加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識

中國醫師協會器官移植分會移植免疫學組， 中華醫學會外科學分會手術學組，廣東省醫師協會器官移植醫師分會

加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識

中國醫師協會器官移植分會移植免疫學組， 中華醫學會外科學分會手術學組，廣東省醫師協會器官移植醫師分會

為了更好地將加速康復外科(ERAS)的理念用于優化重型肝炎的肝移植圍手術期管理，達到減少并發癥、促進患者快速康復的目的，中國醫師協會器官移植分會移植免疫學組、中華醫學會外科學分會手術學組、廣東省醫師協會器官移植醫師分會組織專家制訂了《加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識》。該共識從ERAS優化重型肝炎肝移植術前、術中、術后治療策略3個方面，總結各移植中心的臨床經驗，提出相應的專家共識，希望為臨床優化重型肝炎肝移植圍手術期管理提供參考方案。

加速康復外科； 重癥肝炎； 肝移植； 手術期間； 共識

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱“快速康復外科”(fast track surgery，FTS)，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應、促進患者術后快速康復、縮短患者住院時間、降低患者術后并發癥發生率以及降低再入院風險和死亡風險。ERAS最早應用于結直腸手術，在肝臟外科特別是肝移植領域的應用仍處于臨床探索階段。

各種病因導致的重型肝炎是我國肝移植面臨的難治病種之一，其早期主要表現為嚴重乏力及消化道癥狀，大量腹腔積液，黃疸迅速加深(血清膽紅素>171 μmol/L)，凝血功能紊亂(凝血酶原活動度≤40%～30%)等。隨著疾病進展會出現多器官系統的并發癥如肝腎綜合征、肝肺綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向、嚴重感染、難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂以及 Ⅱ 度以上肝性腦病、腦水腫，臨床處理棘手。利用ERAS的理念可以優化重型肝炎肝移植圍手術期的治療策略，達到減少并發癥、促進患者快速康復的目的。

1 ERAS優化重型肝炎肝移植術前治療策略

1.1 術前宣教及術前心理護理 重型肝炎患者一旦列入肝移植等待名單，應立即對其開展肝移植相關知識的宣教工作，增強患者對肝移植知識的了解，消除焦慮，減少心理及生理應激反應。病情危急的重型肝炎患者需行急診肝移植，要盡快完成上述宣教及心理護理，對于已經并發肝性腦病的患者，對患者家屬的宣教則尤為重要。

1.2 重要臟器功能的改善和優化

重型肝炎患者由于受長期肝功能不全的影響，易于合并心、腦、肺、腎等多臟器功能不全甚至衰竭，重視術前對這些重要臟器功能的改善是重型肝炎肝移植ERAS的術前處理要點[1]。

1.2.1 心肺功能 術前常規行動脈血氣分析和肺功能檢測來評估患者心肺功能儲備以及是否存在嚴重的肝肺綜合征。心臟功能評估主要包括心電圖和超聲心動圖，可疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者，可行無創的冠狀動脈CT血管造影術(computed tomography angiography，CTA)檢查。制訂呼吸鍛煉計劃，指導患者進行正確的呼吸鍛煉方法，并指導患者掌握有效咳嗽、體位引流及胸背部拍擊等方法，以幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

推薦1：重型肝炎患者肝移植術前全身重要器官功能的評估至關重要，心肺儲備功能的監測應作為基本要求。

1.2.2 腎功能不全的防治 通過尿量、尿比重、尿蛋白、血清肌酐、腎小球濾過率等準確評估腎臟功能狀況，并分析腎功能不全的原因，針對不同病因給予合適的治療。準確診斷肝腎綜合征，準確評估肝腎聯合移植的適應證。避免應用腎毒性藥物。術前持續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)對糾正內環境紊亂、改善腎臟功能、減輕心臟前負荷有重要價值[2-3]，避免使用間歇性血液透析，因其并發的低血壓會導致腦灌注壓下降及加重腦水腫。

