村落中“關系認同”對村級衛生人力資源配置的影響與倫理研究
——基于對北京市H區的實地調查研究*

董 屹,賈東梅,王 晨,李 娜**,馬 力,姜 悅,彭迎春,劉蘭秋,齊韶涵

(1首都醫科大學附屬北京天壇醫院院辦公室，北京 100050，1315817673@qq.com；2首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京 100069；3首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100050；4 首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069)

村落中“關系認同”對村級衛生人力資源配置的影響與倫理研究
——基于對北京市H區的實地調查研究*

董 屹1,賈東梅2,王 晨3**,李 娜1**,馬 力3,姜 悅3,彭迎春4,劉蘭秋4,齊韶涵4

(1首都醫科大學附屬北京天壇醫院院辦公室，北京 100050，1315817673@qq.com；2首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京 100069；3首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100050；4 首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069)

合理配置“留得住、用得上、管得住”的衛生人力資源是夯實農村三級醫療衛生服務網絡“網底”的關鍵環節，而村落中的“關系認同”環境對這一資源配置發揮著潛移默化且重要的作用。以社會學研究的質性研究和歷史文化研究為基本研究方法，即按照社會、文化、歷史的現狀背景去分析闡釋其對鄉村醫生人力資源的影響，通過實地觀察和個人深入訪談研究在村落生活表象背后的村級人力資源所處的“關系模式”和“交往方式”現狀，分析這些現狀對村級衛生人力資源配置的影響，遵循“存在決定意識”的歷史唯物主義觀點，探索適應鄉村文化環境的人力資源配置對策。

村級衛生人力資源；關系認同；農村醫療衛生；鄉村文化

村級衛生人力資源的合理配置關系到新醫改“保基本、強基層、建機制”目標的實現。北京城區的人口流動與文化流變使得城市公立醫院的醫患關系處于一個“時空抽離”的“脫域”機制中，即“網絡與信息技術的發展使社會關系從彼此互動的地域性關聯中，從通過對不確定的時間的無限穿越而被重構的關聯中‘脫離出來’”[1]的狀態，但服務于農村居民的鄉村醫生則并非是“脫域”的存在。在京郊，特別是更為偏遠的村落，村民們仍過著“時空合一”的生活，生活在村落中的鄉村醫生和村民要“在一定的空間共度漫長的時光”[2]。鄉村醫生與村民的人際交往不僅凸顯出血緣、地緣的特殊主義交往內涵，又因將普遍主義交往融于特殊主義交往而使基本醫療衛生服務的提供方式別具一格。基于此，課題組選取北京市H區3個鄉鎮所轄21個行政村的21名鄉村醫生、21名村干部和42名村民，共計84人進行實地觀察和深入訪談，了解村落中人際“關系認同”的規則與現狀，探討其對村級人力資源配置的影響，這對村級衛生人力資源的配置如何實現“適宜適用”也具有積極的理論意義和現實意義。

1 村落人際“關系認同”中的村級人力資源配置現狀

人在社會中不是孤立的、不與他人發生聯系和關系的存在，而是與他人相互交往并存在于某種特定的人際關系之中，鄉村醫生與村民之間的關系亦如此。在“生與斯、長于斯”的生活以及“血濃于水”環境中的醫患而言，他們有著穩定、世代聚居且邊界清晰的家園，具有或血脈相承或地緣共處的生物學與地理學特征；他們有著熟悉熟知的宗親、莊親關系，具有依照約定俗成和延續不斷的習俗而形成的“共同心理程序”。簡言之，他們有著深深的“關系認同”[3]。研究發現，受訪的21位鄉村醫生都是本村本土的人，而且大多數為村中大姓(13人為村中大姓，占比61.9%)。他們世代居住在村落又“全天候”服務于村落，其世代共聚的環境產生的“關系認同”不容忽視。

