促使醫(yī)院向管理要效益

醫(yī)保基金作為醫(yī)院醫(yī)療保障的資金來源，是解決醫(yī)改三大難題的切入點，以醫(yī)保支付方式改革作為抓手必然推進公立醫(yī)院改革，醫(yī)院如何對有限的醫(yī)保基金進行合理使用成為改革成功的關鍵。

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》提出：自2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院管理提出了多方面的挑戰(zhàn)。

醫(yī)保改革推動醫(yī)院改革

當前，實行的醫(yī)保結算方式導致醫(yī)院通過大處方、過度檢查、過度治療來增加收入。醫(yī)保沒有發(fā)揮監(jiān)管作用，醫(yī)保基金有浪費現(xiàn)象。新的政策是要從根本上改變醫(yī)院和醫(yī)生的利益模式，改變僅以“三大目錄”來約束醫(yī)院診療行為的局面。國家對醫(yī)保的投入逐年增多，目的是提高人民群眾的醫(yī)療保障水平；而人民群眾對健康的期望值也逐年提高，醫(yī)保基金的有限性與健康需求的無限性矛盾日益顯現(xiàn)。要盡可能保證人民群眾的健康需求，只能通過提高醫(yī)保基金的使用效率來實現(xiàn)，醫(yī)療保險支付方式改革勢在必行。

政府對醫(yī)保的投入相對不足，增加個人按比例征繳基金又受到經(jīng)濟條件的制約，醫(yī)保主管部門通過支付方式改革，將部分因基金不足導致的風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)保基金的使用受到嚴格的監(jiān)管，包括基本藥品使用，藥占比，檢查化驗占比，治療費占比，次均住院費，次均住院日，個人自付率，人次人頭比等，醫(yī)院運營風險加大。此次醫(yī)保支付方式的改革必然推動公立醫(yī)院改革的進程，促使公立醫(yī)院從外在的規(guī)模擴張模式，向注重內(nèi)在質(zhì)量效益增長的模式發(fā)展，促使醫(yī)院管理從粗放式經(jīng)營向精細化管理發(fā)展。

醫(yī)院管理要向精細化發(fā)展

精細化的全面預算管理——國家衛(wèi)生計生委2015年印發(fā)《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》和《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，不僅對公立醫(yī)院財務預算管理提出了總體要求，而且提出了主要任務和措施，通過加強財務管理，強化預算約束促使公立醫(yī)院姓“公”。以加強財務和預算管理為抓手，深化公立醫(yī)院體制機制改革，解決群眾看病就醫(yī)問題。推行全面預算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運行，強化預算約束，提高公共資源利用效益。加強成本核算和控制，強化績效考核，合理控制醫(yī)院運行成本。

精細化的成本核算——在實行醫(yī)療業(yè)務成本核算的基礎上，逐步實行醫(yī)院全成本核算，以全面反映醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況。醫(yī)療成本在醫(yī)療市場競爭的形勢下逐年上升，而醫(yī)療服務價格增長緩慢，面對勞動力成本快速上升，醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營需要經(jīng)濟支持，精細化成本核算成為關鍵。面對“三醫(yī)聯(lián)動”、單病種付費，DRGs付費的實行，精細化成本核算成為醫(yī)院醫(yī)保管理的基礎條件，為醫(yī)院醫(yī)保決策提供必要的參考數(shù)據(jù)。

精細化的成本管理——醫(yī)療成本的管理大于成本的核算，算的目的是管，只有管理好，醫(yī)療成本才能降下來，醫(yī)院內(nèi)在質(zhì)量效益才能得到提高。以往醫(yī)療成本核算多采取結余提成模式，導致臨床科室關注收入的增長而忽略成本的增長，通過增加收入消化成本。但是DRGs付費制度的施行，有可能導致增收不增效，醫(yī)保基金不買單。所以，精細化成本核算的基礎上，實行精細化成本管理才能降低醫(yī)療成本。

精細化的效益分析——醫(yī)院的經(jīng)濟管理是院長必須掌握的一門學問，在新的經(jīng)濟形勢下，院長必須知道經(jīng)濟規(guī)律是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，只有關注醫(yī)院經(jīng)濟效益，分析醫(yī)院運營效益才能為醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展做出正確的決策。

精細化的績效管理——《指導意見》明確提出：完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。醫(yī)院內(nèi)部管理離不開績效管理，如何將收支結余提成模式轉(zhuǎn)化是關鍵。收支結余提成制度體現(xiàn)的是多收多得而不是多勞多得。醫(yī)保支付制度的改革，必然影響醫(yī)院績效分配制度改革，DRGs及病種績效工資核算制度必然應運而生。