推薦2：術前準確評估腎臟功能狀態，針對腎功能不全的原因進行治療，并行持續腎臟替代治療。

1.2.3 糾正凝血障礙及預防出血 嚴重肝病所致凝血功能障礙，表現為肝臟合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少，病理性纖維蛋白原和血小板減少癥。主要措施包括：(1)腸外補充維生素K，促進凝血因子合成。(2)用血制品改善凝血功能障礙，應注意容量超負荷的風險、輸血相關的急性肺損傷以及加重腦水腫的風險，一般應僅限于治療嚴重出血或對于有顱內壓監測裝置的患者進行預防出血。一般情況下，新鮮冰凍血漿常用劑量15～20 ml/kg，血小板<30×109/L和纖維蛋白原水平<100 mg/dl時予以輸注血小板和冷沉淀。(3)重型肝炎患者要控制膠體溶液的輸注，合并嚴重門靜脈高壓時不宜短期輸注大量白蛋白，以避免上消化道出血。

推薦3：重型肝炎患者需補充維生素K及血制品(血小板和冷沉淀)，控制膠體液的輸注。

1.2.4 神經系統并發癥的防治 肝性腦病是重型肝炎的常見并發癥，一旦懷疑或診斷為肝性腦病，應立即查找并治療各種誘因和病因，如消化道出血、電解質紊亂、腎功能不全、感染、鎮靜催眠藥物的應用、便秘等。糾正血容量不足，減輕腸道氮負荷，降低血氨。對于快速進展的肝性腦病需要重點監測顱內壓，并行頭顱CT或MRI以及腦電圖檢查了解腦水腫程度和腦功能狀態，以評估肝移植手術禁忌證，肝性腦病Ⅲ度以上者需要術前積極脫水，限制鈉鹽的輸注，避免過多血漿的輸注以降低顱內壓[4]。

推薦4：對于合并肝性腦病的患者，需查找誘因和病因，降低血氨，Ⅲ度以上者需要術前積極降低顱內壓。

1.3 適當的營養治療 重型肝炎患者普遍存在慢性營養不良的問題。營養支持對于等待肝移植的患者通常包含脂肪、蛋白質、碳水化合物以及一些肝臟特殊的營養配方如支鏈氨基酸、ω3脂肪酸和精氨酸的供給。

肝移植前要糾正營養不良狀態優先選擇經口或腸內營養。營養支持治療要根據患者營養狀況設定每日營養目標，要循序漸進，尤其對于重度營養不良患者，不僅要避免再喂養綜合征，更要重視肝臟分解及合成功能，營養劑是否加重肝臟負擔，甚至誘發肝性腦病[5]。術前7～10 d聯合腸外營養，補充維生素和微量元素，并糾正水電解質失衡。患者一旦出現消化道出血、胃腸道功能紊亂，則應給予腸外營養。

推薦5：對需行肝移植的患者，尤其對于重度營養不良者，建議術前給予腸內營養，有利于患者的康復。

1.4 感染的預防和治療 恰當的營養、維持接近正常的血糖水平、細致的口腔護理、機械通氣患者床頭抬高30°、侵入性操作和日常使用靜脈置管時嚴格無菌及進行流程化臨床檢查和監督是有效的控制感染措施。這些能夠有效減少和延遲醫院獲得性細菌(主要是革蘭陰性菌)感染[6]。對病程長、長期應用抗生素者，需要警惕肺部和腸道真菌感染。有真菌感染證據時應積極使用抗真菌藥物。

推薦6：重型肝炎患者肝移植術前需有效控制感染。

1.5 人工肝 人工肝可以在一定程度上替代病變肝臟的功能，為等待適宜供肝贏得寶貴時間，也可為術前多器官功能的改善創造條件。人工肝的使用時機宜在重型肝炎的早中期進行，經皮血管腔內血管成形術介于20%～40%和血小板計數>50×109/L時效果較好。介入時間過晚，相關并發癥的發生率越高。

推薦7：人工肝是肝移植前的過渡治療，人工肝的介入時機宜在重型肝炎的早中期進行。

2 ERAS優化重型肝炎肝移植術中治療策略

2.1 麻醉方式及麻醉藥物選擇

2.1.1 麻醉方法 一般選用靜吸復合全身麻醉。

2.1.2 麻醉藥物 充分的術前氧儲備，一般采用常規誘導。麻醉維持可選擇靜脈或吸入全麻藥物及阿片類藥物。肌松藥可以選擇使用阿曲庫銨和順阿曲庫銨。避免使用經肝臟代謝的羅庫溴銨等藥物。如果計劃術后早期拔管，推薦使用短效藥物[7]。

