血清異常凝血酶原復合物、甲胎蛋白、鐵蛋白檢測對HBV相關肝細胞癌的輔助診斷意義

文 君， 李 嘉， 王春妍， 馬 瑩

(天津市第二人民醫院 肝?、蚩?， 天津 300193)

血清異常凝血酶原復合物、甲胎蛋白、鐵蛋白檢測對HBV相關肝細胞癌的輔助診斷意義

文 君， 李 嘉， 王春妍， 馬 瑩

(天津市第二人民醫院 肝?、蚩?， 天津 300193)

目的探討血清異常凝血酶原復合物(PIVKA-Ⅱ)、甲胎蛋白(AFP)、鐵蛋白(FER)單項及聯合檢測在HBV相關肝細胞癌(HCC)輔助診斷中的意義。方法收集2016年6月-2017年2月于天津市第二人民醫院住院的40例HBV相關HCC、41例乙型肝炎肝硬化、44例慢性乙型肝炎患者及36例健康體檢者的血清，并檢測PIVKA-Ⅱ、AFP、FER水平，分別分析三者單獨及聯合檢測診斷HBV相關HCC的受試者工作曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。非正態分布的計量資料組間比較采用非參數Kruskal-WallisH檢驗， 進一步兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用二元logistic 進行逐步回歸分析產生三項指標聯合預測概率的新變量pre。結果血清AFP及PIVKA-Ⅱ水平在乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎、HBV相關HCC及健康對照組間的差異均具有統計學意義(χ2值分別為51.446、59.613，P值均<0.001)。AFP水平在HBV相關HCC組顯著高于乙型肝炎肝硬化組、慢性乙型肝炎組及健康對照組(Z值分別為 -4.609、-6.026、-6.031，P值均<0.001)，乙型肝炎肝硬化AFP水平也明顯高于對照組(Z=-2.30，P=0.021)；PIVKA-Ⅱ水平在HBV相關HCC組顯著高于乙型肝炎肝硬化組、慢性乙型肝炎組及健康對照組(Z值分別為 -6.080、-6.595、-5.608，P值均<0.001)，慢性乙型肝炎組PIVKA-Ⅱ水平也明顯高于對照組(Z=-2.153，P=0.031)；FER水平在HBV相關HCC患者組顯著高于慢性乙型肝炎患者(Z=-2.177，P=0.029)。單項指標檢測診斷HBV相關HCC時，AFP的敏感度最高(79.49%)，但FER的特異度最高(94.28%)；雙項目檢測方案中，AFP/PIVKA-Ⅱ方案的敏感度最高(89.74%)，FER+AFP和FER+PIVKA-Ⅱ方案特異度較高(97.14%)；三項目檢測時，FER/AFP/PIVKA-Ⅱ方案的敏感度較高(92.31%)，FER+AFP+PIVKA-Ⅱ特異度較高(97.14%)。結論PIVKA-Ⅱ、AFP、FER三項聯合檢測可提高單獨檢測的敏感度及特異度。血清PIVKA-Ⅱ和AFP對HCC診斷具有較高的臨床應用價值，單項即可很好輔助診斷，二者聯合未提高診斷率。