“關系”是指人與人在社會交往過程中結成的關系，而醫患關系是人際關系的一種。現實中，鄉村醫生與村民彼此的“關系認同”亦是對長期生活在村落中形成的人際關系交往規則的認同。在探討“關系認同”時不能回避兩個概念，即人際關系和人際交往。人際關系是人們在生產生活活動過程中所建立的一種社會關系；人際交往是指在一定的社會關系中人與人之間產生的直接交往關系，包括物質的和精神的交往。前者是靜態的，后者是動態的。人際關系與人際交往既相互區別又相互聯系。可以說，人際關系是人際交往的起點和依據，人際交往是人際關系實現的前提和基礎。鄉村醫生與村民之間有著因既定的血緣和地緣而結成的人際關系，還有著因這種特殊主義人際關系而帶來的特殊主義交往，而其中的由“關系認同”產生的交往規則與村級衛生人力資源之間存在著不可忽視的聯系。

1.1 親情與交往：特殊主義交往關系中的醫與患

人際交往分為普遍主義交往和特殊主義交往。普遍主義交往是指超越血緣地緣、在規章制度和運行規則下的交往；特殊主義交往則是基于血緣、地緣的情感交往。在村落，人際交往是基于有著深厚的歷史文化持續浸染而表現出的“關系認同”，也就是說，特殊主義交往一直在村落人際交往中間占主導地位[4]。這是由于村落中支配人們交往的根基是血緣和地緣共同編織的人際關系網絡。這其中，血緣是由婚姻或生育而產生的人際關系，是一種天然既定的關系。地緣則是指以地理位置為聯結的紐帶，是在一定的地理范圍內共同生活活動而交往產生的人際關系。研究發現，實地觀察的村落基本上都有著幾百年甚至上千年的歷史沿革，每個村都有一個或幾個大姓。共同的姓氏在歲月的流延中形成了既定的血緣宗親關系，在此基礎上又形成了姻親紐帶，并通過上述兩種關系使整個村落的人(包括鄉村醫生)都能“論上大小，排出輩分”，形成血緣、地緣的藤蔓網。在這樣的村落文化氛圍里，鄉村醫生和村民對自己熟悉的家庭、宗親和莊親的關系格外重視，血緣地緣自然成為彼此交往關系的紐帶，也會使鄉村醫生的執業環境更為自然寬松(詳見表1)。而且，每年春節供奉祖先、清明節祖墳祭掃、七月十五鬼節、十月一的“送寒衣”等傳統活動使這種基于血緣的特殊主義交往關系得到強化。在訪談中，所有鄉村醫生都有與本村同姓氏共同的“祖墳”，有通過宗親、姻親、莊親形成的村落、鄉鎮甚至一條川的關系網絡和關系認同的交往規則。

表1 鄉村醫生在親緣或者血緣環境中行醫使診療環境更寬松還是更緊張

1.2 隨禮與互動：特殊主義交往方式下的醫與患

林語堂認為：“中國人在人際互動中是很講人情面子的，‘情’與‘面’在中國人際交往中是必不可少的”[5]。訪談中，當問及“在村落中面子和名聲的重要性”時，受訪對象中有77人均認為“很重要或者重要”(詳見表2)，如J鎮H村村民表示：“面子很重要。中國人就講究面子，人活著就得有面子，虧理就是沒面子，農村這塊兒抬頭不見低頭見，比住樓房更講究。”

