù)理為慢性遷延性疾病、癌癥等無法治愈的患者提供了符合人性的、科學(xué)的護(hù)理，滿足患者及家屬身心各方面的需求，使患者有尊嚴(yán)地、有意義地度過余生[3]，并平靜地接受死亡。姑息護(hù)理在國內(nèi)開展近30年來，大多應(yīng)用于晚期癌癥的患者，但基于姑息護(hù)理的理念，以及近年來對非惡性疾病姑息護(hù)理的研究的深入，筆者認(rèn)為終末期肝病患者同樣適用此護(hù)理方法[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年6月在我科住院治療的各種肝病終末期患者40例作為研究對象。終末期是指身體日趨惡化，特別是體力、食欲和知覺出現(xiàn)惡化的階段，一般生存期不超過6個月。本其中，肝硬化失代償合并嚴(yán)重糖尿病6例，肝硬化失代償并發(fā)上消化道反復(fù)大出血10例，肝腎綜合征并發(fā)頑固性腹水4例，肝肺綜合征合并心功能不全2例，乙肝肝硬化合并原發(fā)性肝癌晚期14例；肝硬化失代償合并肝性腦病4例。其中多數(shù)病例同時存在上述數(shù)種表現(xiàn)。男30例，女10例；年齡41～85歲，平均年齡59.6歲；平均住院日數(shù)32.6天。自理能力評分：Barthel指數(shù)均低于60分（重度依賴）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用SF-36生活質(zhì)量量表對姑息護(hù)理組患者及家屬入院時和出院前均分別作SF-36生活質(zhì)量評分，并對姑息組患者的滿意度與同期普通住院患者的滿意度進(jìn)行比較。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 護(hù)理評估

在對患者進(jìn)行護(hù)理評估時，對軀體舒適與疾病轉(zhuǎn)歸的情況要具有前瞻性。應(yīng)將患者的舒適度、對疾病與死亡的認(rèn)識、目前的心理狀態(tài)和需求作為患者評估的重點。同時也要對家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、家屬對疾病轉(zhuǎn)歸的期待等等進(jìn)行充分的了解，以便針對不同的個體制定個性化的護(hù)理計劃。

1.2.2.2 護(hù)理問題的提出

在提出護(hù)理問題時，將過去置于末位的心理方面、知識缺乏方面的問題前移，放到僅次于“疼痛”、“舒適的改變”的位置。

1.2.2.3 確定護(hù)理目標(biāo)

姑息護(hù)理的目標(biāo)是控制疼痛和其他不適癥狀,解決重要的心理問題。使患者和家屬獲得最佳的生活質(zhì)量。我們以此作為該類患者的護(hù)理總目標(biāo)，再針對個案中個性化的護(hù)理問題確定分目標(biāo)。

1.2.2.4 實施護(hù)理措施

（1）舒適護(hù)理

①改善環(huán)境。根據(jù)病家的需求設(shè)置單人病房，準(zhǔn)許家屬24 h陪護(hù)，允許患者家屬自帶靠背座椅、小型冰箱等他們認(rèn)為需要的設(shè)備。由于單人病房比較緊缺，我科將原來的四人間改裝成雙人間，增加了床單元的面積，增設(shè)了家屬陪護(hù)床。為患者采取舒適的臥位，飲食不過分控制。尊重患者意愿和生活習(xí)慣，集中治療和護(hù)理，不過多打擾患者。②癥狀護(hù)理。終末期肝病患者主要存在的不適癥狀有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、疲乏等。對于肝癌引起的癌痛可參照WHO提出的癌癥三階梯止痛方法；腹膜炎引起的疼痛可以適當(dāng)選用抗生素；大量腹水引起的腹脹可以姑息性地少量、間歇性排放腹水；惡心嘔吐可以采取止吐藥物治療；肝病晚期患者常常存在常人難以體會的疲乏感，護(hù)士應(yīng)為患者擺放舒適的臥位，給以肢體按摩，或請理療師給予適當(dāng)?shù)睦懑煛？傊o(hù)理活動以減輕軀體和精神上的痛苦、增加舒適為目的。

