改良疼痛評估尺在骨科圍手術期靜息及活動性疼痛管理質量中的應用

莊美華，葉建芳，居晨霞，丁愛萍，陳文紅，劉 蕓

（常州市第四人民醫院新北院區骨科19病區，江蘇 常州 213000）

改良疼痛評估尺在骨科圍手術期靜息及活動性疼痛管理質量中的應用

莊美華，葉建芳，居晨霞，丁愛萍，陳文紅，劉 蕓

（常州市第四人民醫院新北院區骨科19病區，江蘇 常州 213000）

目的 探討疼痛評估尺的改良及在骨科圍手術期疼痛管理質量中的應用。方法 骨科手術后1天的患者120例分兩組，實驗組采用改良疼痛評估尺進行主客觀評估靜息性及活動性疼痛，對照組采用數字評定量表（NRS）評估疼痛程，兩組根據評估疼痛程度結果實施干預措施。結果 觀察比較護士評估疼痛準確率，比較兩組術后24 h內疼痛控制情況：功能活動前自行按壓持續輸注量基礎上增加額外劑量的按壓次數、鎖定時間10 min內無效按壓報警調整鎮痛泵劑量調整次數、鎮痛藥物種類增加比例、疼痛影響功能活動程度、患者滿意度（P＜0.05）。結論 改良疼痛評估尺易于護士宣教和病人理解，制作簡單，體積小，攜帶方便，在骨科圍手術期評估靜息及活動性疼痛疼痛管理中有助于提高疼痛管理質量。

改良疼痛評估尺；骨科活動性疼痛；疼痛質量

當患者進行深呼吸、關節功能活動等軀體功能活動時感受到的疼痛，通常被稱作活動性疼痛[1-2]。骨科圍手術期疼痛管理中，包括術前、術中、術后，術中由麻醉師承擔，特別是創傷和術后1～3天，機體對痛覺處于高敏狀態，是一種反射性、復雜性生理反應和感知，由組織損傷及疾病病理變化引起一種傷害性刺激，疼痛程度高、持續時間長、伴發炎癥反應，不僅影響肢體功能恢復，而且引起患者出現焦慮、抑郁等負面情緒，還可造成睡眠障礙，對患者正常生活及工作造成嚴重不良影響[3]。近年臨床疼痛管理“緩解疼痛”舒適目標逐漸向“控制活動性疼痛，促進術后功能活動早期開展”康復目標的轉變[4]。評估是控制疼痛的第一步，貫穿始終，有效評估工具進行疼痛管理，簡化疼痛的管理過程[5]。本研究旨在將主客觀疼痛評估工具進行改良設計，在骨科圍手術期靜息及活動性疼痛護理實踐評估中對疼痛質量的影響．本研究于2016年6～12月在我院骨科圍手術期開展了相關研究，取得良好的效果，報告如下。

1 改良疼痛評估尺的制作

1.1 主觀和客觀評估工具改良設計

主觀評估工具：包括由臨床廣泛應用的數字評定量表（NRS）、修訂版面部表情疼痛量表、詞語描述量表（VDS）、視覺模擬法（VAS）組成。

客觀評估工具：由澳大利亞維多利亞州質量控制委員會VQC和ANZCA推薦FAS，功能活動能級分為A、B、C3個等級：（1）A級疼痛不影響功能活動，疼痛評分≤4分；（2）B級疼痛輕度，對軀體活動產生輕度限制，疼痛評分≤7分；（3）C級為疼痛明顯，對軀體功能活動限制明顯，疼痛評分＞7分。

