應用護理不良事件提高手術室安全管理

吳永紅，蘇潤霞，蘇麗婧

（廣東省婦幼保健院手術室，廣東 廣州 511442）

應用護理不良事件提高手術室安全管理

吳永紅，蘇潤霞，蘇麗婧

（廣東省婦幼保健院手術室，廣東 廣州 511442）

目的 探討護理不良事件在手術室安全管理中的作用。方法 對手術室發生的護理不良事件除了上報醫院內部網絡不良事件報告系統，同時設手術室護理日記，對手術室當天發生的及潛在的護理安全問題進行實時記錄，進行根本原因分析并采取相應的措施。設手術室護理不良事件專冊，每月組織質量安全分析會，并對上個月的護理安全問題進行回顧與追蹤。到年中與年終再對年度不良事件進行總結回顧學習。結果 實施手術室專門護理不良事件管理兩年后效果顯著，手術室護理人員風險意識明顯提高，護理不良事件明顯減少，手術室安全管理系統日臻完善。結論 通過護理不良事件的上報系統及手術室專冊不良事件的管理模式，手術室護理人員上報不良事件的主動性得到明顯提高，手術室護理安全質量不斷提升。

不良事件；手術室；安全管理

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件[1]。不良事件按事件的嚴重程度分4個等級。I級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良事件）：在疾病診療過程中是因護理治療活動而非疾病本身造成患者機能與功能損害。III級事件（未造成后果事件）：雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全恢復。IV級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。

手術室是一個高風險科室，圍手術期的護理安全一直是手術室護理管理關注的重點。如病人在手術室發生跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、手術部位或患者識別錯誤、手術標本處理錯誤、用藥錯誤、違反無菌操作、手術用物清點不清等等，均是手術室容易出現的護理不良事件，嚴重危害手術病人的安全。截至2006年，美國已建立了4個全國性醫療差錯和不良事件自愿報告系統，并取得了顯著的效果[2]。不良事件報告制度作為一項醫療護理風險管理的有效手段，已經在國內廣為普及。

我院自2006年開始引進不良事件報告制度，采取非處罰、主動報告、激勵上報的原則在醫院內部網絡直接上報。近十年來取了的顯著的成就，不良事件管理理念深入人心，不良事件報告率逐年提高。但由于管理權限設置的限制，絕大部分護理人員無法對上報的不良事件進行查詢、回顧。不清楚其他人上報的不良事件。不能充分發揮護理不良事件上報對護理安全質量持續改進的作用。

本科室自2014年1月開始采取院內直接上報與科室專冊不良事件管理相結合的辦法，對手術室發生的不良事件進行管理，至2016年6月取得了良好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室共有手術間10間，護士43人，年齡23～43歲，平均27.9歲。工作年限在3年以內的占29.4%；3～5年的占29.4%；5～10年的占26.5%；≧10年的占14.7%；年手術量11000余臺。近2年半共發生護理不良事件25例（見表1），包括未造成后果事件與隱患事件。其中II級事件1例（4%）；III級事件23例（92%）；IV級事件23例（4%）。見表1。

表1 2014年1月～2016年6月手術室不良事件匯總

1.2 方法

手術室設《手術室日記》登記本，對每天手術室發生的或潛在發生的護理安全問題進行記錄，一般由護長記錄，也可以是任何護理人員。采用不處罰、鼓勵上報的原則。信息來源包括護士發現主動報告、護長巡查發現、其他科室反饋問題等。針對這些問題及時尋找原因并采取對應措施，并在次日晨交班會作為主要內容提醒全科護理人員注意。如果已經造成不良影響的護理不良事件，則24 h內在醫院內網上報并同時要求當事人在科室內部填寫不良事件登記專冊存檔。科內不良事件登記模版內容包括：不良事件主題、發生時間、發生地點、事件經過、處理方式、原因分析、避免事件再次發生的建議等六項內容。采用不記名不處罰方式。但如果當事人隱瞞不報或沒有在科內專冊登記則予以適當處罰。手術室不良事件登記專冊有專人負責監督與整理。

對于休假人員在返回工作崗位時可以及時查閱《手術室日記》，保證人人知曉。對于科內上報不良事件除了當時予以積極處理外，每個月初召開一次質量安全分析會，對上個月的發生的不良事件進行匯總，集體討論、暢所欲言進行根本原因分析并擬定對策，必要時修訂現行的工作流程，進行持續質量改進。并對前幾個月的不良事件進行追蹤。每年至少組織兩次手術室風險管理的培訓課程。尤其針對新畢業生與低年資的護士，學習手術室不良事件的案例。每年年中與年底再對本年度的所有不良事件進行回顧總結學習。同時也匯總借鑒全院發生的典型護理不良事件及外院的一些案例進行護理風險教育。

對于主動發現科室安全隱患并提出合理化建議的護理人員進行適當的表揚與獎勵，鼓勵全員參與科室管理。

2 結 果

經過2年實施手術室科內護理不良事件管理模式以來，我科的護理人員風險管理意識大大增強，每個人都能陳述手術室常見不良事件的種類與近幾年我科發生的不良事件。護士主動發現和上報護理安全事件的積極性得到提高，護理不良事件上報率提高，而不良事件的例數與嚴重程度明顯下降。護士對不良事件的分析能力與解決問題的能力相應增強，能從多個角度去看問題，分析問題，并提出合理化建議。

2年來手術室共發生不良事件24例。沒有發生I級不良事件。II級不良事件1例（4.2%），III級與IV級不良事件占主要比例（95.8%），其中III級不良事件12例，IV級不良事件11例。

3 討 論

“醫療質量”和“患者安全”是醫療工作永恒的主題，建立醫院安全文化是管理者主要工作內容之一。對護理不良事件的科學管理是提高護理質量的重要內容之一[3]。采用院內護理不良事件上報與科內不良事件專冊管理相結合的模式能夠幫助手術室護士更及時、有效地發現護理安全問題、分析原因，制定整改措施。采取不處罰、主動報告、不記名的科內專冊登記方式有效保護了不良事件主體的自尊心及病人隱私的同時增強了基層護士對科內不良事件的知曉度，啟發護士對不良事件發生原因的深思，激發護士的的管理潛能，集體參與科內不良事件的管理。在科內營造學習他人“錯誤”，增長自己“經驗”的良好氛圍。有利于護士在復雜、繁忙的工作崗位上時刻保持警惕、嚴格遵守操作規范、嚴防不良事件的發生，從而保障手術病人的安全。

護理不良事件發生率是護理質量的客觀反映數據之一，護理人員自身風險防范意識不足是導致不良事件發生的重要因素。強化不良事件培訓，加強制度建設與落實，鼓勵全員參與優化工作流程，從而提高護理安全管理的效果。

[1] Leape LL.Reporting of adverse events[J].N Engl J Med,2002,347(20):1633-1638

[2] 任中杰.美國的醫療差錯和不良事件報告系統[J].中華醫院管理雜志,2006,22(6):425-427.

[3] 徐林珍,黃麗華,胡斌春,等.浙江省護理不良事件網絡上報系統的構建和應用[J].中華護理雜志,2009,44(12):1101-1102.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.31.154.02