2.2 麻醉管理

2.2.1 麻醉后置管

推薦8：麻醉后安置尿管和胃管，減輕患者應激性創傷，有利于術后恢復。

2.2.2 呼吸管理 控制吸入氧濃度，保證動脈血氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時間高濃度氧(FiO2>80%)吸入；采用肺保護性機械通氣策略；對于術前痰多或合并肺炎的患者，建議術前或術中即開始給予大劑量的氨溴索治療。

推薦9：呼吸管理采用肺保護性機械通氣策略。

2.2.3 血流動力學調控 無肝前期切除肝臟、無肝期、新肝開放即刻及新肝后期因大出血、下腔靜脈阻斷或酸性、毒性物質入血對心臟損害等因素常常會導致重型肝炎肝移植術中發生嚴重低血壓或低灌注等情況。在目標導向液體治療策略基礎上常常需要使用部分血管活性藥物。特別注意無肝期和新肝期的血流動力學調控。依據情況單次靜脈注射和持續泵注多巴胺；使用阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素；當血壓過高時，可用硝酸甘油調控。同時進行血氣及電解質監測，保持內環境穩定和酸堿平衡，注意離子鈣的補充。在開放前尤其要關注血鉀濃度，以防開放即刻高鉀心跳驟停。

推薦10：無肝期注意內環境穩定，尤其要關注血鉀變化。

2.2.4 凝血功能調控 重型肝炎患者常合并嚴重的凝血功能障礙。圍手術期需進行床旁凝血監測，進行目標導向凝血功能糾正，重點關注手術開始前，新肝早期、新肝2 h后凝血功能，當有紊亂時推薦使用“沖擊療法”補充外源性凝血物質以改善凝血功能，即盡量在30～60 min內至少補充到接近或達到正常凝血物質30%以上。評價標準是床旁或實驗室的凝血功能指標。可使用新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原及重組凝血因子Ⅶ等[8]。

推薦11：凝血紊亂的糾正應盡量在30～60 min內至少補充到接近或達到正常凝血物質30%以上。

2.2.5 術中保溫 術中監測體溫，可采用預加溫、提高手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等多種措施維持患者術中中心體溫>36 ℃。建議開放前調控體溫>36.5 ℃。

推薦12：多模式體溫保護，開放前調控體溫>36.5 ℃。

2.2.6 液體管理 液體治療的目的是通過優化循環容量以改善組織灌注，采用“目標導向液體治療”策略，完善監測，特別強調在無肝期不能單純依靠快速輸液維持血液動力學的穩定，而是在適當補液的前提下，配合血管活性藥物維持血液動力學的穩定，避免新肝早期因液體過負荷而出現肝臟腫脹、心力衰竭、肺水腫等并發癥，影響患者術后的康復。在術前已經存在肝性腦病和腦水腫的患者，術中應嚴格控制液體入量，避免含鈉液體的輸注[9-10]。

推薦13：無肝期適當補液+血管活性藥物維持血液動力學的穩定，避免液體過負荷。

2.2.7 低鈉血癥的處理原則 重型肝炎肝移植患者，術前常合并低鈉血癥。低鈉血癥的處理應該依據如下原則：(1)治療應以神經系統癥狀為依據而不是以血鈉的絕對值為依據。(2)無癥狀且神經系統未受累的患者無論血鈉多少均不應輸注高張液體。有些重型肝炎患者術前存在的慢性低鈉血癥，這類患者術中應嚴控鈉的補充，不宜快速糾正，血鈉糾正可按0.2 mmol/L速度緩慢進行；同時應糾正低鎂血癥，低鎂血癥可加重免疫抑制劑的神經毒性[11]。

2.2.8 合理使用胰島素，控制高血糖 除非有明確的低血糖，術中應避免使用含葡萄糖液體。高血糖可以加重腦損害，形成惡性循環，有必要對術中的高血糖進行積極處理，以減少乳酸的生成。此外，胰島素還有中樞神經系統的直接保護作用[12]。