癌， 肝細胞； 鐵蛋白質類； 甲胎蛋白類； 異常凝血酶原； 診斷

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國該病發生率和病死率均占全球的50%以上，由于起病隱匿，進展較迅速，確診時很多患者已經達到局部晚期或發生遠處轉移，因此早期發現及早期治療是提高療效的關鍵。其中肝細胞癌(HCC)占原發性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。HBV感染在HCC的發生、發展中起重要作用。目前我國HCC主要依靠影像學改變、腫瘤標志物的檢測以及相應臨床表現來診斷。血清異常凝血酶原(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ, PIVKA-Ⅱ)即γ-羧基凝血酶原，也被稱為維生素K缺乏或拮抗劑誘導的蛋白質，為肝臟合成凝血酶原過程中凝血酶原前體未完全羧化形成的異常產物[1]。研究[2-3]顯示PIVKA-Ⅱ已逐漸成為臨床上診斷HCC的特異性腫瘤標志物，具有較高的診斷特異度，能較好地反映HCC的病理特征及預后。AFP也是診斷HCC的重要指標和特異度強的腫瘤標志物，但根據對國內外多篇文獻的 Meta分析發現其對HCC診斷敏感度僅為54%～63%，特異度為82%～89%[4]。鐵蛋白(ferritin, FER)是主要的貯鐵蛋白，對調節鐵的儲存及代謝和體內平衡至關重要，且可保護細胞免受氧化損傷，其中血清FER水平可作為體內儲鐵情況的指標。近年來，研究[5]表明HCC的發生與FER水平異常緊密相關。本研究旨在通過對HBV相關HCC患者進行PIVKA-Ⅱ、AFP、FER檢測，了解其對HCC的診斷效果及價值，探討3 種指標聯合檢測對HCC輔助診斷的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2016年6月-2017年2月住院患者與健康體檢者共161例，包括男97例，女64例，年齡18～74歲，平均(44.8±14.2)歲。其中HBV相關HCC患者40例，男23例，女17例，平均(58.5±10.1)歲；乙型肝炎肝硬化患者41例，男21例，女20例，平均(48.7±12.1)歲；慢性乙型肝炎患者44例，男32例，女12例，平均(33.0±10.2)歲。HBV相關HCC、乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎診斷標準符合《原發性肝癌診療規范》[6]和《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中的診斷標準。健康體檢者36例，男21例，女15例，平均(39.6±8.9)歲。

1.2 標本要求及檢測方法 采集所有受試者空腹靜脈血4 ml，室溫放置1 h，2000 r/min離心8 min，分離后的血清于-80 ℃冰箱保存待檢。PIVKA-Ⅱ 采用化學發光酶免疫檢測法，試劑盒購自日本富士瑞必歐公司；AFP采用化學發光免疫法檢測，AXSYM免疫化學發光儀及配套試劑購自美國雅培公司；血清FER采用免疫比濁法檢測，試劑盒購自上海景源生物公司。

2 結果

2.1 不同組間血清FER、AFP及PIVKA-Ⅱ水平 血清AFP及PIVKA-Ⅱ水平在乙型肝炎肝硬化組、慢性乙型肝炎組、HBV相關HCC組及健康對照組間的差異均具有統計學意義(P值均<0.001)。AFP水平在HBV相關HCC組顯著高于乙型肝炎肝硬化組、慢性乙型肝炎組及健康對照組(Z值分別為 -4.609、-6.026、-6.031，P值均<0.001)，乙型肝炎后肝硬化AFP水平也明顯高于對照組(Z=-2.30，P=0.021)；PIVKA-Ⅱ水平在HBV相關HCC組顯著高于乙型肝炎肝硬化組、慢性乙型肝炎組及健康對照組(Z值分別為 -6.080、-6.595、-5.608，P值均<0.001)，慢性乙型肝炎組PIVKA-Ⅱ水平也明顯高于對照組(Z=-2.153，P=0.031)。FER水平在各組間差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2 FER、AFP及PIVKA-Ⅱ單項及聯合檢測對HBV相關HCC的輔助診斷價值 單項指標檢測診斷HBV相關性HCC時，AFP的敏感度最高(79.49%)，但FER的特異度最高(94.28%)；雙項目檢測方案中，AFP/PIVKA-Ⅱ方案的敏感度最高(89.74%)，FER+AFP和FER+PIVKA-Ⅱ方案特異度較高(97.14%)；三項目檢測時， FER/AFP/PIVKA-Ⅱ方案的敏感度較高(92.31%)，FER+AFP+PIVKA-Ⅱ特異度較高(97.14%)(表2)。

2.3 FER、AFP及PIVKA-Ⅱ 單項及聯合檢測診斷HBV相關HCC的ROC曲線分析 單項檢測時，FER的AUC為0.630(0.499～0.762)，AFP的AUC為0.908(0.836～0.980)，PIVKA-Ⅱ的AUC為0.879(0.799～0.959)(圖1)。以FER、AFP、PIVKA-Ⅱ檢測結果為檢驗變量，以診斷結果為狀態變量，用向后條件方法做二元logistic回歸分析，得出HBV相關HCC概率預測模型：P=1/[1+e-(-5.562+0.383AFP-0.068PIVKA-Ⅱ)]，算出各個體預測值的預測變量pre，其中FER沒有納入模型中。對上述logistic回歸模型進行似然比檢驗，結果顯示差異有統計學意義(χ2=67.425，P<0.001)。以預測變量pre為檢驗變量，診斷結果為狀態變量，做AFP及PIVKA-Ⅱ二者聯合檢測的ROC曲線分析，其AUC為0.941(0.879～1.000)，高于各指標單項檢測，但與AFP及PIVKA-Ⅱ相比，AUC差異沒有統計學意義(Z值分別為0.351、0.618，P值均>0.05)。