參照WHO三階梯鎮痛分類：1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.2 尺寸

長14 cm×寬8 cm硬質紙塑封。

2 臨床應用

2.1 病例的選擇及分組

本研究通過常州市第四人民醫院的倫理審批，采用便利取樣法選取2016年4月～2017年04月收治由同一組醫生實施實行髖部、股骨、脛腓骨骨折手術患者120例；護士均已接受評估工具使用方法的培訓。入組標準：均為手術患者24 h內，思維清晰，能進行語言交流；術后均接受靜脈自控鎮痛療法（PCIA）；術前經健康教育后能夠使用評估工具自評疼痛強度；④病情允許進行骨科康復（如有效咳嗽、深呼吸、軸線翻身、腰背肌、抬臀、直腿抬高、膝關節屈伸、股四頭肌等長收縮及踝泵、下床活動等）功能活動；⑤患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：手術1 d內發生并發癥；合并心腦血管重癥疾病，凝血功能異常，重度貧血，血紅蛋白含量過低等影響愈合的因素；精神疾患等不合作者；退出標準：因任何原因中途退出的患者；如疾病嚴重疾病影響患者康復或導致死亡的患者。本研究共納入120例患者作為研究對象。其中實驗組60例，平均年齡（69.07±10.91）歲；男34例（72.9%）、女26例（37.1%）；按照手術部位分析：股骨粗隆13例（21.67%）、股骨頸骨折15例（25%）、股骨20例（33.33%）、脛腓骨12例（20%）。對照組60例，平均年齡（68.67±12.95）歲；男35例（64.3%），女25例（35.70%）；手術部位：股骨粗隆15（25.00%）、股骨頸骨折10例（16.67%）、股骨17例（28.33%）、脛腓骨18例（30.00%）。術后均接受靜脈自控鎮痛療法（PCIA）。比較兩組間患者年齡、性別等一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 方 法

3.1 研究工具

3.1.1 改良疼痛評估尺

3.1.2 數字評定量表（NRS）：以患者主觀評價為疼痛程度主要判斷標準[2]。應用方法：由0～10，共11個數字表示疼痛程度，“0”表示患者無任何痛感，“10”表示最痛，患者根據自身所感，選取相應的數字表示疼痛程度。

3.2 干預方法

實驗組：護士采用改良疼痛評估尺評估靜息及活動性疼痛：①每4 h評估疼痛1次（8-12-16-22-04）或電子控制鎮痛泵鎖定時間10 min內無效按壓報警時評估疼痛。靜息疼痛（如靜臥、靜坐）時疼痛強度；活動性疼痛是指以肢體舒適開展（有效咳嗽、深呼吸、軸線翻身、腰背肌、抬臀、膝關節屈伸、直腿抬高、股四頭肌等長收縮及踝泵等）功能活動為目標。②疼痛控制目標，護理人員對患者活動性疼痛進行評分，FAS評分結果≤B，患者疼痛程度自評分NRS≤4。若發現FAS為“B”且NRS≤7，增加PCIA按壓頻率。如FAS為“C”/“B”且NRS＞7，可判斷為鎮痛效果欠佳，聯系醫生對鎮痛方案進行調整。③護士再次評估疼痛和干預，直至控制目標，恢復常規疼痛評估。④護理記錄活動性及靜息痛強度。

對照組：護士采用NRS評估尺評估疼痛:①每4h評估疼痛1次（8-12-16-22-04）、電子控制鎮痛泵鎖定時間10min內無效按壓報警、患者告知護士自身疼痛時，適當提升評估疼痛發作的頻度。②疼痛控制目標，患者自評疼痛程度（NRS≤4）。當NRS＞4，采取相應干預措施，增加PCIA按壓頻率，或者聯系醫生，針對現有情況適當調整鎮痛治療方案。③護士再次評估疼痛和干預，直至患者自評NRS≤4控制目標，恢復常規疼痛評估。④護理記錄疼痛強度。

3.3 評價指標

疼痛評估正確性率：研究者查閱護理病歷，摘錄護士疼痛評估內容、方法和結果，回訪同一時間點患者疼痛強度，疼痛評估的正確性。

FAS和患者自評的疼痛強度：術后24 h時間點收集3項信息：FAS評級結果、患者自評的靜息性、活動性疼痛強度。

疼痛管理質量評價：評估根據為美國疼痛學會修訂急性疼痛管理質量評價指標，結合本課題研究目的選擇5項評價指標，設計調查問卷。在術后24h，通過回訪調查方式收集以下信息，0～10分，0分無痛，10分最痛：①請患者術后24h內自評疼痛最嚴重程度分數。②請患者術后24h內自評疼痛最輕程度分數。③請患者術后自評經歷中特別劇烈疼痛頻率，1～5分，一直持續至從未發生。④請患者功能活動前是否提前按壓鎮痛泵。⑤請患者術后主觀評價控制疼痛滿意度，0～10分，滿意度由低到高。

