不同吞咽功能診療措施對腦卒中后肺炎發生率的影響

沈靜娟，何 懷，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 紅，劉本麗，陳玉紅

（蘇州大學附屬第一醫院康復醫學科，江蘇 蘇州 215000）

不同吞咽功能診療措施對腦卒中后肺炎發生率的影響

沈靜娟，何 懷，蔡 萍，徐蓓蓓，周 燕，朱 紅，劉本麗，陳玉紅

（蘇州大學附屬第一醫院康復醫學科，江蘇 蘇州 215000）

目的 探討不同床邊吞咽功能診療方法對腦卒中相關性肺炎的發生率的影響。方法 選取2014年1月～2015年12月我院收治的腦卒中患者60例作為研究對象，將其分作兩組，即GUSS，采取床邊吞咽功能評價工具（GUSS）評估；試驗組，采取洼田飲水試驗評估，各30例，比較兩組發生肺炎的幾率。結果 入院后2周GUSS組肺炎發生率顯著低于洼田飲水試驗組（P＜0.05）。結論 GUSS診療方法能有效降低腦卒中相關性肺炎的發生率。

腦血管；吞咽障礙；肺炎；護理

腦卒中相關性肺炎是腦卒中后常見的并發癥之一，患者出現該并發癥與自身預后效果有密切的關系[1]。有資料提示，腦卒中患者當中，大約有50%的吞咽功能出現不同程度障礙，且吞咽功能障礙也是引發患者營養不良以及心理障礙、肺炎等并發癥，對患者的日常生活造成了嚴重的影響[2]。所以，采取有效、全面、可信度較高的評估量表能夠對患者的吞咽功能進行準確評估，進而對其他并發癥進行有效預防，以全面提升患者預后效果，促進其盡快康復。洼田飲水試驗屬于傳統評估腦卒中患者吞咽功能的一種方法，資料提示[3]等研究GUSS評估方法，已經在臨床上得到了廣泛使用，為了對比這兩種評估方法的效果，本次研究抽取了我院收治的60例腦卒中患者進行了詳細的分析，并總結其結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月由蘇大附一院康復科收治的初次發病的急性腦卒中患者60例作為研究對象，病程1～3天。其中男35例，女25例。入選標準：（1）均符合中國2010急性腦卒中診治指南制定的診斷標準[4]，且經顱腦CT和（或）MRI證實；（2）全部病例診斷明確，意識清楚、生命體征平穩；（3）患者均已經知情同意。排除合并有老年癡呆、周圍神經疾病患者、排除惡性腫瘤及代謝疾病、胃腸道病等患者；排除肺部疾病、短暫性腦缺血發作等患者。入選的60例患者平均年齡（66.05±13.8）歲，按數字隨機法分為GUSS組及飲水試驗組，各30例。兩組年齡、性別、病程程度、既往史及美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）比較，兩組患者的基礎情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 評估方法

對我院收治的腦卒中住院患者檢查血常規和胸部CT或X線片，予以排除已存在肺部感染患者40名，符合條件患者共60名。當患者生命體征平穩，能接受評估檢查時，立即對患者進行床邊吞咽功能評估，并根據評估結果進行相應的飲食指導和吞咽治療。

1.2.1 評分標準

（1）GUSS評估：劃分作直接與間接吞咽兩部分實驗，滿分是20分。分值為0～9分，視為吞咽障礙嚴重；評分為10～14分，視為中度；評分是15～19分，視為輕度；評分達到20分視為正常吞咽。①間接吞咽：患者清醒時間不低于15 min,在此期間有兩次清咽或者咳嗽，吞咽1ml的唾液后觀察其是否出現流涎，聲音是否正常，最低分是0分，最高分時5分。②直接吞咽：有三種方法，其一：給予患者一小口糊狀食物，將其其吞咽情況分作三個級別，即使成功吞咽、延遲吞咽和不能吞咽，各個級別計0分02分，同時觀察流涎及咳嗽、聲音改變，均有則為0分，無計1分。連續喂食3～5口，最高為5分，出現異常即終止GUSS篩查。其二：給患者分別喂水3 mL、5 mL、l0 mL、20 mL和50 mL后進行評價，最高分是5分，方法同上，當患者出現異常的吞咽時候停止評價。其三：重復五次給予患者饅頭或面包，最高分是5分，方法同上。

（2）洼田飲水評估：取患者半臥位或者坐位后囑咐其喝水30 mL,然后對其喝水的過程給予嚴密觀察。將吞咽障礙分為5級，I級：5 s內一次喝完，無嗆咳；患者能一次性咽下但時間＞5 s，或者患者需要分兩次咽下，但是無嗆咳，視為II級別；患者一次性飲完但有輕微嗆咳視為III級；患者需簡要兩次或兩次以上才能咽下且有嗆咳，視為IV級；患者喝水的過程中屢屢嗆咳且不能咽下視為V級分級越高提示患者吞咽障礙越嚴重[5]。