表1 各組血清AFP、FER、PIVKA-Ⅱ水平比較[M(P25～P75)]

注：與HBV相關HCC組比較，1)P<0.001；與健康對照組比較，2)P<0.05

表2 血清FER、AFP及PIVKA-Ⅱ單項及聯合檢測對HBV相關性HCC的輔助診斷價值比較

注：“+”表示聯合檢測，“/”表示其中任一項

圖1 FER、AFP及PIVKA-Ⅱ單項及AFP聯合PIVKA-Ⅱ檢測診斷HBV相關HCC的ROC曲線

3 討論

PIVKA-Ⅱ是HCC在缺乏或對維生素K攝取及利用障礙時，由依賴維生素K的γ-谷氨酰羧化酶及輔酶活性降低、肝癌細胞內質網產生凝血酶原前體蛋白N端谷氨酸羧化不全所致，這些不成熟的凝血酶原釋放入血，具有刺激癌細胞生長作用。PIVKA-Ⅱ具有敏感度、特異度高的優點，且其濃度與HCC的組織分化、病灶大小、門靜脈浸潤及臨床分期等有關。大量臨床資料顯示，PIVKA-Ⅱ水平與平均肝癌體積、瘤灶數量、腫瘤大小均呈正相關，即隨腫瘤的增大而升高，也隨腫瘤TNM分期增高而升高；與平均生存時間呈負相關，與HCC的惡性程度呈正相關性。手術切除瘤灶后，PIVKA-Ⅱ水平下降低于臨界值可能說明手術效果良好，但如果血清 PIVKA-Ⅱ水平再次升高，可能預示HCC復發或遠處轉移。動態監測 PIVKA-Ⅱ變化，能較好地協助臨床正確評價HCC的發生、發展、浸潤轉移或復發等變化。PIVKA-Ⅱ已成為臨床用于評價患者預后的一個重要指標[8-15]。AFP作為HCC的經典腫瘤標志物，在半個多世紀的臨床應用中發現其敏感度和特異度均受到臨床需求的挑戰，如AFP陰性易導致HCC的漏診和誤診，又因AFP水平在約30%的肝硬化、慢性肝病等非HCC患者中也有不同程度的升高[16]，致使伴有肝硬化的部分HCC患者經有效治療后血清AFP仍處于較高水平[17]，從而影響HCC的療效監測等。FER在肝臟合成，在肝內的含量最多，肝細胞損傷或被破壞時就會釋放大量的FER。 有研究[18]表明，肝細胞、巨噬細胞、癌細胞可以分泌合成FER，且體內血清FER主要來源于巨噬細胞，因此肝癌細胞增殖可使FER分泌增加。

本研究表明血清AFP及PIVKA-Ⅱ水平在乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎、HCC及健康對照組間的差異均具有統計學意義。與其他研究不同，本研究中與另外幾組比較HCC組FER水平較高，但差異無統計學意義，可能與機體感染肝炎病毒時，肝細胞發生炎癥反應，血清合成FER增多，同時肝細胞炎癥可引起肝細胞實質性損害，從而對血清FER清除能力下降，導致FER水平明顯升高[19]，故各組間無統計學差異。此外，亦有可能與選取病例數不足，樣本量不足，或未進行HCC的更為細致的臨床分期相關，需進一步的臨床研究來證實。本研究表明，AFP、PIVKA-Ⅱ在HBV相關HCC輔助診斷中具有重要價值，兩者單項檢測即可很好的預測診斷HCC，聯合檢測不會提高HBV相關HCC的診斷率。單項指標檢測診斷HBV相關HCC時，敏感度最高者為AFP，特異度最高者為FER，這與大量臨床報道相符合[20-21]。雙項目檢測方案中，敏感度最高方案為AFP/PIVKA-Ⅱ；三項目檢測時，敏感度較高方案為FER/AFP/PIVKA-Ⅱ，特異度較高方案為FER+AFP+PIVKA-Ⅱ?？傊椔摵蠙z測可以起到互補作用，可顯著提高HBV相關HCC的檢出率，與單項檢測相比診斷效能大大提高。