鎮痛方案治療調整比例：比較兩組術后24 h內電子鎮痛泵自動控制系統監測：患者按壓次數（按壓持續輸注量基礎上增加額外劑量）、鎖定時間10 min內患者無效按壓報警適當增加鎮痛泵劑量；查閱醫療記錄鎮痛藥物種類，便于適當增加調整比例。

3.4 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行數據的統計及分析，計數資料應用x2檢驗，“±s”表示計量資料，采用秩和檢驗非正態分布計量資料，檢驗水準儀∝=0.05。

4 結 果

4.1 兩組護士評估疼痛的正確率，兩組FAS的評級結果、靜息性及活動性疼痛強度患者自評結果。

研究者通過回顧性調查收集患者和護理記錄數據，評估疼痛的正確率；收集術后24 h時間點：FAS評級結果、靜息及活動性疼痛強度患者自評結果的實驗組均低于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組護士評估疼痛正確、術后24 h時間點疼痛評估比較

4.2 鎮痛方案的調整比例

術后24 h內，患者自評的疼痛最劇烈程度、中重度疼痛程度的發生頻度、功能活動受疼痛的影響程度、鎮痛方案調整的比例、功能活動前按壓鎮痛泵共5項評價指標均優于對照組（P＜0.05），見表2、3。

4.3 術后疼痛控制滿意度，見表2。

表2 兩組術后24 h內自評疼痛控制情況、功能活動及滿意度比較

表3 兩組術后24 h內鎮痛治療方案調整比例及功能活動前:按壓鎮痛泵比例比較

5 討 論

5.1 改良疼痛評估尺提高評估正確率

疼痛的多重性，使單一評估方法難以對疼痛程度進行準確、全面的護理評估[6]。由于臨床使用各種不同信效度、應答率的疼痛評估工具，沒有一種方法或評價工具可以作為“金標準”使用。

本研究顯示護士應用改良疼痛評估尺進行疼痛評估的正確率遠高于對照組，改良疼痛評估尺是借鑒國外成熟的主客觀疼痛評估工具，自評與他評相結合，全面開展靜息及活動性疼痛護理評估。主觀評估工具指應用疼痛評估工具的主體是患者,是通過衡量患者自身的主觀疼痛感受評估疼痛，如：①NRS和VAS不適用于兒童、老人、文化程度低下、智力低下等理解力不足的患者。②VDS低等級VDS精確度是不夠的，但容易被患者理解。③FPS-R適用能夠理解圖片的患者。易被患者掌握，無需特定的文化背景及性別的要求。對老人、小兒、語言表達能力喪失患者特別適用[7]。主觀評估工具有其獨特性，根據患者的年齡、社會文化背景和身體狀況，指導患者使用合適的工具評估疼痛強度。其中因詞語描述量表（VDS）表述相對復雜，護士宣教費時費力，效果評價研究常會評價病人的睡眠狀況，所以本研究設計改良疼痛評估尺時以疼痛影響睡眠為指標簡化描述。

主觀評估工具易受認知發展水平、行為和情緒等多種因素影響，不能充分反映患者完成特定功能活動的能力,活動性疼痛評估中存在局限性。而客觀評估工具指應用主體是醫務人員，是活動性疼痛的一種客觀評估方法，由澳大利亞維多利亞州質量控制委員會VQC制定推薦FAS．指導并規范醫務人員評估和治療活動性疼痛，其中國內常用的應用方法為醫護人員觀察患者嘗試進行某項功能活動完成情況，疼痛影響功能活動程度進行評級，采取有效的鎮痛措施，以此彌補主觀疼痛評估工具的缺陷。所以，改良疼痛評估尺的設計在骨科圍手術期全面開展主客觀評估靜息、活動性疼痛護理實踐，能夠提高評估疼痛強度正確性。

