全民醫保的實現路徑

文／方鵬騫

目前我國的全民醫保體系仍存在許多問題，如覆蓋面有待不斷擴大、公平性有待進一步提高、醫保基金收支平衡存在風險、支付方式需進一步改革、“三醫聯動”推進阻力重重等。建立與健全公平、可持續的全民醫保制度，已成為當前深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容。

建立可持續的籌資機制

科學合理的籌資機制是醫保制度設計的重點，它直接關系到該制度的平穩運行和醫療保障待遇水平的可持續。醫保制度的建設重點就是要建立多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態增長的籌資機制，通過適度的籌資水平、適度的保障水平，實現較高的資金使用效率和較低的基金運行風險。但是，目前的籌資體系還面臨一些挑戰。

第一，人口老齡化影響了籌資的可持續性。當前，我國醫保籌資可持續面臨的主要挑戰，來自于人口老齡化對籌資能力的限制。老齡化程度越高，繳費人群越少，享受待遇人員越多，因老年人易患病而導致醫療費用平均水平提高。

第二，籌資標準缺乏動態的調整機制。醫保籌資受到經濟和社會大環境的影響，要實現醫保籌資的目標必須使醫保籌資機制及時適應外界環境的變化。但當前我國醫保籌資機制動態性不足，缺乏建立在科學的動態調整機制基礎上的籌資體系，在很大程度上影響了醫保籌資的可持續性。

第三，職工醫保面臨巨大壓力。對于職工基本醫療保險，在我國經濟進入新常態發展階段后，國民經濟增長放緩，職工工資增長也將減速，因此，按工資比例收取的基金收入的增幅也將下降。同時，由于我國已進入全民醫保時代，醫保的擴面已無空間，由擴面牽動的基金收入的增長效應也將微乎其微。結合以上因素，預測未來的基金收入增幅將進入10％左右的中速增長時代。而基金支出由于受到醫療費用、進一步釋放的醫療服務需求、人口老齡化加速等因素的影響，預計短時期內其增幅將不低于以往。而且，職工退休比例逐年下降，根據醫保政策，退休人員不繳納保費，但其醫療需求和衛生服務利用卻遠高于職工，基金收入減少、支出增加的趨勢將越來越明顯。可以看出，醫保基金仍存在虧空的風險。

第四，城鎮居民醫保過度依賴財政投入，基金運行風險加劇。目前，城鎮居民基本醫療保險基金對財政補貼的依賴程度很高，基金收入的增長模式幾乎全部來自財政補貼規模擴張。政府的衛生投入金額持續增加，但投入增速已呈現放緩趨勢，城鎮居民基本醫療保險制度的可持續發展面臨挑戰。

筆者建議，拓寬籌資渠道，立法保障醫保基金的穩定來源；加大政府投入，合理劃分中央和地方政府責任；統籌考慮收入水平與醫療服務需求，合理確定醫保籌資標準；創新繳費方式，逐步提高統籌層次；完善財務模式，調整城鎮職工醫療保險個人賬戶設計；通盤考慮各層面的組合效應，系統優化籌資機制設計；提高老年人籌資責任，全面建立長期護理保險制度；充分考慮退休人員客觀存在的衛生需要和衛生服務利用等，建立與老齡化社會加速發展相適應的科學合理的職工基本醫療保險籌資政策。

挖掘支付方式激勵效用

目前，全國85％的統籌地區開展了付費總額控制，超過70％的統籌地區開展了按病種付費，35％的統籌地區開展了按服務單元付費（主要是按床日付費），24％的統籌地區開展了按人頭付費。在受益人群不斷擴大、待遇水平不斷提高、醫療費用上漲較快的情況下，我國的醫保制度始終保持平穩運行，其中說明醫保支付制度發揮了很大的作用。然而，一直在大力推行的醫保支付方式改革也出現了阻力。

激勵機制缺乏，改革效果難達預期。國內實踐中對支付方式的內涵理解，與國際推行的標準支付方式內涵存在差異，導致其中所蘊含的激勵機制不能充分發揮，從而影響支付方式改革的效果實現。比如，在我國支付方式改革中所采用的按人頭付費、按床日付費、按病種付費甚至總額預付，與標準支付方式存在一個重要的激勵差異：標準支付方式強調對供方的結余留用，而我國支付方式改革中幾乎沒有這一激勵，使得供方難以從降低成本中獲益，從而影響了支付方式改革效果。

支付方式改革中缺乏醫保和供方的互動。從城市地區醫保支付方式改革的實踐來看，醫保部門推動改革的主要動力源自于對醫保基金收支平衡的壓力。醫療機構雖然已經在如DRGs等技術上先期形成了較為深入的探索和研究，但在較長的時間內均沒有與醫保形成支付方式改革上的互動。醫保部門和醫療服務供方在支付方式上所聚焦的利益點不一致，導致兩者較難就支付方式的改革達成一致。目前，在我國絕大多數省份，新農合已經交由人社部門統一整合管理，未來如果沒有良好的機制來協調醫保與供方的關系，可預期的是醫保支付方式改革取得效果依然有漫長的道路要走。

