合適的才是最好的

醫(yī)保支付方式改革無(wú)疑是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的又一重要事件，將對(duì)支付方式改革的全面深入開展產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用，也將為更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用提供政策指引和制度保障。

復(fù)合式醫(yī)保支付改革拉開序幕

《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》一個(gè)最顯著的特點(diǎn)是改革的方向明確、目標(biāo)清晰，強(qiáng)調(diào)要以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)，推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，這標(biāo)志著復(fù)合型醫(yī)保支付改革正式拉開序幕，多元化醫(yī)保支付的時(shí)代即將到來(lái)。其重要意義主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

第一，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更多的精力投入醫(yī)療服務(wù)提供和質(zhì)量保障方面。支付方式改革向來(lái)是醫(yī)改的老大難問(wèn)題，早在1997年1月《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）中就提出，“建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，積極探索科學(xué)合理的支付方式，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。”但是，在由傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，主要精力都放在了醫(yī)療費(fèi)用控制方面。傳統(tǒng)的總額預(yù)付制度確實(shí)在一定程度上緩解了醫(yī)保基金支出過(guò)快增長(zhǎng)的壓力，但是，隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)和改革的持續(xù)深入，這種粗放的費(fèi)用管控方式也導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)刻受到“費(fèi)用總額”的牽絆，無(wú)法專注于醫(yī)療服務(wù)的提升。

此次《指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)“將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”，這將有利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在注意醫(yī)療費(fèi)用控制的同時(shí)，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，從而有助于參保人獲得更為科學(xué)合理和有效的醫(yī)療服務(wù)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》還提出“按病種付費(fèi)為主兼顧多元化”，更多地考慮到不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況，允許針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)分類采取不同的醫(yī)保支付方式，這樣就賦予地方政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的權(quán)限，也更加符合實(shí)事求是、因地制宜的要求，將有利于根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況采取更為合適的醫(yī)保支付方式，從而能夠更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性和保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二，有利于提高醫(yī)保基金的使用效率和保障醫(yī)保基金安全。《指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)”，并提出開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。理論上講，以按病種付費(fèi)為主，尤其是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式，主要依據(jù)“疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平”，結(jié)合過(guò)往的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，按病種付費(fèi)是住院費(fèi)用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費(fèi)的DRGs更是國(guó)際上支付方式改革的主流趨勢(shì)。

為進(jìn)一步支持分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等各項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還提出，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線；探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的守門人作用。由此可見(jiàn)，支付方式改革不是單兵冒進(jìn)，醫(yī)保基金在強(qiáng)調(diào)收支平衡的同時(shí)，也必須注重結(jié)構(gòu)性調(diào)整，從而提升其使用效率。

改革要注意因勢(shì)利導(dǎo)

在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行為失范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)粗放擴(kuò)張式發(fā)展、醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡的現(xiàn)象還普遍存在的條件下，單純依靠按病種付費(fèi)及其復(fù)合式組合可能都無(wú)法徹底消除醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》在配套改革措施中特別強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)保基金的預(yù)算管理、完善總額控制，以確保醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)性。在借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，此次改革提出：有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。相較于技術(shù)含量高、建設(shè)難點(diǎn)大的DRGs，點(diǎn)數(shù)法的疾病分類比較簡(jiǎn)單，容易操作，而且通過(guò)實(shí)踐中的不斷探索和調(diào)整，點(diǎn)數(shù)法會(huì)逐步向DRGs方向完善，最終形成完整科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)體系。

改革一直在路上，在醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，應(yīng)注意加強(qiáng)不同地區(qū)之間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)和推廣好的經(jīng)驗(yàn)和新的做法，結(jié)合形勢(shì)的變化和條件的改變，選擇最為合適的醫(yī)保支付方式，最大程度地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。