2.3 術中器官功能保護

2.3.1 心肺功能保護 在重型肝炎患者肝移植手術中，許多因素可加重心肺功能障礙，如肝硬化心肌病、容量超負荷、大出血后輸血、血管阻斷和開放后血流動力學劇變及毒性物質的作用等。術中應注意心力衰竭、肺水腫、嚴重的心律失常或心跳驟停的發生。常用的保護措施包括：(1)心功能保護，維持有效灌注壓，使用心肌營養藥物，避免容量超負荷，在保證有效灌注下維持較低中心靜脈壓。(2)肺功能保護，重型肝炎患者部分術前已合并肺部感染甚至肝肺綜合征導致肺通氣效率低下，圍手術期應在保證有效循環灌注下避免容量過多，維持較低中心靜脈壓；術前及術中可使用氨溴索等保護性藥物治療；合并有肺動脈高壓患者及新肝早期發生肺動脈壓中度以上增高患者可使用前列地爾等治療；呼吸管理使用保護性肺通氣策略；圍手術期避免過多紅細胞輸注導致或加重急性肺損傷的發生[13]。

推薦14：重型肝炎患者部分術前已合并肺部感染甚至肝肺綜合征導致肺通氣效率低下，圍手術期應在保證有效循環灌注下避免容量過多，維持較低中心靜脈壓。

2.3.2 腎功能保護 肝移植圍手術期出現急性腎損傷的情況并不少見，部分患者甚至可發展為急性腎功能不全，嚴重影響患者的預后。術中注意維持血流動力學的穩定，保證腎臟的灌注，避免長時間的低血壓是圍手術期保護腎功能最重要、最有效的措施。主要方法包括：(1)術中應盡量縮短無肝期并可先行開放下腔靜脈回流，對于術前已經存在腎功能損傷的患者可視情況采用不阻斷下腔靜脈的經典背駝式肝移植或采用體外靜脈轉流技術，維持無肝期血液動力學穩定，保證腎臟的灌注，避免造成腎功能進一步惡化。(2)術中可以使用增加腎灌注的藥物如特利加壓素來改善腎功能。(3)對于術前已經出現少尿或無尿患者，酌情采用術中CBP治療，以改善患者的內環境，為術后腎功能的恢復創造機會[14-15]。

推薦15：術中可以使用增加腎灌注的藥物如特利加壓素來改善腎功能。

推薦16：對于術前已經出現少尿或無尿患者，酌情采用術中CBP治療。

2.4 術中監測措施 肝移植術中監測措施包括：(1)術中常規全身麻醉相關監測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、尿量(精密尿袋)。(2)呼吸力學及潮氣量監測、麻醉深度監測等。(3)右頸內靜脈(8 F漂浮導管鞘管)和右鎖骨下靜脈(血液透析管)穿刺置管，并妥善固定，用于輸血、補液和放置漂浮導管監測心功能。(4)左側橈動脈穿刺置管，用于檢測動脈血壓和FlowTrac檢測體循環和肺循環容量。(5)術中床旁監測患者凝血功能，以便調整外源性凝血物質的使用。

推薦17：術中全面進行心肺功能和凝血功能監測，及時精準調整液體和外源性凝血物質的使用。

3 ERAS優化重型肝炎肝移植術后治療策略

3.1 術后心理干預 醫護人員應為患者提供良好環境，提供相應的心理支持，鼓勵患者釋放心中壓力和表達心中情緒，引導患者及時和家屬、主治醫師、護理人員進行溝通，消除患者后顧之憂，提高患者戰勝疾病的信心[17]。

推薦18：醫護人員應幫助患者克服身體及心理的各種不良反應，使患者的機體在移植術后達到最佳狀態。

3.2 術后鎮靜鎮痛及睡眠管理 重癥監護室鎮痛和鎮靜制度針對需要持續鎮痛和(或)鎮靜的患者，為其提供有效的鎮痛鎮靜方案。由于腎上腺皮質激素的使用，肝移植術后患者多不需要常規鎮痛處理。對于需要鎮痛的患者，可以考慮阿片類藥物等，必要時可以輔助其他類藥物鎮痛；并在病程記錄中記錄鎮痛治療原因、治療藥物、鎮痛效果及有否不良反應等。

重型肝炎患者術后早期易發生失眠、譫妄等精神異常，應適當使用鎮靜藥物，保證患者充分休息。首選丙泊酚、右美托咪定，并注意藥物不良反應，對使用1周以上患者注意緩慢停藥，警惕譫妄發生。

對于已經發生譫妄的患者，應積極尋找原因，移植患者多是由于內環境變化，滲透壓升高，夜間睡眠欠佳等原因引起，可減少聲、光刺激，減少不必要的護理操作，夜間充分鎮靜，使患者有充分的睡眠，對躁動型譫妄可選擇氟哌啶醇肌內注射治療，對于內環境紊亂患者予以糾正，必要時可采用CBP治療[18]。