5.2 完善術后疼痛控制目標

我國護士55%低估疼痛強度，護患主訴不一致率高達77%，僅13%護士高評疼痛強度[8]，大部分醫院缺乏術后評估活動性疼痛的護理實踐，我國缺乏統一明確的疼痛護理規程，調查我國76家醫院高達71.2%護士沒有關注疼痛對患者功能活動的影響[9]，表明忽視活動性疼痛評估普遍地存在，導致術后疼痛管理質量不理想[10]。VQC指出，如何有效地結合自評與他評,應同時運用主、客觀工具評估術后活動性疼痛。文獻檢索發現我國骨科圍手術期的活動性疼痛護理評估實踐研究尚屬空白，從而導致骨科護士在實際的工作中出現盲區。美國、澳洲、瑞典等國家疼痛管理指南均已指出[11]：術后疼痛評估應同時評估靜息性和活動性疼痛，已將術后活動性疼痛護理評估列為常規護理實踐，為我們提高借鑒。本研究顯示：術后疼痛控制目標，對照組患者自評疼痛NRS≤4，實驗組護士評估活動性疼痛FAS≤B且患者自評疼痛NRS≤4，后者較前者更全面；③實驗組活動性疼痛控制目標未達患者，護士采取有效干預措施，再次評估疼痛判斷療效；④活動前按壓鎮痛泵，在術后24 h內實驗組比例為90%，遠高于對照組31.67%（P＜0.05）；⑤改進的鎮痛方案，實驗組有30%患者接受率，比對照組高于6.67%比例（P＜0.05），表明實驗組活動性疼痛治療效果優于對照組。疼痛的治療依賴于疼痛的評估，活動時的疼痛強度明顯高于靜息性疼痛，控制活動性疼痛比靜息性疼痛更為重要[11]，改良疼痛評估尺利于全面開展主客觀評估靜息、活動性疼痛護理實踐，從而完善術后疼痛控制目標。

5.3 提高術后疼痛管理質量

國外研究表明，治療活動性疼痛治療的前提是護士恰當、正確地評估，促進患者早期開展功能活動．降低并發癥發生率，縮短患者住院時間，促進患者術后快速康復。研究顯示：術后24h時間點的功能能級評級結果及患者自評靜息、活動性疼痛強度實驗組均低于對照組（P＜0.05），術后24h內患者自評中重度疼痛發生頻度、疼痛最劇烈程度、疼痛影響功能活動程度均低于對照組（P＜O.05），患者能舒適的開展功能活動，促進患者快速康復。

5.4 改良疼痛評估尺是客觀相結合評估疼痛方法，全面評估疼痛，建立靜息痛及活動性疼痛骨科護理實踐評估規程。

5.4.1 人性化地開展疼痛評估及功能活動護士根據活動性疼痛強度評估結果指導患者循序漸進地開展功能活動，尊重“有尊嚴地接受疼痛評估和治療”的患者權利。當患者因疼痛無法完成某項功能活動時，護士能夠及時終止同時采取相應鎮痛措施。

5.4.2 規范簡化床邊疼痛評估流程通過護患互動“三問一評”，快速判斷患者自評疼痛強度的正確性，三問：一問疼痛是否影響睡眠，睡眠不影響靜息疼痛＜4分；二問疼痛影響睡眠，影響睡眠靜息疼痛≥4分；三問是否嚴重影響睡眠，靜息疼痛＞7分；四評靜息痛小于4分，請患者開展肢體功能性活動，判定活動性疼痛影響功能能級；護士根據評估疼痛強度結果采取相應干預措施。