（2）支持患者

①尊重患者。把患者視為有需要、有尊嚴(yán)、有思想、有愿望的完整個體[5]，護(hù)士在護(hù)理患者時使用禮貌用語，選擇患者喜愛的稱謂來招呼患者。經(jīng)常詢問患者有何需要，使患者感受到自己被尊重。②理解患者。認(rèn)真傾聽患者訴說，與患者積極溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對患者不斷變化的病情，提供及時、清楚、合理、客觀、可接受的解釋，讓其緩解不良情緒。這就要求護(hù)士具備扎實的專科知識，并且對患者的病情有一個充分的了解。責(zé)任護(hù)士須定期跟隨主診醫(yī)師查房，避免醫(yī)護(hù)在解釋病情方面的不一致。③同情患者。慢性肝病往往有一個漫長的演變過程，病情反復(fù)，遷延不愈，許多患者處于貧病交加的狀態(tài)，在疾病終末期常會出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁、甚至不配合，護(hù)士要高度同情患者的境遇，表現(xiàn)出極大的耐心。

（3）支持家屬

①護(hù)理人員應(yīng)該充分評估患者家屬對疾病的認(rèn)識、預(yù)期的希望、家庭經(jīng)濟(jì)承受能力；加強(qiáng)與家屬的溝通，傾聽他們的期望與需求，并給予積極的回應(yīng)；對患者不斷變化的病情，提供科學(xué)客觀的解釋；對家屬多年來對患者的照顧和支持表示充分的肯定，不挑剔家屬在照顧患者過程中的欠缺，提高家屬對護(hù)士的信任度。②肝病一般病程較長，患者家庭在人力與財力上的付出都比較多，在疾病進(jìn)入終末期時，家屬將會面臨許多兩難的選擇，護(hù)理人員應(yīng)適時向患者家屬灌輸姑息治療和姑息護(hù)理的理念，加以正確的引導(dǎo)：非必需的補(bǔ)液、輸血、輸注血漿、白蛋白，頻繁的抽血檢查以及現(xiàn)代高、新設(shè)施的使用只會加重患者的痛苦，無助于病情的緩解。而姑息治療可以節(jié)約醫(yī)療資源，避免不必要的浪費。③尊重家屬的選擇，提供家庭式環(huán)境，教給家屬一些護(hù)理知識，盡可能為家屬的生活提供方便和幫助。如果家庭經(jīng)濟(jì)狀況許可，可為患者安排專業(yè)護(hù)理員，建議家屬陪而不護(hù)，以避免家屬身心俱疲。

（4）死亡觀教育

①死亡教育是實施姑息護(hù)理的先決條件，是提高姑息護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要手段[6]，首先護(hù)士要樹立正確的死亡觀，摒棄過去忌談死亡的陳腐觀念。因為人對待死亡的態(tài)度受到年齡、學(xué)歷、人生經(jīng)歷、社會背景、宗教信仰等因素影響。所以護(hù)士必須評估患者對死亡的認(rèn)識，在實施死亡教育時注重個體差異。②大多數(shù)患者持有中國人傳統(tǒng)的生死觀，如“忌談死亡”、“好死不如賴活”，把死亡看作痛苦的生命終結(jié)。護(hù)士不妨向患者傳遞這樣的信息：生老病死是生命的自然過程，從客觀的角度出發(fā)，死亡不是生命的反面，而是生命的一部分，處于疾病終末期的患者，常伴有多個器官的功能衰竭，死亡其實已經(jīng)開始并不可逆轉(zhuǎn)?！百嚮睢敝粫娱L疾病帶來的痛苦折磨，增加家庭的負(fù)擔(dān)，“好死”則可以節(jié)省醫(yī)療資源、減輕家人的身心壓力，提高自身生命的尊嚴(yán)。③對于文化素養(yǎng)比較高的患者，進(jìn)行死亡教育相對容易一些。一個人對死亡的認(rèn)識其實建立在人生價值觀的基礎(chǔ)之上，中國文化蘊含了豐富而又深刻的哲理可以指導(dǎo)我們對患者及其家屬進(jìn)行死亡教育[7]，無論是儒家“天命不可違”還是道家“回歸于氣重回自然"，亦或是佛教的“輪回轉(zhuǎn)世"都可以幫助終末期患者較為平靜地接受死亡，面對死亡。在臨床工作中應(yīng)切實結(jié)合患者的文化程度、宗教信仰及個人性格、人生態(tài)度等來具體實施死亡教育。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用SF-36生活質(zhì)量量表對姑息護(hù)理組患者及家屬入院時和出院前均分別作SF-36生活質(zhì)量評分，并對姑息組患者的滿意度與同期普通住院患者的滿意度進(jìn)行比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，t和x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 姑息護(hù)理理念運用前后患者及家屬的SF-36評分的比較