推薦19：應保證移植患者有充足的睡眠，對內環境紊亂者可行CBP治療。

3.3 術后患者隔離的管理 管理內容包括：(1)重視醫院感染管理，加強對環境衛生監測和保證日常清潔消毒措施落實。(2)應加強對醫務人員醫院感染預防與控制知識的培訓，提高醫務人員的認識。(3)病房布局合理，有條件者盡可能安排單間病房，應配備有效、便捷的手衛生設施，醫務人員嚴格執行手衛生規范。(4)醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格遵守無菌技術操作規程，避免污染。(5)合理使用抗菌藥物。(6)建議應對患者進行多重耐藥菌的篩查和監測，對確定或高度懷疑多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準治療的基礎上，實施接觸隔離措施，預防傳播[19]。

推薦20：醫務人員應嚴格執行手衛生規范及無菌操作規范，對確定或高度懷疑多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準治療的基礎上，實施接觸隔離措施，預防傳播。

3.4 術后液體及內環境管理 輸液原則：堅持精準輸液和目標導向液體治療策略，術后早期采用限制性液體策略，對于有效循環容量不足的患者，在補液的同時應結合應用小劑量去甲腎上腺素維持有效灌注[20]。

液體種類選擇：對于凝血功能欠佳，術后有滲血的患者，予輸注紅細胞、血漿等血制品；無明顯出血、凝血功能基本正常時應慎用血漿；無明顯出血時，血紅蛋白≥70～90 g/L應避免輸注紅細胞。術后早期24～36 h內糾正患者低血容量狀態應以輸注膠體為主。術后循環穩定時應盡快達到負平衡。

推薦21：術后實施精準輸液和目標導向液體治療，對循環不足患者，補液同時可應用小劑量去甲腎上腺素維持灌注。

內環境管理：(1)每日監測電解質、血尿素氮、血清肌酐、血清滲透壓水平。移植術后常見高鈉、低鉀、低磷、低鎂、低鈣血癥和高滲透壓，常采用適量限鹽、胃管注入滅菌注射用水降鈉、降滲透壓，同時補鉀、鎂、磷、鈣。嚴重高鈉、高滲透壓者或保守治療不佳者可予CBP。(2)每日查血氣分析評估酸堿平衡狀態，多數患者呈代謝性堿中毒，可能與術中大量血制品輸注有關，可予適量補充精氨酸，少數患者呈代謝性酸中毒，可能與循環灌注不足、腎功能不全等相關，嚴重的代謝性酸中毒(pH值<7.25)，可予補堿治療，術后酸堿紊亂的判斷應根據患者容量狀態、腎功能和電解質水平綜合評估，以糾正病因為主，謹慎補酸、補堿[21]。

推薦22：維持內環境穩定，必要時行CBP改善內環境。

3.5 腎功能保護 術后腎功能保護方案包括非藥物干預和藥物干預。非藥物干預包括：容量治療、維持腎血流量和腎灌注壓、避免使用腎毒性藥物、嚴格控制血糖、缺血預處理或藥物預處理。藥物干預包括：血管舒張藥物，推遲鈣神經蛋白抑制劑的使用，利尿藥、利鈉肽、抗氧化劑、其他如抗炎制劑可一定程度保護腎臟功能。

有以下情況可使用CBP治療：急性肺水腫、高鉀血癥、高容量性心力衰竭、無尿或少尿狀態、明顯尿毒癥癥狀、嚴重感染或膿毒癥、嚴重內環境紊亂、高滲透壓血癥等[22]。

推薦23：使用藥物干預和非藥物干預保護腎功能，對急性肺水腫、高鉀血癥、高容量性心力衰竭、無尿或少尿狀態、明顯尿毒癥癥狀、嚴重感染或膿毒癥、嚴重內環境紊亂、高滲透壓血癥等可施行CBP治療。