表2 訪談對象對“面子和名聲重要性”的選擇

在村落中，“隨禮”是維護“面子”和“名聲”的重要途徑。20世紀80年代以來，農村家庭聯產承包責任制的推行不僅使得家庭經濟再度回歸，人與人的交往亦不再是集體經濟時期的共同勞動、共同收益，而更多表現為大大小小的“隨禮”交往。“禮物”中的“禮”，《現代漢語詞典》中這樣解釋，“社會生活中由于風俗習慣而形成的為大家共同遵守的儀式”。在村落中，“禮”包含了村民諸如倫理觀念的儀式或禮節的表達；“物”，是指物質性的東西。但是，“禮”與“物”的結合，表明無“禮”之物只是物品而不是“禮物”。通過實地訪談發現，在“禮物”的交往中，鄉村醫生與村民之間“表達性”的“隨禮”是其最基本的交往方式，單純的“工具性”的“送禮”比較罕見。訪談過程中，鄉村醫生或村民會拿出他們交往的“禮單”，在這里，他們都不會分清彼此醫患的不同身份，而僅是登記他們交往的緣由和款額。根據定性數據結果，受訪鄉村醫生2015年隨禮花費平均約7000元，半數村民大多隨禮花費平均在4500～5000元，大多數村干部隨禮花費平均在10000～15000元。課題組在B鎮T村觀察時，鄉村醫生在接受訪談時被一個手拿一沓寫滿人名的紅紙條的“流”跑的中年男子打斷，由于鄉村醫生當年給本村的一個村民蓋房上梁出了“份子”(200元)遂請他去吃酒席。在N村觀察時，受訪的鄉村醫生曾自豪地表示：“我孫子結婚辦了一百多桌酒席，來的人絕大部分都是本村的宗親和莊親。村里每年的‘隨禮’要一兩萬元，不懂得人情世故是不行的。”鄉村醫生與村民之間每年頻繁的“隨禮”(婚喪嫁娶、蓋房上梁、孩子滿月、考學升學等)構成了村落中特殊主義交往的重要內涵。值得注意的是，除“隨禮”外，鄉村醫生與村民之間同樣存在較為頻繁的“非儀式化”禮物饋送。觀察時看到，B鎮N村的鄉村醫生在給村民診治的同時會摘院中的紅棗相贈，村民也會贈予鄉村醫生一些自家種植的蔬菜瓜果。可以說，這種“不見外”的交往方式使雙方關系得到進一步的“認同”。

鄉村醫生的“健康守門人”與“血族宗親”的雙重身份使彼此在醫與患關系的基礎上增添了親情關系，這種“關系”認同讓鄉村醫生工作在一種“親情暖意”之中，而隨禮在維護“面子”與“名聲”的過程中進一步加深了醫患之間基于血緣的特殊主義交往。

1.3 行醫與相處：融于特殊主義交往之中的普遍主義交往

受村落特殊文化土壤的滋養，鄉村醫生自然而然會將“血濃于水”的情感融入職業行為中，情感的秉持、關系的認同得到了充分顯現。現實中，城市公立醫院的醫務人員是一種以職業化的身份與患者接觸。而在村衛生室，鄉村醫生不僅是醫者，也是村落中血緣、地緣網中的一員，他們與村民的交往不僅表現為行醫治病，也是有彼此的情感以及生活交流。他們操著“鄉音”，身著便服，在“七姑八姨”倫常、瑣碎的信息交流中，在醫患雙方都坦然放松的環境中進行著疾病診治。也可以說，鄉村醫生是基于醫患彼此認同的“鄉土觀念”開展健康工作。對鄉村醫生而言，每一位村民及其家庭狀況、經濟收入、婚喪嫁娶、家族病史等他們都了然于胸；對于患者來說，鄉村醫生的家庭婚姻狀況、孝敬宗族長輩狀況、禮遇親朋好友狀況也都心知肚明。在訪談中，C鄉N村村民表示：“我的糖尿病還是村醫給發現的，有一陣村醫問我為啥這么瘦，還說是不是糖尿病？讓查查血糖，后來去衛生院查了血糖，還就是糖尿病。”B鎮受訪的鄉村醫生表示：“現在做村民的健康檔案，不是吹，就是不體檢，我也知道他們有沒有病、有什么病。”由于鄉村醫生就生活在村中，在“抬頭不見低頭見”的熟悉環境中，村民就診未必直接到衛生室，街頭、樹下雙方相遇，都可能會談病問診。而且，鄉村醫生會根據村民的家庭經濟狀況對診費或藥費進行不同程度的“減免”，即“賒賬”或者“拆包”賣藥。可以說，村衛生室是醫患之間在沒有“心理圍墻”隔閡并帶著濃濃情感的診治疾病的場所，而鄉村醫生是村民健康網底的帶著鄉土觀念的維護者。

2 影響村級人力資源配置的人際“關系認同”因素

村落中，醫患之間特殊主義交往一直在人際交往中居主導地位。概言之，就是人們在選擇交往對象或決定是否與之交往時，看重的未必是對方能給自己帶來什么，更多的是要權衡對方與自己究竟是一種怎樣的關系[6]。而且，這種人際關系表現具體分為情感型關系結構和理性型關系結構，在鄉土社會，情感型人際關系及交往關系居舉足輕重的地位。兩者在現實中表現為醫患之間以及村干部對鄉村醫生的信任，進而深深影響著村級衛生人力資源的利用和配置。