1.2.2 治療及護理

對不同程度吞咽功能障礙的患者采取及時、針對性的干預措施

1.2.2.1 吞咽功能重度障礙

（1）鼻飼飲食，實施早期康復護理；（2）采取簡單的字、詞語、句子等進行發音訓練；（3）護士指導患者伸舌行口咽運動，分別朝唇上、下、左、右向外伸展；對不能主動配合的患者利用舌肌康復訓練器進行康復訓練；指導患者做鼓腮、咳嗽、咀嚼動作訓練；（4）將棉棒冰凍后對患者的軟腭及舌根、咽后進行輕微的刺進，同時進行空吞咽動作；（5）攝食訓練：進食時環境要安靜，盡量取坐位，不能坐者抬高床頭30°～60°；給予患者糊狀、少量食物，取3 mL～5 mL左右的食物放置在患者健側舌額后部或者頰部，觀察患者吞咽安全之后再次喂食。（6）使用沖吸式口護吸痰管清洗口腔3次/d，保持口腔的清潔；在此期間如果患者出現咳嗽、氣促誤吸或者吞咽困難則樂可停止并采取應急措施。上述訓練每次持續15 min，進行2次/d。

1.2.2.2 吞咽功能中度障礙

可給予稠厚的糊狀食物；對于輕度吞咽功能障礙者，給予半流質飲食。吞咽功能正常者仍需密切觀察患者的進食情況。

1.3 觀察指標入院后2～4周進行復查血常規及胸部CT或X線片，并觀察患者臨床癥狀和體征，評估患者是否存在肺部感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

入院后兩組篩選出吞咽障礙患者分別為：GUSS組20例（66.7%），洼田實驗組14例（46.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。入院2周后兩組患者腦卒中相關性肺炎發生率分別為：GUSS組2例（5%），洼田實驗組5例（16.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽功能障礙患者

3 討 論

眾所周知，吞咽這一功能需要口與咽、食管等的互相協調才能順利完成，通常情況下將吞咽動作劃分為準備期、口腔期以及咽期、食管期，無論在任何時期只要出現吞咽困異常或者難常，都會引發瑞應當不良、脫水、肺炎等一系列并發癥。老年人出現腦卒中之后，其舌咽神經以及迷走神經、延腦中樞、舌下神經等均會受到影響而出現一定的吞咽障礙，在喝水時會出現嗆咳[6]。另外，這類患者還常出現誤吸而引起肺炎，在治療過程中，吞咽功能的評價已經納入其中[7-8]。常用的評估方法主要有床旁評估和視頻熒光造影檢查（VFSS）、纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）。在臨床上，FEES與VFSS雖然是吞咽功能診斷的兩個金標準，在實際運用中也可能會受到一定限制[9]。采取洼田飲水試驗進行床旁評估能夠反映患者的主觀感，和臨床實際有一定差異。資料提示，采取單純飲水試驗能降低腦卒中患者的隱性誤吸率，但資料也提示[3]腦卒中患者后急性期出現吞咽功能障礙，相關性肺炎發生率較高，所以采取GUSS方法能夠及時發現患者的隱性誤吸而提示吞咽功能障礙的檢出率而降低肺炎發病率，最后再根據結果來制定有針對性的臨床護理措施。本研究結果顯示GUSS組吞咽功能障礙檢出率較洼田實驗組顯著提高。能有效及時評估吞咽功能障礙患者，并采取相應的治療措施，有效防止誤吸、防止腦卒中相關肺炎的發生。洼田實驗組肺炎發生率較GUSS組高，可能是因為前者吞咽功能障礙患者檢出率較低，因此未能及時接受吞咽功能治療的患者較多，所以相應的肺炎發生率較高。我們根據吞咽功能障礙的程度對患者進行了相關治療：包括食物形狀選擇、姿勢調整、進食吞咽時間、口面部、舌肌康復練習等措施，結果提高了患者吞咽的效率和安全，明顯降低了腦卒中相關肺炎的發生率。

綜上，對腦卒中且吞咽功能伴隨不同程度障礙的患者采取GUSS評價，能夠顯著提升吞咽功能障礙的檢出率，減少腦卒中相關性肺炎的發生率。

[1] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志,2010,49:1075-1078.

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[3] Trapl M,Enderle P,Nowotny M,et a1.Dysphagia bedside screenin g foracute-stroke patients:the Gugging Swallowing Screen[J]. Stroke,2007,38(I1):2948-2952.

[4] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組[J].中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志,2010,43:146-153.

[5] 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙實用技術[J].北京:中國醫藥科技出版社,2000:57:81-88.

[6] 劉長庭,王德龍.腦卒中后肺炎[J].中國臨床康復,2003,5(7):705-707.

[7] 張 婧.卒中后口咽吞咽困難的治療[J].中國卒中雜志,2007,2(3):259-285.

[8] 張秀果,田悅平,曹奎粉.醫護合作對腦卒中吞咽障礙患者吸人性肺炎發生率的影響[J].中國全科醫學,2010,13(11):3792.

[9] 龔獻蓮,華鋒覬,李風玉.階梯評估模式在腦卒中患者吞咽功能評估中的應用[J].護理學報,2011,18(6):31-32.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.34.178.02