筆者認為，需推動形成對支付方式內涵的共識，建立標準意義上的支付方式；通過建立混合支付方式，發揮各類支付方式的優勢、遏制其劣勢；進一步拓寬支付方式改革的覆蓋面；加強醫保和醫療供方的互動，推動“三醫聯動”改革的切實發展。

醫保監管多些實質獎勵

為應對醫療費用的過快增長，各相關部門積極采取措施，加強醫保對醫療機構行為的監管。首先，完善醫保基金收支預算管理制度，在認真編制收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合，加強預算的執行力度。其次，調整醫保藥品目錄，刪除部分藥品品種，調整規范部分藥品名稱。第三，加強醫療費用監測，規范醫療行為，防止分解住院、分解門診、分解收費，控制不合理醫療費用。第四，試運行定點醫院網絡監測系統，當個人醫療費用超出電子系統所設上限后，系統會報警并提示相關督查人員檢查有關醫療記錄，監測醫療行為是否合理。

通過對醫療機構的有效監管，可以達到控制醫療費用的目的。但受醫保管理體制不順、協議管理約束力弱等多種因素制約，醫保監管仍存在諸多困難。第一，協議管理約束力度低，醫保部門無實權。醫保部門主要靠服務協議的方式監管醫療機構。目前各地服務協議文本中，多是對醫療機構提供的醫療服務、費用結算方式等內容進行規定，缺少具體和細化的指標，難以對定點醫療機構形成硬性約束。第二，按服務項目付費的支付方式難以控制醫療費用。在基本醫療保險中，不同費用支付方式會對醫療服務供方產生不同的激勵和制約機制。我國多數地區實行的是按服務項目付費的結算方式，即醫保部門根據醫療機構上報的醫療服務項目和服務量向醫療機構支付費用，屬后付制。這種事后監督方式，對醫保部門來說，難以評價醫療機構的醫療行為是否合理，無法進行有效監督。第三，缺乏有效的激勵約束機制。監管的本身之義應是對遵守協議的醫療機構加以褒揚獎勵，對違反協議的施以懲戒，而目前醫保部門對定點醫療機構的監管多是規定禁止行為，少見激勵手段。雖然各地的協議文本中，都詳細規定了定點醫療機構的違約責任，如通報批評、拒付費用、暫停結算、終止協議等，但對履行協議較好的醫療機構除了可以優先結算外，沒有實質獎勵。加上按項目付費方式本身所產生的激勵機制使得供方誘導過度消費出現的概率增大，醫療機構并不會主動降低醫療價格。

筆者建議，未來一段時間，應致力于重塑基本醫療保險監管框架；建立醫療質量監管機制；建立反醫療欺詐、濫用和浪費的機制；以合適的支付方式激勵醫療服務提供方自我監管；通過信息公開方式促進醫療服務提供方自我監管；培育行業自律組織的自治性，并發展其行業的自律功能。

醫保“三分”格局待改變

我國醫保制度呈現出城鄉制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局和“碎片化”現象。這種“碎片化”的制度設計已暴露出許多問題：不同制度的籌資和保障水平差異巨大，且缺乏穩定的籌資增長機制；各地經濟發展水平差異巨大，加之統籌層次低且統籌單位多，即使同種基本醫保制度的地區之間差異也十分巨大；新農合與城鎮居民醫保80％的籌資由各級政府承擔，具有很強的福利保障性質，但是二者按照社會保障制度而不是福利制度進行管理，增加了籌資和管理成本，影響了制度的效率和可持續性；新農合、居民醫保和醫療救助等基本醫保制度分屬衛生、人保和民政等不同部門管理，不能適應中國快速工業化和城鎮化帶來的人口大規模轉移的形勢。

對于實現全民醫保的路徑選擇，一直以來學術界有兩種觀點。一些學者認為實現全民醫保應一次整合，在合適時間將三大基本醫療保險制度統籌成一個制度，實現基本醫療保險的城鄉一體化，即一次性實現“三保合一”；另外一些學者認為，在現階段，要實現全民醫保的目標不能一蹴而就，應分階段、循序漸進地進行，即由“二保合一”逐漸過渡到“三保合一”。

從實現全民健康的宏遠目標來看，我國現有不同醫療保險制度之間無論是在保障項目的多寡，還是在保障水平的高低，抑或保障模式和保障程度等方面都存在較大的差距，離全民醫保的要求還相去甚遠，仍未能有效解決群眾看病難、看病貴問題，需要進一步完善和發展。因此，建立和完善全民醫療保險制度將是我國醫保制度改革的必然趨勢。

（注：本文系方鵬騫教授及其團隊編撰的《中國醫療衛生事業發展報告2016——中國醫療保險制度改革與發展專題》的部分成果）