2.1 鄉村醫生“因親而信”

研究發現，醫患之間的信任是村落“關系認同”因素的重要體現。接受訪談的21名鄉村醫生均表示村民信任自己；在對村民的訪談中，C鄉X村村民表示：“重要的是醫生本人，相互熟悉。干了很多年，信任她。”究其原因，首先，醫患之間固有的血緣關系為彼此間的信任提供了天然土壤。21名鄉村醫生中有13人為村中大姓，這表明他們與村民有著共同的宗親血脈。引用德國社會學家韋伯的觀點，即“中國人的信任是建立在血緣共同體基礎之上的，即建立在家族親戚或準親戚關系之上的，是難以普遍化的特殊信任”[7]。同時，地緣關系亦發揮著重要作用。我國學者張清認為，信任從本質上說是一種關系結構，它是主體基于自身與客體之間的交往經驗所形成的判斷與行為[8]。而在鄉土社會中，彼此的信用并非是對契約的重視，而是發生于對一種行為的規矩熟悉到不假思索時的可靠性[9]。醫患雙方在“抬頭不見低頭見”的頻繁交往中逐漸熟悉，進而信任。

2.2 鄉村醫生“因信而任”

什么是“權”？《廣雅·釋器》中指出：“錘謂之權”，即權的本意是秤砣，秤砣在秤桿上來回移動。“權，然后知輕重；度，然后知長短”(《孟子·梁惠王上》)。在村級衛生人力資源的配置方面，國家提出了每千人的行政村配置一名鄉村醫生，并把“聘任權”交給在“差序格局”得到強化且置身于村落“關系認同”之中的村委會。基于此，當村委會擁有了鄉村醫生的“聘任權”時必然會進行“權衡”，即不僅僅表現在面對鄉村醫生的年老體衰、后繼乏人，進而從村衛生室的建設發展上提出“后繼”人選的意見，認為村落中服務的鄉村醫生應是能夠居住在村落且融入當地文化習俗、具有“關系認同”的本村人。同時，由于村干部也處于村落的人際關系與交往關系之中，從而在“情”與“理”的沖突和“權衡”中，“情”勝于“理”的情況時有發生。研究發現，3個鄉鎮納入訪談范圍的鄉村醫生的執業情況令人擔憂。在年齡方面，21名受訪的鄉村醫生平均年齡為63歲，其中年齡最小者43歲，年齡最大者76歲。同時，觀察發現，C鄉Q村鄉村醫生連行走都很困難，更不要說診療看病，而村委會卻因為其年老多病且要撫養年幼的兒子，讓年輕力壯的鄉村醫生人選另謀他路，一直讓他每月領取1600元的政府補助在家里養病。J鎮Z村鄉村醫生業已72歲，村衛生室與村委會共處一個院落，村衛生室3年“鐵將軍”把門，而村委會照舊每年考核蓋章，讓鄉村醫生領取1600元的政府補助在家養老。在訪談中，他們也知道繼續如此村衛生室的“網底”功能將會嚴重削弱，但“那是我沒出五服的兄弟”，充分反映了“情”讓于“理”的現實。

另外，在“情”與“法”的律動平衡中，“情”勝于“法”(這里的“法”是指出衛生行政部門的政策)的情形在村落中更為常見。雖然我國法制化進程在不斷推進，但村落依然不是一個法制化社會，而是一個依靠習俗維系的“自治”的地方。由表3可見，受訪的鄉村醫生認為維持村落生活條件主要體現在村規民約和習俗、習慣兩個方面，政策和法律的作用仍然有限。

表3 維持村落生活條件的加權求和排序結果(鄉村醫生)