3.6 控制肺部感染及保護肺功能

3.6.1 呼吸道管理 (1)氣管導管套囊的管理，套囊內氣量一般注入5 ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內壓力一般為2.7～4.0 kPa。(2)呼吸機管道的管理，呼吸機管道內的冷凝水應及時清除，在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套，之后更換手套并消毒手，濕化罐、霧化器內裝液體應每24 h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。(3)機械通氣患者的細菌監控，對患者的痰液進行細菌培養。(4)按需吸痰，建議采用聲門下吸痰管進行持續聲門下吸引并盡可能使用封閉式吸痰管。(5)呼吸道濕化，加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、促進排痰、預防呼吸道感染的重要措施。(6)預防呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發生，將床頭抬高30°～40°，可有效減少或避免反流與誤吸。(7)口腔護理，口腔護理能減少細菌數，防止其向下移行而發生VAP，對存在高危因素的患者建議使用氯已定2～6 h沖洗1次。(8)每日評估是否具備撤離機械通氣的條件，以及留置氣管插管的必要性，如有可能應盡早拔除氣管導管，盡量縮短通氣時間，減少細菌在生物膜內定殖，降低VAP的發生率。(9)預防消化性潰瘍，預防深靜脈血栓，從而減少VAP的發生[23]。

推薦24：預防VAP的發生，盡早拔除氣管導管。

3.6.2 抗感染措施 對于有感染跡象的病例可以在實驗室檢查結果回報前經驗性選用抗生素及抗真菌藥物預防及治療，選用的抗生素應主要針對革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌。不應一味地依賴X線胸片、斷層掃描和病原體的檢查，以免喪失早期治療的良好時機。盡早留取標本，進行病原檢查，重視早期反復、多次、多部位的致病微生物的檢測，盡快明確病原菌，盡早針對性用藥。一旦感染得到控制及時停用抗生素，避免二重感染[24]。

推薦25：經驗性選用抗生素及抗真菌藥物預防及治療，盡早留取標本，進行病原檢查，盡早針對性用藥。

3.6.3 肺功能保護措施 肝移植術中創傷較大，術中可能出現液體入量過多，術后出現肺水腫或急性肺損傷，肺部彌散功能障礙，術后補液需實行目標導向性治療，盡量達到負平衡，對于發生急性呼吸窘迫綜合征的患者更應執行限制補液，小潮氣量通氣等保護肺功能措施。機械通氣期間貫徹VAP預防策略，降低VAP發生率[25]。

推薦26：推薦目標導向性補液治療和小潮氣量通氣保護肺功能。

3.7 促進胃腸功能恢復

3.7.1 促進胃腸蠕動 圍手術期可留置胃管或空腸營養管予少量滋養型腸內營養配合穴位針灸、腸道運動藥物、保留灌腸、加強患者早期自主運動等方法促進腸道蠕動，保持腸道通暢，避免便秘、脹氣及腹瀉。

3.7.2 早期腸內營養 術后24～48 h內予少量滋養型腸內營養，胃潴留嚴重時可選擇經留置空腸營養管進行營養，腸內營養液的溫度應保持在37 ℃左右。剛開始建議采用低濃度、低速度的喂養方式，患者若無明顯腹瀉、腹脹等并發癥，可逐步增量[26]。

3.7.3 維持腸道菌群穩定 定期行腸道菌群及細菌球桿比例檢測，視病情及時調整抗生素與免疫抑制劑的用量，可經腸道補充益生菌。

3.7.4 營養管道管理 胃管留置深度應為見黃色或黃綠色胃液后再持續推進至長度達55～60 cm，確保胃管尖端于胃底，管路的體外部分應妥善固定，日間定期沖洗，保證引流通暢。每日評估是否具有留置胃管的必要性，患者通氣通便后若每日引流胃液小于100 ml時選擇拔除。空腸管尖端延伸過屈氏韌帶5～10 cm，管路的體外部分應反復妥善固定；日間定期沖洗管理；空腸營養管僅用于全液體的腸內營養，避免藥物及顆粒狀物質經空腸管輸注[27]。

推薦27：術后24～48 h內予腸內營養，對危重患者可停留空腸營養管行早期腸內營養，促進胃腸功能恢復。

3.8 術后管道管理

3.8.1 中心靜脈導管置入及置入部位的選擇 包括：(1)穿刺前權衡感染與機械損傷的利弊，成人應避免選擇股靜脈作為穿刺點。(2)血液透析或終末期腎病應避免選擇鎖骨下靜脈，以防鎖骨下靜脈狹窄。(3)應在超聲引導下進行中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)置管(如果條件允許)。(4)每日進行評估，盡早拔出所有血管內導管。