綜上，在條件允許的情況下，上述3項指標的聯合檢測對HBV相關HCC的確定診斷、減少漏診具有較高的臨床應用價值。 當然，以上各項檢測手段僅能作為輔助方式，HBV相關HCC的診斷尚需病原學、影像學、病理學的綜合診斷。如條件允許，可進一步研究上述3項指標在治療前后的對比，為HBV相關HCC治療療效評價提供依據。

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引證本文：WEN J, LI J, WANG CY, et al. Value of serum PIVKA-II, alpha-fetoprotein, and ferritin in assisting the diagnosis of HBV-related hepatocellular carcinoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1729-1733. (in Chinese) 文君， 李嘉， 王春妍， 等. 血清異常凝血酶原復合物、甲胎蛋白、鐵蛋白檢測對HBV相關肝細胞癌的輔助診斷意義[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1729-1733.

(本文編輯：王 瑩)

ValueofserumPIVKA-Ⅱ,alpha-fetoprotein,andferritininassistingthediagnosisofHBV-relatedhepatocellularcarcinoma

WENJun,LIJia,WANGChunyan,etal.

(SecondDepartmentofHepatology,TianjinSecondPeople′sHospital,Tianjin300193,China)

ObjectiveTo investigate the value of serum PIVKA-Ⅱ, alpha-fetoprotein (AFP), and ferritin (FER) measured alone or in combination in assisting the diagnosis of HBV-related hepatocellular carcinoma (HCC).MethodsA total of 40 patients with hepatitis B virus (HBV)-related HCC, 41 patients with liver cirrhosis after hepatitis B, 44 patients with chronic hepatitis B (CHB), and 36 controls who underwent physical examination were enrolled. Their serum samples were collected and the serum levels of PIVKA-Ⅱ, AFP, and FER were measured. The area under the ROC curve (AUC), sensitivity, and specificity of PIVKA-Ⅱ, AFP, and FER measured alone or in combination in the diagnosis of HBV-related HCC were analyzed. The non-parametric Kruskal-WallisHtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups, and the Mann-WhitneyUtest was used for further comparison between two groups. A binary logistic stepwise regression analysis was used to determine the new variable pre of predicted probability of combined measurement of these three indices.ResultsThere were significant differences in the serum levels of AFP and PIVKA-Ⅱ between the liver cirrhosis group, CHB group, HBV-related HCC group, and healthy control group (χ2=51.446 and 59.613, bothP<0.001). The HBV-related HCC group had a significantly higher serum level of AFP than the liver cirrhosis group, CHB group, and healthy control group (Z=-4.609, -6.026, and -6.031, allP<0.001), and the liver cirrhosis group also had a significantly higher serum level of AFP than the healthy control group (Z=-2.30,P=0.021). The HBV-related HCC group had a significantly higher serum level of PIVKA-Ⅱ than the liver cirrhosis group, CHB group, and healthy control group (Z=-6.080, -6.595, and -5.608, allP<0.001), and the CHB group had a significantly higher serum level of PIVKA-Ⅱ than the healthy control group (Z=-2.153,P=0.031). The HBV-related HCC group had a significantly higher serum level of FER than the CHB group (Z=-2.177,P=0.029). When measured alone, AFP had the highest sensitivity in the diagnosis of HBV-related HCC (79.49%), and FER had the highest specificity (94.28%). When any two of these indices were measured, PIVKA-Ⅱ/AFP had the highest sensitivity (89.74%), and FER+AFP and FER+PIVKA-Ⅱ had a high specificity (97.14%). FER/AFP/PIVKA had a sensitivity of 92.31% and the combined measurement of FER, AFP, and PIVKA-Ⅱ had a specificity of 97.14%.ConclusionCombined measurement of PIVKA-Ⅱ, AFP, and FER can improve the sensitivity and specificity of single measurement. Serum PIVKA-Ⅱ and AFP have a high clinical value in the diagnosis of HCC; single measurement can well assist the diagnosis, and combined measurement does not increase the diagnostic rate.

carcinoma, hepatocellular; ferritins; alpha-fetoproteins; protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ; diagnosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.020

2017-03-20；

2017-05-22。

文君(1985-)，女，主治醫師，主要從事肝病學及內鏡學研究。

李嘉,電子信箱: 18622663700@163.com。

R735.7

：A

：1001-5256(2017)09-1729-05