改革要因地制宜

“因地制宜”“從實(shí)際出發(fā)”“實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式”，這是《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》所提出的總要求和基本原則。

任何一種醫(yī)保支付方式都有利弊

全民醫(yī)保體系維持健康、長(zhǎng)久的運(yùn)行，有3個(gè)基本條件：患者看得起病、政府付得起錢(qián)、醫(yī)院和醫(yī)生有合理的收入，也就是醫(yī)、患、保三方共贏，三者缺一不可。同時(shí)，無(wú)論是政府部門(mén)還是醫(yī)院，都要堅(jiān)持“以病人為中心”。

全民醫(yī)保成功實(shí)施的關(guān)鍵是要選擇科學(xué)的醫(yī)保支付方式。任何一種醫(yī)保支付方式都有利有弊。國(guó)務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)以來(lái)，全國(guó)廣泛采用了總額預(yù)付方式。近20年的實(shí)踐證明，總額預(yù)付方式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，能有效控制醫(yī)保基金超支；然而最明顯的缺點(diǎn)是，由于將醫(yī)保基金控制指標(biāo)分解到各家醫(yī)院，而醫(yī)院又不得不將控制指標(biāo)分解到各科室，迫使醫(yī)院及其科室以各種借口推諉病人。總額預(yù)付能控制醫(yī)保基金超支，降低政府財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，但是不符合醫(yī)、患、保三方共贏的原則，更不符合“以病人為中心”的原則。

按項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)是費(fèi)用無(wú)法控制；按病種付費(fèi)方式在國(guó)外已有多年實(shí)踐，在國(guó)內(nèi)已有不少地方進(jìn)行試點(diǎn)。按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是能有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)，如果結(jié)合臨床路徑管理還可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，而缺點(diǎn)是，操作復(fù)雜，運(yùn)行成本較高，無(wú)法避免造假騙保現(xiàn)象；按人頭付費(fèi)在國(guó)外被廣泛應(yīng)用，如美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)等，國(guó)內(nèi)的深圳、安徽和福建等地也在應(yīng)用，該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是能有效遏制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，操作簡(jiǎn)單，不會(huì)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。……