3.8.2 手衛生與無菌操作 包括：(1)在接觸插管部位前后，以及插入、重置、觸碰、護理導管及更換敷料前后都應嚴格執行手衛生。(2)進行動脈導管、CVC置管時嚴格遵守無菌操作規程。(3)放置管道或更換導絲時都應采用最大無菌屏障措施，患者全身覆蓋無菌巾。

3.8.3 皮膚消毒 在行中心靜脈置管、動脈置管和更換敷料前，應用含有氯己定濃度>0.5%乙醇溶液進行穿刺皮膚消毒。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少導管相關血流感染。

3.8.4 插管部位敷料應用 CVC置管應至少每7 d更換透明敷料一次，有穿刺口滲血、滲液或敷料卷邊等情況應及時更換敷料。

3.8.5 CVC的更換 無需常規更換CVC以預防導管相關感染，切勿僅因單純發熱而拔除CVC，應綜合考慮；如懷疑CVC導致發熱，應當立即拔除導管并進行導管與外周血標本的培養。

3.8.6 動脈導管置入部位的選擇、導管管理及壓力監測裝置 包括：(1)成人應選擇橈、肱、足背動脈，兒童不應選用肱動脈，無需常規更換動脈導管，僅在有臨床指征時才更換動脈導管，不再需要時盡早拔除導管。(2)盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統，并將壓力監測系統和液體輸注途徑分開。(3)禁止通過壓力系統輸液及輸注營養液[28]。

推薦28：每日進行評估，盡早拔出所有血管內導管。

3.8.7 尿管及引流管管理 重型肝炎肝移植患者均在術后留置尿管、腹腔引流管監測術后尿量及引流量，對所有置管每日需進行評估，若患者情況允許應盡早拔除尿管及各種引流管，促進早期活動[29]。

推薦29：對所有置管每日需進行評估，若患者情況允許應盡早拔除尿管及各種引流管，促進早期活動。

3.9 患者術后早期活動

肝移植術后患者長期臥床增加肺功能損害、組織氧合不全、下肢靜脈血栓等風險。應積極鼓勵患者從術后第1日開始活動，每日對患者的意識、肌力、配合能力進行評估并為患者制訂鍛煉計劃和目標，完成每日制訂的活動目標[30]。

3.9.1 患者術后早期活動的原則 包括：(1)先確保患者安全和自身安全。(2)改善患者的功能障礙要分主次、先后。(3)意識清楚者以肺部功能恢復、坐位、站位等為目標。(4)意識不清者以預防肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、關節攣縮、肌肉萎縮等并發癥為目標。

3.9.2 患者術后早期活動的重點 包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉、關節活動鍛煉。

3.9.3 制訂個體化活動計劃 應每日對患者的意識、肌力、配合能力進行全面評估并制訂個體化活動目標和計劃，完成每日制訂的活動目標。

3.9.4 關注重癥監護室患者早期活動潛在風險的發生 因患者術后較虛弱、留置管道較多等原因，患者進行早期活動及功能鍛煉過程要預防管道非計劃性拔管、跌倒、壓瘡等風險的發生，做好評估、安全措施和人力安排[31]。

推薦30：每日對患者的意識、肌力、配合能力進行全面評估并制訂個體化活動目標和計劃，完成每日制訂的活動目標。

3.10 營養及飲食的管理 主要管理措施包括：(1)推薦使用營養風險篩查(nutritional risk screening，NRS)-2002評分或危重癥營養風險(nutrition risk in the critically ill，NUTRIC)評分標準作為營養評估的標準，不要使用傳統的內臟蛋白(血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白)水平作為營養指標，營養評估還包括疾病狀態評估、胃腸道功能狀態評估、誤吸風險評估。(2)NRS≥3分，NUTRIC≥5分即有營養風險，重型肝炎肝移植患者可能均存在營養不良風險。(3)在沒有因素干擾精確性的前提下，間接熱量計算給予104～125 kJ/kg，需要監測蛋白供給量[1.2～2.0 g·kg-1·d-1)]。(4)腸內營養優于腸外營養，術中留置空腸營養管，可于肝移植手術后24～48 h開始腸內營養，盡快使食糜與腸道絨毛接觸，但當血流動力學不穩定時，先充分復蘇，撤升壓藥時，謹慎開始。(5)腸內營養時應該監測腸內營養耐受性，并需監測誤吸的風險。采用連續腸內營養輸注方式，必要時可使用胃腸動力藥(紅霉素、甲氧氯普胺)，喂養時床頭抬高30°～45°，患者出現腹瀉時應積極尋找病因。(6)對NRS≥3分，NUTRIC≥5分或嚴重營養不良的患者，如果腸內營養不能實施，腸外營養盡快開始，腸外營養時控制血糖在8～10 mmol/L。如果腸內營養能部分實施，盡早實施腸內營養[32]。