3 基于村落人際“關系認同”的村級人力資源配置對策

中國在過去的三十多年，經歷了史無前例的改革開放進程，并深深地影響了人際關系和交往關系。在城市，“單位人”逐步向“社會人”轉變，職場的科層性、工作的不穩定性、居住的分散性與流動性等等帶來人際交往中的特殊主義內涵逐漸淡化，進而慢慢向普遍主義內涵轉變。而在農村，家庭聯產承包責任制的推行使生產生活逐步回歸“家庭”，隨后“村民自治”治理模式的確立與基層政權上移至鄉鎮政府使新中國成立后一直致力于在農村推行的“三級管理”“全能管理”以及集體經濟和以出身定親疏的人際關系及交往發生了“否定之否定”的變化。在這一過程中，特殊主義人際關系和交往關系得到強化。可以說，村落的社會環境對人的行為具有潛在的制約性，人際關系和交往關系都是一定社會環境的產物。如同毛澤東“把衛生工作看作孤立的一項工作是不對的”的觀點一樣。鄉村醫生的生存和發展與村落環境密不可分，即鄉村醫生能否融入村落環境，接受并且遵循村落的生活習俗與村民交往，建立有別于城市大醫院的醫患關系，是未來村落中衛生人力資源配置不能回避的重要因素。

3.1 留得住：“關系認同”的選擇

新中國成立后，黨和政府一直致力于在農村將傳統的基于血緣地緣的特殊主義人際關系改造成為一種“同志式”的普遍主義人際關系，而這種人際關系的基礎就是在農村建立以集體所有制為基礎的生產關系。但是，就是在這樣的社會背景中，村落中的村干部依然是村中的大姓，而由村干部主持選拔的鄉村醫生(當年叫赤腳醫生)也在村中大姓里產生。毋庸置疑，20世紀80年代開始的農村家庭聯產承包責任制的實施促使特殊主義人際關系在“差序格局”這一隱蔽秩序的作用下從幕后走向前臺。

在觀察訪談中，對于村衛生室人力資源匱乏的現狀，課題組從基于普遍主義人際關系的視角出發，曾經陷入一個悖論，就是未來鄉村醫生的人選如何選拔，即“是本村的人合適，還是外面來的人合適？”對此，多數受訪村民都表示“會看病的人最合適”。不管城市居民還是農村居民，“會看病”肯定是首選，否則就無法說明城市大醫院每天人流如織，全國各地的患者離開自己熟悉的生活環境來到公立醫院進行新的“人際關系”重組的現實。但是，如果因此得出村民認為“不管是哪里人，只要會看病”的結論還為時尚早，因為“會看病”是前提，更不能得出“本村人不會看病，外面來的人才會看病”的結論。如果在“會看病”的基礎上進一步探討“是本村的人合適，還是外面的人合適”，村民會認為“當然還是本村人好”。如表4所示，受訪的42名村民中有30人均認為本村人更適合成為未來的鄉村醫生人選，J鎮H村村民對此表示：“本村人好，從村中選擇合適的人，經過正規培訓。村里人隨時都在，晚上也能找到他，更方便，能應急。”村民的這一選擇不僅在于本地村民則習慣于當地的情況，通過親屬關系與其他紐帶被限制在他們的社會中，被同胞村民信賴的村民們，比需花寶貴時間來顯示其可靠性的外來者更為有利[10]，也是因為鄉土社會“生于斯，長于斯”的特質會讓由村中推舉的鄉村醫生與村民彼此更容易產生安全感和信任感，他們相互之間的“關系認同”更會在其中發揮著無聲潤物的作用。

表4 村民認為本村人擔任鄉村醫生和外村人擔任鄉村醫生比較

3.2 用得上：“關系認同”中的作用

選取本村人成為鄉村醫生后備人選不僅有助于解決現實中“后繼乏人”的窘境，更為其在今后“用得上”掃清現實障礙。與表4中受訪村民的觀點一致，21名鄉村醫生同樣認為“本村人”更有助于未來在村中安心執業(詳見表5)。因為融入鄉村，不僅要有共同“相同社會背景”成長經歷和共同遵守的習俗，也要有共同的“鄉愁”。具體而言，第一，他們是村落文化的維護者。從出生起，他們就耳聞目染村落的文化與習俗，并在父母族人的行為中受到禮儀規范的熏陶與塑造。第二，他們與村民“水乳交融”，置身于血緣地緣的藤蔓網中，并相互提供著生命所需要的情感慰藉。第三，他們的生命扎根于村落的文化土壤之中。他們在村落中不僅有“責任田”“宅基地”，更有血脈相連的宗親莊親。“關系認同”會讓鄉村醫生更加安心地留在村中執業。