姑息護(hù)理組患者及家屬入院時和出院前分別作SF-36生活質(zhì)量評分，將其前后結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 姑息護(hù)理理念運用前后患者及家屬的SF-36評分的比較（±s，分）

表1 姑息護(hù)理理念運用前后患者及家屬的SF-36評分的比較（±s，分）

時間 n 患者SF-36評分 家屬SF-36評分入院時 40 118.4±13.9 121.5±15.8出院時 40 137.6±15.8 146.7±15.4 t -- 5.7703 7.2236 P -- ＜0.05 ＜0.05

2.2 姑息護(hù)理組患者與同期普通住院患者滿意度對比

姑息護(hù)理組患者與同期普通住院患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，并將兩者的滿意度進(jìn)行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

4 討 論

4.1 本科將姑息護(hù)理理念結(jié)合到晚期肝病患者的整體護(hù)理活動當(dāng)中，患者及家屬出院前生存質(zhì)量與入院時相比均有所提升，住院期間情緒穩(wěn)定，無醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生；出院滿意度調(diào)查均達(dá)95分以上。本結(jié)果顯示：在晚期肝病患者的整體護(hù)理中，運用姑息護(hù)理理念，值得進(jìn)一步推廣與運用。

4.2 姑息護(hù)理應(yīng)與姑息治療同步進(jìn)行，必須獲得醫(yī)生的理解與支持。本組患者均由本科室主診醫(yī)師共同商定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時遵循姑息治療原則采取相應(yīng)的治療措施。

4.3 姑息護(hù)理其實不是僅僅針對疾病終末期的護(hù)理。姑息護(hù)理是一種方法，更是一種理念，應(yīng)該貫穿于整個疾病過程之中。尤其是死亡觀教育，一個人對死亡的認(rèn)識，是決定其能否坦然面對疾病、面對死亡的關(guān)鍵，而坦然的心境是獲得身心愉悅的先決條件。成功的死亡教育會使人類更加有序、更加清醒、更加理智、更加仁愛，更加珍惜有限的生命[8]。早期評估患者對死亡的認(rèn)識，早期進(jìn)行死亡觀教育更能幫助患者提高患病后的生活質(zhì)量。

4.4 姑息護(hù)理對護(hù)士提出了更高的要求，護(hù)士不僅要掌握全面的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識，還要學(xué)習(xí)人文、心理、宗教方面的知識；不僅關(guān)注疾病本身，還要關(guān)注并滿足患者人格與尊嚴(yán)的需要。為了保證姑息護(hù)理質(zhì)量，我科全部選擇N3-N4崗位級別的護(hù)士作為責(zé)任護(hù)士，其豐富的臨床經(jīng)驗及專科知識來源于長期的護(hù)理實踐；其姑息護(hù)理與死亡教育的相關(guān)知識幾乎全部來源于在職繼續(xù)教育。推廣姑息護(hù)理教育和培訓(xùn)是促使姑息護(hù)理持續(xù)發(fā)展的先決條件。

4.5 在強(qiáng)調(diào)人權(quán)，尊重生命的現(xiàn)代社會，更新護(hù)理理念，把姑息護(hù)理融入“以人為本，以患者為中心”的整體護(hù)理中，與開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的宗旨不謀而合[9]。本科開設(shè)姑息護(hù)理病房，其理念影響到整個肝病病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量，病區(qū)整體滿意度得到提高。

[1] 文旭東,曹偉寧.姑息護(hù)理初探[J].護(hù)理研究,2008,22(6B):1599-1600.

[2] 趙春善,李春玉.姑息護(hù)理-人性化的新型護(hù)理模式[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報,2008,31(3):77-79.

[3] 何 力,何海燕,康秀華.終末期患者的姑息護(hù)理體會[J].護(hù)理實踐與研究,2011,8(10B):62-63.

[4] 杜世正,徐 燕,袁長蓉.非惡性疾病姑息護(hù)理研究和實踐的進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(2B):43.

[5] 易 烜,曹琳琳.390例癌癥患者的姑息護(hù)理[J].甘肅醫(yī)藥,2009,28(12):476-477.

本文編輯：劉欣悅

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.34.135.02

孫曉云（1966.01-），女，江蘇如東人，漢族，本科，副主任護(hù)師，研究方向：肝病護(hù)理，郵箱：865026160@qq.com