推薦31：可于術中留置空腸營養管，可于肝移植手術后24～48 h開始腸內營養 ，盡快使食糜與腸道絨毛接觸，如果腸內營養不能實施，腸外營養盡快開始。

3.11 免疫抑制劑的使用原則 建議采用個性化藥物治療方案以達到抗排斥和發生不良事件之間的最佳平衡點，術中甲潑尼龍10 mg/kg靜脈滴注，術后逐步減量至停用；術中可應用IL-2受體單克隆抗體，推遲鈣神經蛋白抑制劑的使用，對腎臟有一定的保護作用。術后評估重型肝炎肝移植患者的感染風險，在嚴密監測肝功能的基礎上，盡量調控免疫抑制于較低的水平，減少排斥及感染的發生率。為利于盡早康復應做到以下幾點[33]：(1)減少使用免疫抑制劑的種類。(2)盡量減少每種免疫抑制劑劑量。(3)盡量減少免疫抑制劑不良反應。(4)根據受者的年齡、性別、肝功能等情況制訂個體化免疫抑制方案。

推薦32：根據受者的年齡、性別、肝功能等情況制訂個體化免疫抑制方案。

編寫委員會主任委員：陳規劃

編寫委員會成員(按漢語拼音字母排序)：陳規劃 陳小平 程 穎 黑子清 霍 楓 姜洪池

江 藝 蔣文濤 李 立 栗光明 梁廷波 呂國悅

明英姿 歐陽文 彭民浩 齊海智 冉江華 王健東

王文濤 吳忠均 徐 驍 楊廣順 楊家印 楊 揚

易慧敏 易述紅 臧運金 張 峰 張水軍 張 彤

甄作均 周光文 周 杰 鐘 林執筆作者：易述紅 羅剛健 易慧敏

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引證本文：Study Group of Transplantation Immunology, Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Doctor Association; Study Group of Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association; Society of Organ Transplantation, Guangdong Medical Doctor Association. Expert consensus on the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis by enhanced recovery after surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1646-1654. (in Chinese) 中國醫師協會器官移植分會移植免疫學組，中華醫學會外科學分會手術學組，廣東省醫師協會器官移植醫師分會. 加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1646-1654.

(本文編輯：朱 晶)

Expertconsensusontheoptimizationofperioperativemanagementoflivertransplantationforseverehepatitisbyenhancedrecoveryaftersurgery

StudyGroupofTransplantationImmunology,SocietyofOrganTransplantation,ChineseMedicalDoctorAssociation;StudyGroupofSurgery,ChineseSocietyofSurgery,ChineseMedicalAssociation;SocietyofOrganTransplantation,GuangdongMedicalDoctorAssociation

In order to apply the concept of enhanced recovery after surgery (ERAS) in the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis, reduce complications, and promote patients' fast recovery, Study Group of Transplantation Immunology, Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Doctor Association, Study Group of Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association, and Society of Organ Transplantation, Guangdong Medical Doctor Association have developed Expert consensus on the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis by enhanced recovery after surgery. This consensus summarizes the clinical experience in each transplantation center from the perspective of the role of ERAS in the optimization of preoperative, intraoperative, and postoperative treatment strategies for liver transplantation for severe hepatitis and puts forward related expert consensus, in order to provide a reference for clinical optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis.

enhanced recovery after surgery; severe hepatitis; liver transplantation; intraoperative period; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.05

2017-07-25；

：2017-07-25。

國家863項目(2012A02A600)；十二五國家科技重大專項(2012ZX100020100010)；國家自然科學基金(81300365、81370575、81570593)

陳規劃，電子信箱：chgh1955@263.net; 楊揚，電子信箱：yysysu@163.com。

R617

：B

：1001-5256(2017)09-1646-09