5.4.3 完善骨科疼痛管理質量標準 ①完善護理記錄書寫動態記錄骨科圍手術期靜息及活動性疼痛，從而開展功能活動情況及采取干預措施；②根據FAS分A、B、C3個等級，骨科功能評級標準制定：A級為疼痛沒有限制功能活動（疼痛≤4），B級為疼痛輕度限制功能活動（疼痛≤7）．C級為疼痛嚴重限制功能活動（疼痛＞7）；③建立骨科舒適一功能疼痛管理目標及干預流程，即“患者能舒適地開展功能活動”的水平，即控制目標活動性疼痛FAS≤B，患者自評活動性疼痛NRS≤4。如果FAS是“B”且疼痛≤7，護士采取相應干預措施，重新再評估。如果FAS是“C”或FAS是“B”且NRS＞7，調整治療方案，重新再評估和干預，直至控制目標實現后恢復常規評估；④完善骨科疼痛專科監測指標，定期抽查活動性疼痛評估質量，檢查者通過回訪詢問病人，查閱護理記錄單，實現功能評級在骨科同質化開展。

5.5 我國骨科應全面開展主客觀評估骨科圍手術期靜息及活動性疼痛實踐

骨科疼痛包括術前、術中及術后，術中由麻醉師承擔，研究顯示我國術后患者高達58.27%經歷中度以上疼痛[12]，80%是鎮痛力量不足，50%以上患者術后72 h經歷疼痛[13]，同時需要指出，不僅重視術后疼痛，勿忽視術前疼痛，特別是骨科創傷患者，從受傷開始、手術治療、創傷過程中始終伴隨著疼痛，疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽、畏懼換藥、畏懼體位更換和排泄、康復訓練等，從而影響患者睡眠、食欲及功能康復。主客觀相結合的改良疼痛評估尺，利于護士宣教和患者理解，全面開展骨科圍手術期靜息及活動性疼痛護理評估實踐，提高護士評估疼痛正確率，有效控制疼痛，能夠使患者早期舒適開展功能活動，促進快速康復，提高疼痛管理質量，同時改良疼痛評估尺制作簡單，體積輕小，攜帶方便，以期為臨床開展圍手術期疼痛評估提供參考。

[1] VictorianQualiyCouncil.Acutepainmanagement-Measure-menttooklit[EB/0L].[2014-8-11].http://pdf-release.net/extemal/4448283/ pdfrelease-dot-net-apmmtoolkit.pdf.

[2] Macintyre PE,Schug SA,Scott DA,eta1.Acute pain manage-ment：scientmc evidence[M]．3th

[3] 陳方蕾,陸 敏,等.骨科病房疼痛管理研究現狀[J].護理研究,2013,5(27):1415-1417.

[4] D’Arcy Y.Compact clinical guide to acute pain managemen:an evi—dence～based approach for nurse[M].New York：Springer Publishing Company,2011:39-45.

[5] Regina Fink．Pain assessment:The cornerstone to optimal pain management[J].Proc(Bayi Univ Med Cent),2000,13(3):236-239.

[6] 尤黎明,吳 瑛.內科護理學[M].4版-E京:人民衛生出版社,2006:14.

[7]郭向麗,趙繼軍.疼痛評估的研究進展[J].護理學報,2008,15(12):8-10.

[8] 黃天雯,何翠環,等.骨科無痛病房護理工作模式的建立[J].中華護理雜志,2011,46(3):221-224.

[9] 成 燕,童 鶯,等.手術后患者活動性疼痛的護理評估現狀[J].中國實用護理雜志,2015,31(7):481-483.

[10] 袁 皖,肖水源.疼痛評估工具的臨床應用[J].中國心理衛生雜志,2013,2(5):331-333.

[11] 田子明,郭建軍.外科疼痛的評估及護理進展[J].全科護理,2010,8(5A):1201-1202.

[12] 孫勝男,張春玲,高小雁.骨折患者疼痛現狀及影響因素分析[J].護理管理雜志,2013,13(4):250-251.

[13] Ying Ge T,Konstantatos AH,Cai Fang z,et a1.A cross-sectional exploratory survey of knowledge,attitudes and daily self-reported pain assessment practice among nurses in Mainland China[J].Pain Med,2013,14(10):1468-1476.

本文編輯：劉欣悅

R472

A

ISSN.2096-2479.2017.31.195.04