表5 踏實在村中執業需要具備的條件加權求和排序結果(鄉村醫生)

同時，值得注意的是，如表5所示，“具備較好的醫療衛生服務能力”在鄉村醫生看來是在村中執業的最重要因素，可以說這是醫患之間“診療關系”的實質使然。基于此，鄉鎮衛生院今后應加強針對這一群體的繼續教育培訓，堅持“適宜適用”原則，緊密結合農村實際，加強對農村常見病、多發病、慢性病病理以及基本藥物藥理等知識的講授，同時注重臨床實踐。在以鄉村醫生的“鄉愁”為情感依托的基礎上切實提高醫療衛生服務水平，真正實現“用得上”。

3.3 管得住：“關系認同”中的管理

如果解決了“下得去，留得住”的問題，要讓村落中產生的鄉村醫生發揮維護村民健康的“守門人”作用，應落實“鄉村一體化”的改革舉措。面對村落人際關系與關系認同的特殊性，面對村落“村民自治”中“差序格局”的強化，面對國家農村管理體制與行政權力上移至鄉鎮政府，面對農村鄉村兩級管理由“全能管理”向“垂直管理”的歷史轉變，面對衛生行業的“全行業管理”、村衛生室的體制屬性不清的現狀，如何避免村委會成員面對與他們共處于“相同社會背景”和關系認同的鄉村醫生而產生管理的不到位問題。課題組認為，“鄉村一體化”要落到實處，在發揮村委會的人員管理和鄉鎮衛生院的業務管理上下功夫。例如，將發放“政府購買服務”補貼的權力轉移部分到村委會，進而使村委會在行使權力的同時肩負管理之責，使“蓋章管理”成為歷史，達到“管得住”。

在京郊，特別是地處偏遠山區的村落，“本村人”會逐漸成為為農村居民提供長期醫療衛生服務的鄉村醫生的后備人選，而如何既充分發揮這類人群的既定優勢，又通過政策出臺和制度建設對其診療行為進行規范引導、提升醫療衛生服務質量，將成為今后一段時期農村衛生人力資源配置建設的長期要務。

[1] 安東尼·吉登斯.現代性的后果[M].南京：譯林出版社，2011：18，24.

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[9] 費孝通. 鄉土中國[M]. 北京：北京大學出版社，2012：10.

[10] 楊念群.再造“病人”——中西醫沖突下的空間政治[M].北京：中國人民大學出版社，2012：265.

〔修回日期2017-07-12〕

〔編 輯 曹歡歡〕

EthicalStudyontheInfluenceof“SenseofIdentity”onVillageHealthHumanResourceDistribution—BasedonFieldResearchinHCountyofBeijing

DONGYi1,JIADongmei2,WANGChen3,LINa1,MALi3,JIANGYue3,PENGYingchun4,LIULanqiu4,QIShaohan4

(1AdminOffice,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail: 1315817673@qq.com; 2SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China; 3BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 4SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Rational distribution of health human resources that can keep, use and manage is the key process to strengthen the rural three-level health service network, and to be sure, the sense of identity plays a pivotal role in it. This study, with qualitative research of sociology and research in historic culture, analyzed the influence of the status quo of social, cultural and historical background on rural doctors as health human resource. Through the field observation and individual in-depth interview, it explored the current condition of relationship mode and interaction way behind village life, analyzed the influences of them upon health human resource, and put forward some suggestions to adapt rural culture environment, following the view of “existence determines consciousness” of historical materialism.

Health Human Resource Distribution; Sense of Identity;Rural Medical and Health; Village Culture

首都衛生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2016JD01)；首都衛生管理與政策研究基地重點項目(項目編號：2016JD02)

**通信作者，E-mail: wangchen-tr2002@163.com；kitty6159@qq.com

R195

A

1001-8565(2017)08-0972-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.12

2017-05-22〕